洋葱伯克霍尔德菌引起肺化脓性改变1例分析

林苏杰，闫冰迪，李 扬，焦林英

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

*通讯作者

洋葱伯克霍尔德菌引起肺化脓性改变1例分析

林苏杰，闫冰迪，李 扬，焦林英*

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

洋葱伯克霍尔德菌因引起洋葱腐烂而得名，为革兰阴性杆菌，也称为洋葱假单胞菌。该菌广泛存在自然界和医院环境中，既往该菌主要从肺囊性纤维化和慢性肉芽肿患者中分离。近年来，由于各种免疫抑制剂的使用，各种侵袭性操作的增加，该菌在非肺囊性纤维化及非慢性肉芽肿患者中分离日益增多，也引起了大家的重视[1]。我科最近收治1例既往身体健康，无基础疾病，未行过任何侵袭性操作的化脓性社区获得性感染患者，在其气管镜灌洗液中培养出洋葱伯克霍尔德菌。报道如下。

1 临床资料

患者女，48岁，公司职员，无特殊环境接触史，因“间断咳嗽、咳痰1个月，加重5天”入院。患者既往体健，查体：双肺听诊呼吸音粗，左肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。体温38.3℃。辅助诊断：血常规：白细胞总数：16.5×109/L,中性粒细胞计数：13.6×109/L,中性粒细胞百分比：82.4%。胸部CT：两肺纹理增多，左肺见大片状高密度影，其内可见多发空洞影，并见点状钙化影，两肺见多发斑片状、索条状高密度影，两侧胸腔见弧形液体密度影，心包内见弧形液体密度影。真菌D-葡聚糖检测：12.8，T-SPOT检查阴性，凝血常规、免疫常规、肝肾功能均未见明显异常。诊断为：肺脓肿、胸腔积液(两侧)、心包积液。患者入院前曾使用过青霉素、头孢类等抗生素，因患者肺CT示化脓改变明显，遂给予美罗培南 1.0 g，tid,静脉滴注。患者入院后多次行痰培养及痰抗酸涂片、痰脱落细胞学检查均未查到致病菌，遂行纤维支气管镜检查，镜下见左主支气管、左肺上叶管腔内大量脓性分泌物，吸出后可见黏膜红肿，表面尚光滑。留脓性分泌物行细菌真菌培养，培养出洋葱伯克霍尔德菌。培养出的洋葱伯克霍尔德菌对复方新诺明、左氧氟沙星敏感，对头孢他啶耐药。并于气管镜下对左肺上叶行TBLB术，术后病理示：肺组织内有大量急、慢性炎细胞浸润，纤维组织增生。治疗上按药敏结果加用左氧氟沙星 0.5 g，qd，静脉滴注。8天后患者体温降至正常，但仍咳脓痰，复查血常规示：白细胞总数：7.7×109/L,中性粒细胞计数：4.2×109/L,中性粒细胞百分比：55.4%。复查CT示斑片状影吸收不明显，另左下肺新发渗出病灶。根据药敏结果、患者症状、体征及查阅相关文献后，换用哌拉西林联合左氧氟沙星抗感染治疗。3天后复查纤维支气管镜，镜下见左肺上叶管腔可见少量脓性分泌物，清除后见黏膜充血、水肿，管腔通畅，未见明显新生物及黏膜坏死。再次留分泌物行细菌真菌培养，未再培养出洋葱伯克霍尔德菌，气管镜下于左肺上叶前、后段行TBLB术，术后病理：肺组织内有大量急、慢性炎细胞浸润，浆细胞及泡沫细胞丰富，有微脓肿形成，局部见有陈旧性出血。此后患者体温波动在36.0-36.5℃，多次送检痰培养，未再检出洋葱伯克霍尔德菌，10日后复查CT见双肺斑片状高密度影较前吸收，为巩固病情，防止复发，建议患者用药至体温降至正常，症状消失后1-2周。

2 讨论

洋葱伯克霍尔德菌是一种广泛存在于水、土壤、植物和人体中的革兰氏阴性细菌。1949年美国的植物病理学家Burkholder首次发现它可以引起洋葱茎腐烂，称为洋葱假单胞菌[2]。洋葱伯克霍尔德菌可引起免疫功能低下的住院患者和个别健康个体感染，多发生于院内感染，约90%有过侵入性操作，一般发生于有严重基础疾病，使用呼吸机，气管切开等各种易感人群，社区获得性较为少见[3]。该菌可在患者的痰液、静脉插管、尿液、伤口及其他部位分离到。王大利等[4]发现该菌呼吸道标本中分离率最高，约占总分离率75.95%，其次为血液标本，占总分离率16.46%。此例患者经纤维支气管镜灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，但患者既往无呼吸道疾病病史，未行侵入性治疗，属社区获得性感染。

洋葱伯克霍尔德菌可引起多种感染，如肺炎、伤口感染、败血症、眼结膜炎等，较少可引起自发腹膜炎、急性肾功能衰竭等。袁小玲[5]研究的37例下呼吸道感染洋葱伯克霍尔德菌患者中，33例(占89.2%)发热，31例(83.8%)咳嗽，咳痰较前加重和痰液性状改变，20例(占54.1%)气促。胸片或CT表现无特征性，肺部渗出性改变(片状、斑片状、云雾状阴影、肺纹理增粗)31例(占83.8%)，合并胸腔积液(均为少量胸腔积液)3例(8.1%)，肺间质炎症和肺不张各1例(2.7%)。本例患者发热至38.3℃，CT示左肺见大片状高密度影，其内可见多发空洞影。纤维支气管镜下见左主支气管、左肺上叶大量脓性分泌物，都与以上报道相符合。但罕有像此例洋葱伯克霍尔德菌引起肺化脓改变，TBLB术后回报送检组织内有微脓肿形成，经治疗后遗留毁损肺的病例报道。

