麻醉药物对抗生素代谢影响的研究进展

刘 舰，阮 庆，赵昆池，李 然，尹 飞

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

*通讯作者

麻醉药物对抗生素代谢影响的研究进展

刘 舰，阮 庆，赵昆池，李 然，尹 飞*

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

随着外科技术的发展，手术开展越来越多，抗生素成为预防外科感染重要的一部分，抗生素的不合理应用也成为我国突出问题之一。随着对抗生素的研究不断深入，既往很多文献报道影响抗生素代谢的因素很多如年龄、肝肾功能、手术时间及手术出血量、尿量及尿液酸碱度等，根据既往国内外文献报道全身麻醉状态会影响机体代谢，麻醉药物会对机体循环，肝肾功能产生影响及术中使用麻醉药会与抗生素发生相互作用影响彼此效能，但是全麻状态下抗生素半衰期会不会发生变化及发生什么样变化很少有人提出，因此我们就全麻状态下影响抗生素代谢的研究做一综述，以利于指导抗生素在手术麻醉过程中合理应用及进一步降低手术感染率。

1 吸入性麻醉药对机体循环产生的影响

吸入性麻醉药对机体循环产生的影响，综合文献所述，吸入性麻醉药能降低平均动脉压，减弱心肌收缩力[1]。吸入性麻醉药产生的降压作用主要是通过：1)抑制心肌收缩力从而使心输出量减低，对心肌收缩力抑制大小顺序为：氟烷>恩氟烷>异氟烷=七氟烷[2,3]。2)通过扩张外周血管降低外周血管的阻力，从而使血压降低。

2 静脉注射麻醉药对机体循环产生的影响

静脉注射麻醉药对循环的作用因药物种类不同产生的影响也不同，但是综合文献所述大多数静脉麻醉药对循环系统起抑制作用，其抑制程度跟麻醉深度有关[4,5]。1)硫喷妥钠经静脉注射后，心肌抑制明显心指数下降，深麻醉时心指数可下降25%左右，心输出量会有不同程度的减低。2)静脉注射丙泊酚后心肌收缩力下降38%[6]。3)依托咪酯对循环系统无明显影响，有的动脉压略降低有的升高，心输出量增加或不变。

3 麻醉状态下对肾功能产生的影响

麻醉对肾功能的影响主要是跟对循环的影响密切相关，总体上是在麻醉状态下肾脏血液灌流量减少，肾小球滤过率减低。我们知道对于大部分药物在肝脏代谢完以后，经肾脏排出，因此肾脏血流减少时，药物随尿液排出量也会减少，药物将会在体内蓄积，药物血浆浓度降低减慢，因此药物半衰期相应地也就会延长[7,8]。例如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素类抗生素等,在肾血液灌流减少时其药物半衰期明显延长,对于青霉素类抗生素、氯霉素及红霉素的药物半衰期,在肾脏血液灌流减少时则仅稍有延长,但是对于一些不是经肾脏排泄的药物，如强力霉素、大环内酯类、利福霉素类等一些药物,或从尿中排出量小于15%的抗生素,当肾血液灌流减少时其半衰期不受影响。

4 全麻状态下对肝功能产生的影响

全麻状态下对肝脏产生的影响。一方面是改变了肝脏的血流，大多数全麻药物会使肝脏门静脉血流减少，这主要与心排血量的改变有关，但是肝动脉血流的变化与所用药物有关，可以增加、减少或不改变，而且肝动脉血流的增加对门静脉血流的代偿是有限的，因此在全麻状态下肝的总血流量是减少的，肝内药物分布也会减少，药物的代谢从而会减慢。另一方面是全身麻醉药物会导致肝脏内药物代谢酶活性的减低，如1991年纳什维尔范德比尔特大学医学院的麻醉学院和药理学院指出，就目前所知道的所有挥发性麻醉药会对大部分药物代谢有抑制作用，如哌替啶、利多卡因、普萘洛尔等，其对其他药物的抑制作用主要是通过影响组织器官分布和药物代谢酶活性[9]。众所周知大多数药物的代谢基本都是在肝脏内经过一系列氧化、还原、水解等反应进行，因此不管什么原因造成肝代谢功能减退时，经肝脏代谢药物的代谢会减低，因此药物半衰期也会延长。外国学者sarani在2013年发表的一篇文章中指出肝脏代谢功能的减低将影响主要经肝脏代谢药物的半衰期，如头孢曲松，肝脏代谢功能减退头孢曲松半衰期延长[10]。Hoffmann等人(1970)发现羧苄青霉素的半衰期正常值为1小时,患有肝脏疾病的患者因肝脏代谢功能的减低，其羧苄青霉素的半衰期延长到1.9小时。

