原发性十二指肠肿瘤的临床研究进展

张 睿，宋 彬，金殷植，季福建

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033)

*通讯作者

原发性十二指肠肿瘤的临床研究进展

张 睿，宋 彬*，金殷植*，季福建

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春130033)

原发性十二指肠肿瘤(PTD)是指发生在十二指肠各个部位的肿瘤,不包括胰头、胆总管末端及Vater壶腹部的肿瘤。PTD分为原发性十二指肠良性肿瘤(PBTD)与原发性十二指肠恶性肿瘤(PMTD)。PTD发病率小于胃肠道肿瘤的1%,其中PBTD占PTD发病率的25%[1]。PMTD好发于中年人，男性多于女性，好发于十二指肠降段乳头区。因为十二指肠与胆总管、胆囊、胰腺、下腔静脉、肠系膜上动、静脉等重要结构毗邻，使PTD缺乏特异临床表现，导致PTD早期诊断困难。目前PTD诊断主要依靠其临床表现及辅助检查。辅助检查包括胃十二指肠镜、超声内镜、上消化道造影、腹部超声、腹部CT、磁共振成像等。PTD首选手术治疗。近年随内窥镜技术和影像学检查方法的发展，病理学诊断能力的提高，为诊断PTD提供了多种手段。早期诊断与治疗对PTD患者预后具有重要价值。现对PTD的诊治进展进行综述。

1 病理分型和临床表现

1.1 病理分型

PBTD病理分型以腺瘤最多，其他包括Brunner腺瘤、间质瘤、平滑肌瘤，错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等。张维健等[2]报道44例原发性良性十二指肠肿瘤中腺瘤12例，Brunner腺瘤8例，间质瘤20例，胃泌素瘤、淋巴管瘤、错构瘤、血管瘤各1例。直径2厘米或以上的腺瘤，或高度不典型增生的腺瘤易癌变，应手术切除[3-5]。

PMTD病理分型以腺癌和平滑肌肉瘤为主，还包括恶性淋巴瘤、类癌、纤维肉瘤、黑色素瘤等。PMTD形态可表现为溃疡型、息肉型、缩窄型及弥漫浸润型，以息肉型、溃疡型为多。吕厚君等[6]报道45例原发性十二指肠恶性肿瘤中腺癌33 例，恶性间质瘤7例，平滑肌肉瘤2例，低分化腺鳞癌2例，类癌1例。

1.2 临床表现

PBTD缺乏特异临床表现，常见症状为上腹部不适和上消化道出血。Yan 等[1]报道18例原发性十二指肠良性肿瘤中腹部隐痛不适14例；黑便10例，其中贫血7例；黄疸4例；呕血、体重减轻、急性胰腺炎病史各1例。

PMDT临床症状可表现为：①消化道不典型症状：上腹部隐痛、不适、厌食。②肠梗阻症状：恶心、呕吐、腹胀，多见于肿瘤生长速度快，阻塞肠腔造成梗阻。③消化道出血：表现为隐形出血或显性出血。④体重下降、贫血：多见于肿瘤晚期、病史长的患者。⑤腹部肿块少见。⑥黄疸：多见于乳头部的肿瘤，容易阻塞胰胆管开口出现黄疸。肿瘤因生长位置、生长方式不同，存在临床表现差异性。Poultsides等[7]报道122例十二指肠腺癌中腹痛(39%)，体重减轻(35%)，黄疸(25%)，十二指肠梗阻(25%)，上消化道出血(24%)。

2 诊断

2.1 内镜检查

内镜检查是PTD诊断的首选检查。PTD主要发生于十二指肠的第1或第2段，第3、4段相对较少，内镜检查困难[1]。内镜因自身盲区和病变肠管结构改变，使第3、4段肿瘤观察受限，若联合十二指肠气钡双重造影检查，则可提高检出率。十二指肠镜效果较胃镜好。十二指肠镜可直接观察肿瘤位置、大小、形态、肠腔内情况，还可取活检行病理学检查。胃十二指肠镜确诊率为91.1%[6]，因此内镜在PTD早期诊断中具重要价值。

胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)是一种非侵入性检查，通过无线内镜装置获取胃肠道影像，动态探查全部小肠。CE主要用于评估隐性消化道出血和克罗恩病。CE诊断小肠肿瘤隐性消化道出血的敏感性和特异性分别为88.9%-95%和75%-95%[8,9]。合理利用CE可提高十二指肠第3、4段肿瘤的确诊率。