本例患者入院前曾使用青霉素、头孢类抗生素，治疗效果不佳，体温仍高于正常，入院后应用美罗培南联合左氧氟沙星抗感染，体温虽有下降但仍咳出大量脓痰，换用哌拉西林联合左氧氟沙星后，体温降至正常，脓痰量减少，支气管镜灌洗液未再培养出洋葱伯克霍尔德菌。洋葱伯克霍尔德菌是人类的机会致病菌，可通过人与人之间传播，ET12菌株引起的感染最耐药[6]。其耐药机制复杂，耐药基础是外膜低渗透性，该菌可产生超广谱β-内酰胺酶，能水解青霉素并利用β-内酰胺类抗生素化合物作为碳源。其对β-内酰胺酶抑制剂敏感性较差，能水解包括碳青霉烯类在内一大类β内酰胺类抗生素。另外，其外膜上膜孔蛋白能阻止亲水性抗生素通过，对大部分β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素耐药[7]。因其多重耐药性，所以治疗相当棘手，陈瑞林等[8]研究发现61.9%的菌株对哌拉西林敏感而43.8%的菌株对美罗培南敏感。孙忠民等[9]也提出哌拉西林作为一种抗假单胞菌属青霉素，具有较高的抗菌活性，可联用左氧氟沙星治疗洋葱伯克霍尔德菌。

综上所述，(1)在流行病学方面，洋葱伯克霍尔德菌多分布在ICU病房，但此例患者既往无基础疾病，无介入手术史，属于社区获得新感染，发生感染后即出现发热，咳大量脓痰，肺CT见多发空洞，纤支镜见脓肿形成，症状较重。在临床工作中，除应重点关注有基础疾病，一般状态差的病人，但不能忽视那些既往体健，感染少见致病菌的患者，若不充分重视，未能及早选用合适治疗方案，往往预后不佳。(2)在治疗方面，因洋葱伯克霍尔德菌多重耐药，患者一旦感染，治疗相当困难。此例患者因脓痰较多，积极行纤维支气管镜吸痰，并将灌洗液做细菌及真菌培养、药敏,行气管镜前反复送检痰培养均未培养出致病菌，最后通过气管镜吸取痰液培养出致病菌，说明纤维支气管镜能帮助发现早期病变，不仅适用于活检采样，观察肺叶、段、亚段支气管病变，在细菌学、细胞学检查方面也同样适用，另外其除可协助诊断，更多应用于治疗方面。此例患者因多量分泌物阻塞气道使病情加重，此时使用纤维支气管镜直视下把气道分泌物抽吸干净，通畅管腔，体现出纤维支气管镜在辅助诊断及治疗疾病方面的重要作用。该患入院时感染症状较重，暂应用美罗培南抗感染治疗，药敏回报对左氧氟沙星敏感，即联合应用左氧氟沙星抗感染，治疗8天后，虽热退，炎症控制尚可，但患者痰仍较多，查阅相关资料，显示可应用哌拉西林联合左氧氟沙星或者应用时间差攻击疗法[1]治疗，遂更换为哌拉西林联合左氧氟沙星方案抗感染治疗3天后复查纤维支气管镜，镜下见痰液量明显减少，患者症状改善明显。

此例患者既往虽无基础疾病，但综合患者胸部CT及临床症状，并应用纤维支气管镜吸出脓痰，迅速改善症状，且经纤维支气管镜灌洗，送灌洗液培养出洋葱伯克霍尔德菌，按照药敏试验及查阅相关资料，合理调整抗生素是本例患者治疗成功的关键。

[1]汪洋清．1例感染洋葱伯克霍尔德菌肺炎的治疗分析[J].中国实用医药，2010,5(19)：174.

[2]安东善，张媛媛，刘丹薇.洋葱伯克霍尔德菌与下呼吸道感染研究现状[J].吉林医学，2009,30(15)：1552.

[3]翟红岩，白玉华，郭闻涛等．10例洋葱伯克霍尔德菌菌血症分析[J].中华医院感染学杂志，2012,22(14)：3163.

[4]王大利，张凤华，王 晶．洋葱伯克霍尔德菌临床分离和耐药性监测[J].中国微生态杂志，2009,21(8)：749.

[5]袁小玲，高绍衍，夏秀琼等．ICU洋葱伯克霍尔德菌医院下呼吸道感染因素及临床分析[J].中华医院感染学杂志，2006,16(12)：1356.

[6]王 睿．临床抗感染药物治疗学[M].北京，人民卫生出版社，2006：1218-1220.

[7]Mizuno S,Nakamura T.Suppressions of chronic glomerular injuries and TGF-1 production by HGF in attenuation of murine diabetic nephropathy[J].American Joural of Physiology Renal Physiology,2004,287(1):134.

[8]陈瑞林，张达衡，刘发河．59株伯克霍尔德菌感染的分布特点及耐药性分析[J].中国医药指南，2012,10(17)：36.

[9]孙忠民，杨 岚，陈明伟,等．洋葱伯克霍尔德菌性肺炎的诊治[J].中华医院感染学杂志，2009,19(15)：1969.

1007-4287(2017)04-0705-02

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