以脑梗死为首发症状的特发性嗜酸性粒细胞增多症1例

于明珠，梁文昭，闫 冰，张 妮，邵延坤

(吉林大学中日联谊医院 神经内一科，吉林 长春130033)

*通讯作者

以脑梗死为首发症状的特发性嗜酸性粒细胞增多症1例

于明珠，梁文昭，闫 冰，张 妮，邵延坤*

(吉林大学中日联谊医院 神经内一科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男，59岁,因左侧肢体活动受限15小时于2013年6月4日入院。患者缘于15小时前无明显诱因自觉左侧肢体无力，能抬起，但不能持物，左手不能握空拳，不能独立行走，既往无糖尿病病史，无吸烟饮酒史。头部CT：右侧放射冠区低密度影，遂以“脑梗死”收治。查体：血压：130/80 mmHg，意识清楚，言语流利，左侧肢体肌力3+级，余神经系统查体无阳性体征。内科查体：双下肢浮肿，双膝关节以下颜色改变，伴有溃疡及血痂，双侧足背动脉搏动消失，双上肢远端皮温降低。自带血常规：白细胞33.5×109/L，中性粒细胞比例93%。复查血常规(2013-6-6)白细胞28.28×109/L,单核细胞2.5%,嗜酸细胞84.1%，嗜酸细胞绝对数23.78×109/L。彩超示双下肢动脉硬化伴多发斑块形成,右侧胫后动脉近闭塞,双侧足背动脉闭塞,双小腿肌间静脉扩张,右小腿大隐静脉扩张,双小腿皮下淋巴水肿,双侧腹股沟多发淋巴结肿大。双上肢动静脉彩超示左尺动脉血流通过不良。(2013-6-7)复查血常规：白细胞25.59×109/L,中性粒细胞11.2%,淋巴细胞6.2 %,单核细胞3.0%,嗜酸细胞79.4%，嗜酸细胞绝对数20.32×109/L。该患者反复测血常规示白细胞数较高，嗜酸性粒细胞比例较高，请血液肿瘤科会诊后不除外嗜酸性粒细胞增多症，建议行骨穿，骨穿外周血细胞形态分析示：白细胞20.0×109/L,血小板124×109，分叶11%，嗜酸细胞80%，嗜酸细胞绝对数16×109/L，淋巴细胞9%，嗜酸细胞以分叶核为主，形态未见明显异常。(2013-6-11)复查血常规：白细胞15.65×109/L,中性粒细胞11.1%,淋巴细胞10.9%,单核细胞4.9%,嗜酸细胞72.7%，结合患者症状体征及辅助检查可诊断为嗜酸性粒细胞增多症，建议患者病情平稳后就诊于专科治疗。

2 讨论

根据患者临床及影像学表现，脑梗死及下肢动脉闭塞症诊断明确；但患者未见明显脑血管及周围血管病变常见危险因素如糖尿病,高血压病、饮酒、吸烟等，难以解释上述临床表现，反复骨髓检查、血常规检查提示嗜酸性粒细胞数目增多，考虑其脑血管及四肢基础差为主要原因。

2.1 病因及发病机制 嗜酸性粒细胞增多综合征是由于嗜酸性粒细胞数目持续增多伴多脏器损害的疾病，目前原因不明，临床较少见。嗜酸性粒细胞释放一些物质使血管内皮细胞受到损伤，如碱性蛋白、嗜酸性粒细胞神经毒素和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白，导致血小板活化以及血液呈高凝状态，进而形成血栓。