经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)能直视十二指肠乳头并钳取病变组织行病理学检查，可明确诊断并指导治疗。ERCP在十二指肠乳头癌的诊断和姑息治疗中具有重要意义，是诊断十二指肠乳头癌的最佳方法[10]。韩岩智等[10]报道39例十二指肠乳头癌患者中，ERCP确诊率为100%。ERCP为有创检查，可能出现急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症，也无法确定肿瘤局部淋巴结转移和远处转移情况。

2.2 超声内镜(EUS)

EUS具有内镜和超声功能，可对肿瘤起源层次及血管侵犯情况进行准确判断，鉴别十二指肠外源性肿瘤侵及。EUS也用于胃肠道肿瘤术前TNM分期。EUS评估肿瘤侵犯血管的敏感性为73%，特异性为90.2%[11]。EUS联合细针穿刺病理学检查可提高确诊率。

2.3 上消化道造影检查

上消化道造影检查，特别是低张十二指肠造影检查，能发现肿瘤位置、浸润范围、肠腔结构变化，还可鉴别器质性和功能性狭窄，但不能了解肠腔外情况。PBTD低张十二指肠造影常表现为类圆形充盈缺损,边界清楚，局部黏膜受推移，而PMTD表现为形态不规则的较大充盈缺损,菜花状,肿瘤局部肠黏膜中断破坏,肠壁僵硬、管腔狭窄[12]。PTD低张十二指肠造影检查特异性为58.1%、敏感性为93.5 %,联合CT检查特异性可达90.9%[12]。

2.4 B超检查

B超能显示PTD的部位、大小、形态 、浸润深度、与毗邻脏器间关系，还能发现腹腔脏器转移和胆道系统梗阻征象。因受肠腔内气体干扰，B超对乳头部和胆总管下端观察具有局限性，也不能确定肿瘤性质。B超确诊率为26.7%[7]。

2.5 多排螺旋CT(MDCT)

目前MDCT是PTD的常规微创检查方法，在PTD的诊断及鉴别诊断中具有重要意义。MDCT对肿瘤定位准确，可判断肿瘤起源、生长方式，观察肿瘤大小、密度、形态，是否存在坏死、钙化，是否存在邻近脏器和周围淋巴结浸润情况。根据PTD强化特点，能对肿瘤特征性征象做出良恶性及病理分型推断，有利于肿瘤术前评估及分期[13]。有学者认为腹部CT对小于2 cm的PTD诊断准确性不佳，敏感性为94%，特异性为82%[14-16]。

2.6 磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管造影(MRCP)

MRI对软组织敏感，能清楚显示十二指肠乳头肿瘤形态、信号特征及与周围组织结构的解剖关系。MRCP可直接显示肠腔内充盈缺损和肿瘤引发胆胰管扩张的形态与程度。MRI联合MRCP具有高显示率、无创伤、无辐射、无并发症等优点，可作为十二指肠乳头部肿瘤和继发性低位胆道梗阻的首选检查方法[17]。

2.7 正电子发射型断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)

PET/CT是近年迅速发展起来的一种融合功能代谢与解剖形态的显像技术。PET/CT是全身恶性肿瘤的一种筛查方法，可发现癌症并鉴别腹部肿瘤的良恶性[18]。袁崇德等[19]报道36例PMTD患者中，8例行PET/CT检查，提示肠腔狭窄、肠壁增厚7例，提示占位病变及周围淋巴结肿大4例，提示肝脏和腹腔转移1例。PET/CT检查费用昂贵，临床应用较少。

2.8 数字减影血管造影(DSA)

DSA对血供丰富的PTD定位准确，可显示其大体轮廓。当肿瘤破裂出血时，可行栓塞止血治疗。DSA有助于PTD的术前评估，指导治疗方案制定。

2.9 实验室检查

目前PTD尚无特异性肿瘤标志物。CA199、CEA在PMTD中检出率相对较高。近年有学者提出趋化因子CXCL12和其受体CXCR4过度表达与原发性十二指肠腺癌的发生、转移、预后关系密切，可能成为该病的一种新型肿瘤标志物，评估肿瘤发生、转移、预后，为分子靶向治疗指引方向[20]。

3 手术治疗

随影像学与内镜技术迅速发展，PTD早期诊断率逐渐提高，一旦确诊，无论良恶性均首选手术治疗。选择何种手术方式治疗PTD仍有争议，根据肿瘤位置、良恶性程度、肿瘤分期、病变范围、有无转移、全身情况、术者经验等不同有所差异。由于十二指肠解剖学位置复杂，手术切除PTD难度较大。术中快速冰冻切片病理可明确肿瘤性质，指导术式选择。常见的手术方式如下：