5 麻醉药物与抗生素发生相互作用

麻醉药物会与多数抗生素发生相互反应，影响彼此效能。在1975年CECIL就指出在全身麻醉状态下抗生素与麻醉药物发生相互反应这一问题，药物之间相互反应主要通过两方面产生影响，一方面是通过影响药物代谢动力学，如影响药物吸收、分布、代谢、排泄产生相互作用，另一方面是通过一种药物对另一种药物效能产生影响[11]。Min CH指出当麻醉性肌肉松弛药与抗菌药物合用时，大部分抗菌药物会增强肌肉松弛作用或延长肌松药作用时间，如非去极化肌肉松弛药与部分氨基糖苷类抗生素合用时可以延长肌肉松弛药的作用时间[12]。多粘霉素与肌肉松弛药合用时其产生的肌松作用是通过影响接头前膜和后膜发挥作用，引起的这种作用不能被胆碱酯酶抑制药或钙离子所拮抗。而有些抗生素则只能增强非去极化肌松药效能比如林可霉素和氯洁霉素，而且与非去极化肌松药合用时产生的协同作用部分可被胆碱酯酶抑制药或钙离子所拮抗[13]。Condon在1995年指出有些抗生素增强肌肉松弛药的作用不明显如青霉素类的哌拉西林和头孢类药物头孢西丁[14]。大环内酯类抗生素与麻醉药合用，发生不良相互作用是通过大环内酯类抗生素对肝脏代谢酶的抑制作用，例如其与苯二氮卓类药物或阿片类药物合用时，通过影响体内的代谢过程延长其作用时效。在1989年Bartkowski指出与红霉素伍用时，麻醉性镇痛药阿芬太尼的消除半衰期从84±8.2分钟延长到131±43分钟，清除率从3.9±0.8 ml/kg减少到2.9±1.2 ml/kg[15]。徐礼鲜指出红霉素对舒芬太尼的代谢过程没有影响。已口服红霉素1周(500 mg/次，3次/日)的病人于术前口服咪达唑仑时，咪达唑仑的AUC比对照组增加了4倍，血浆峰浓度增长了3倍，其镇静和遗忘等作用的时间也明显延长[13]。在1990年Hiller在一个临床报告中指出，在一个八岁男孩腺样体切除术中，作为术前预防性抗生素的红霉素会与咪达唑仑发生相互作用，红霉素与咪达唑仑之间相互作用比我们之前所知道的要更加广泛[16]。Ronald D Miller指出，有些头孢类抗生素与麻醉药及麻醉相关药物联合应用时也会发生严重的不良反应，如头孢拉定与琥珀胆碱，苯妥英钠及间羟胺等药物存在配伍禁忌。

综上所述，抗生素在机体内代谢非常复杂，影响抗生素代谢因素很多，而且在麻醉状态下机体循环及肝肾功能会受到影响，同时麻醉用药会与大部分抗生素发生相互作用，而且机体在手术和创伤时会发生应激反应，使得肝脏和肾脏血流进一步减少，因此在全身麻醉状态下机体代谢会减慢，抗生素的半衰期也会相应延长，如Ueda在1985年一项研究中指出，在手术过程中和不在手术下分别在30 min、60 min、120 min和180 min不同时间点测得头孢替安和头孢唑肟血药浓度，血药浓度的结果是手术过程中血药浓度均高于不在手术下血药浓度[17]。但是手术过程中术者会因为一些特殊情况术中追加使用抗生素，如手术时间长，术中出血量多及局部组织损伤和污染重等情况下在术中追加使用抗生素，根据国内外文献报道就术中如何追加使用抗生素这一问题还没有达成统一标准，综合国内外文献所述，大部分学者认为在手术时间超过3小时，术中出血大于1 500 ml需要追加使用一次抗生素[18]，但是有部分学者认为术中不需要追加使用抗生素，术前使用一次预防性抗生素就可以达到预防感染的作用[19-22]。根据以上所述手术过程中麻醉会延长药物半衰期，因此术中需不需要追加及如何正确使用抗生素还需进一步去研究，进一步促进外科手术中抗生素合理应用及降低感染率。

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