2.2 分类标准及诊断要点 目前研究将特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES)分四个类型，①反应性型：常见于过敏性的疾病、皮肤相关性疾病、感染等；②继发型：多见于结缔组织相关疾病、肿瘤以及内分泌疾病等；③克隆型：常见于慢性嗜酸性粒细胞性白血病等；④特发性型：该型目前研究尚不清楚，该型是由于嗜酸性粒细胞数目过多造成的，是一种有多个器官受累的骨髓增生性的疾病[1,2]。根据最新认识，Jason Gotlib,MD[3]、Brito-Babapulle[4]和Ayalew Tefferi,MD[5]提出IHES可分为两大类，即在反应性和继发性因素被除外后,以是否存在肿瘤性分子细胞遗传学异常为依据将该病划分为克隆型和特发型两种。明确IHES主要分3个步骤:第一步是必须除外全部的反应性和继发性嗜酸粒细胞增多相关的疾病,其中包括：①寄生虫感染、吕弗勒综合征等感染性相关疾病；②药物作用、过敏相关性疾病、肿瘤等非感染相关性疾病。假如除外上述所有因素,克隆行和特发型就需要从骨髓组织学检查，临床表型，其他一系列分子细胞遗传学等方法鉴别。现今明确证实的克隆性主要包括:FIP1L1 ( FIP1-Like1) -PDGFRα(血小板衍化生长因子受体α,platelet-derived growth factor receptor α)融合基因阳性的慢性嗜酸粒细胞白血病,累及BCR-ABL融合基因的慢性粒细胞白血病,伴PDGFRβ 重排的非典型性骨髓增殖疾病和8p11综合征等[5,6]。但是“克隆性”和“特发性”的区分通常是有局限性的,以前通常是采用聚合酶链式反应技术以及FISH方法,在已诊断为IHES的患者中检测出FIP1L1-PDGFRα融合基因,从而重新诊断为克隆性。除此之外对于“特发性”嗜酸性粒细胞增多症和慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)的鉴别的是有一定困难的,如果在分子遗传学上髓系细胞存在克隆性异常,骨髓或外周血中幼稚细胞所占的百分数为5%-19%,且同时并发有肝脏增大、脾脏增大、红细胞减少或血小板减少等症,可明确诊断为CEL[6]。IHES是一个排除其他疾病的诊断，目前该患者可排除过敏性疾病、皮肤病、感染、结缔组织病、肿瘤、内分泌、血液系统疾病等可能性，故该患者可明确IHES诊断。

2.3 临床表现 IHES以心脏、皮肤及中枢神经系统受累最常见，引起血栓闭塞性脉管炎、血栓性浅静脉炎及血管炎合并血栓形成均为罕见病[7-9]。

2.4 治疗及预后 嗜酸性粒细胞释放的物质主要有碱性蛋白、嗜酸性粒细胞神经毒素和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白，使血管内皮细胞损伤、血小板活化、血液高凝状态诱发血栓形成，但以往报道及该研究显示，IHES患者单纯抗凝治疗并未起到预防血栓形成及血栓复发，改善缺血症状的作用[7]。该病目前尚不能完全治愈，目前治疗方法一般是以降低细胞数量为目的，进而起到降低内脏器官损害和发生血栓的作用。糖皮质激素为首选药物，在出现重要器官损害如心脏、神经系统和呼吸系统损害时应使用大剂量糖皮质激素，如泼尼松1毫克/(kg.d)或60毫克/d,待细胞数被适当控制，应当逐渐减少用量，慢性维持疗法被推荐为预防内脏损害的有效方法。最新研究表明对于FIP1L1-PDGFRα基因阳性者可使用酪氨酸激酶抑制剂Imatinib来进行治疗[10]。

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[3]Gotlib J,Cools J,Malone JM,et al.The FIP1L1-PDGFRαfusion tyrosine kinase in hypereosinophilic syndrome and chronic eosinophilic leukemia:implications for diagnosis,classification,and management[J].Blood,2004,103(8):2879.

[4]Brito-Babapulle F.The eosinophilias,including the idiopathic hypereosinophilc syndrome[J].Br J Haematol,2003,121(2):203.

[5]Tefferi A.Modern diagnosis and treatment of primary eosinophilia.Act a Haematol,2005,114(1):52.

[6]Molecular GJ classification and pathogenesis of eosinophilic disorders:2005 Update[J].Act a Haematol,2005,114(1):7.

[7]Terrier B piette AM,Kerob D,et al.Superficial venous thrombophlebitis as the initial manifestation of hypereosinophilic syndrome:study of the first 3 cases[J].Arch Dermatol,2006,142(12):1606.

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[9]Kawata E,Kuroda J Wada K,et al.Hypereosinophilic syndrome accompanied by Buerger,s disease-like femoral artetial occlusions[J].Intern Med,2007,46(23):1919.

[10]Ogbogu PU,Rosing DR,Home MK 3rd.Cardiovascular manifestations of hypereosinophilic syndromes[J].Immunol Allergy Clin North Am,2007,27(3):457.

1007-4287(2017)04-0709-02

2016-03-29)