由于PTD最常见的发病部位是乳头区，与胰腺、胆管之间解剖关系密切，PMTD易侵犯胰腺、胆管，因此胰十二指肠切除术成为临床常用首选术式。胰十二指肠切除术能完整切除肿瘤，彻底清扫胰腺和肝十二指肠韧带周围淋巴结，远期疗效较好，适用于十二指肠各段恶性肿瘤。对于未侵及胃窦、幽门或第5、6 组淋巴结的十二指肠肿瘤可行保留幽门的胰十二指肠切除术，手术创伤较小，疗效与PD术相似[21]，还有学者认为该术也适用于十二指肠第2、3段癌[7]。目前腹腔镜胰十二指肠切除术是公认的难度最高、操作最复杂的腹腔镜手术，与开腹手术相比具有创伤小、出血少、恢复快等优点，因该术对术者手术经验及器械要求较高,目前临床中尚未广泛开展。节段性十二指肠切除术手术切除范围小，淋巴结清扫不彻底，为非根治性手术，主要适用于病变范围小、界限清楚、浆膜未受侵的早期小病灶，或高龄、全身状况差不能耐受根治性术的患者，特别适用于十二指肠3、4段肿瘤患者。局部肿瘤切除术适用于T2N0M0以下的全部PTD病人[22]，若术中病理切缘呈阳性，可扩大切除范围或改行PD术。内镜治疗是PTD微创治疗的重要进展，其安全性与有效性已被公认。内镜治疗适用于良性肿瘤、乳头腺瘤、部分早期恶性肿瘤、恶性肿瘤导致十二指肠梗阻无法手术的姑息治疗[23]，肿瘤晚期十二指肠狭窄可经内镜置入自膨式金属支架治疗梗阻，提高患者生存质量。旁路手术适用于肿瘤晚期伴有十二指肠梗阻或胆道梗阻的患者，以缓解梗阻，提高患者生活质量[24]。

4 其他治疗

当前PTD的辅助或新辅助治疗效果仍不明确。有学者认为辅助放化疗常用于淋巴结转移的患者，但未能延长总存活率及减少复发[7]。Kelsey等[25]报道32例十二指肠腺癌，将只接受手术与术后辅助放化疗的患者相对比，结果未发现总存活率(44%vs.57%),无病生存率(44%vs.54%)及局部控制(49%vs.70%)有显着改善。中医药治疗可减轻放、化疗的毒副作用,调整免疫功能。

5 预后

PBTD预后较好，PMTD预后差，术后复发常在远处。目前对于PMTD预后因素结论并不一致。PMTD预后因素可能包括肿瘤的可切除性、直径、组织学分级、与邻近组织浸润程度及是否存在远处转移。还有学者研究认为肿瘤大小、十二指肠内肿瘤位置、肿瘤局部侵及深度、局部淋巴结转移、肿瘤分化程度、肿瘤侵及胰腺并不能预测预后[26]。Hurtuk等[27]认为肿瘤大小不是手术切除十二指肠腺癌的决定性因素，较小的肿瘤可能更具侵袭性。Poultsides[7]等报道十二指肠腺癌胰十二指肠切除术后5年总生存率48%，10年生存率41%，5年生存率随淋巴结转移数目增加而降低，无淋巴结转移、淋巴结转移1到3个、淋巴结转移4个以上的5年生存率分别为68%、58%、17%。Sarela等[28]第一次证明了彻底清扫淋巴结对于十二指肠腺癌准确分期的重要性，并指出淋巴结分期预后判定至少需要15个区域淋巴结病理学检查结果。Cecchini 等[29]报道患者术后3年、5年总生存率分别为57%、42%，未手术患者3年、5年总生存率分别为2%、0，无淋巴结转移、伴有淋巴结转移、无神经侵袭及伴神经侵袭患者的5年总生存率分别为62%、25%、56%、19%，因此神经侵袭是十二指肠腺癌最重要独立预后因素，可能指导未来的辅助靶向治疗。

6 结语

综上所述，PTD发病率低，早期无特异性表现，早期诊断困难，其中PMTD预后差。十二指肠镜是PTD首选检查方法。目前推荐联合多种检查方法提高早期确诊率。早期诊断与治疗可以提高生存率。临床医生应提高对该病的警惕性，加强认识，减少误诊、漏诊。PTD的治疗主要以手术为主辅助放化疗的综合治疗。手术方式主要因肿瘤位置、大小、性质、邻近脏器浸润程度、有无淋巴结转移、远处转移、患者耐受能力等因素影响，而存在多种术式。PMTD首选胰十二指肠切除术。PBTD可选择节段性十二指肠术、局部肿瘤切除术、内镜治疗。肿瘤晚期可选择旁路手术，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。内镜和腹腔镜技术具有微创优势，是PTD重要的诊治方法。期待随诊治方法的不断进步与完善，可使PTD患者的获得更好的预后。

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