分期分型辨治糖尿病肾病体会

杨辰华

(河南省中医药研究院，河南郑州450004)

分期分型辨治糖尿病肾病体会

杨辰华

(河南省中医药研究院，河南郑州450004)

中医药治疗糖尿病肾病已显示出良好的前景，但目前辨证分型较繁杂，缺乏统一标准。因此，有必要制订一个符合临床实际、操作性较强的分期标准和中医证候分型标准，以有利于指导临床医生精准地把握患者的病情，准确分期辨治。通过梳理各家论述，结合多年临床经验，借助现代医学疾病分期，采用分期与分型相结合进行诊治，取得较好临床疗效。

糖尿病肾病;分期分型辨证;Mogensen分期;学术经验

糖尿病肾病(diabetickidney，DKD)是糖尿病微血管并发症之一，是导致终末期肾衰竭和肾脏替代治疗的主要原因之一［1］，严重影响患者的生存质量。DKD主要表现为尿中清蛋白持续升高和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降，其疾病特点呈进行性发展，早期多无明显症状，当临床出现大量显性蛋白尿时则表明病情进展为中晚期。中医药治疗可不同程度地改善高血糖、降低蛋白尿、保护肾功能、延缓肾衰竭等，已显示出较好疗效。但目前存在的问题是辨证分型缺乏统一标准，可操作性不强。笔者参照现代医学疾病分期，采用分期与分型结合进行诊治，取得较好疗效，现总结如下。

1 糖尿病肾病分期

参照国际上公认的Mogensen5期分期标准［2－3］，将DKD分为早期、临床期及终末期3期。

1.1 早期(微量蛋白尿期)

早期相当于Mogensen分期I～Ⅲ期。此期特点:GFR大致正常;UAE持续20～200 μg/min(或30～300 mg/24 h);血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量清蛋白的排出。此期患者病程多在5 a以上。中医学认为:早期多由消渴病阴虚燥热发展而来，燥热伤阴，阴损及气，致气阴两虚，气虚运血无力，阴虚血液黏稠，血液运行不畅致瘀，所以，早期中医病机以气阴两虚夹瘀血为主。

1.2 临床期(持续蛋白尿期)

临床期相当于Mogensen分期的Ⅳ期，又称为临床DKD期或显性DKD期。此期特点:GFR下降;大量蛋白尿，UAE ＞200 μg/min，或持续尿蛋白 ＞0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的 DKD“三联征”—大量尿蛋白(＞3.0 g/24 h)、水肿和高血压。此期多为脾肾亏虚夹瘀夹湿证:脾气虚，运化水湿失司，肾气虚气化失常，开阖不利，水流聚于体内而出现尿浊水肿。

1.3 终末期(尿毒症期)

终末期相当于Mogensen分期的Ⅴ期。此期特点:GFR进行性下降，多＜10 mL/min;尿蛋白量增多或因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高;伴严重高血压、低蛋白血症、水肿，以及尿毒症症状。肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。此期脾肾俱损，阴阳气血俱虚，五脏损伤，水湿浊毒内停泛滥，出现关格证。

2 糖尿病肾病中医辨证分型

按照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》［4］结合DKD病机演变规律及多年经验，把DKD分成主证3个，即气阴两虚证，脾肾气虚证，脾肾阳虚证;兼证3个，即水湿证、瘀血证、湿浊证。

2.1 主 症

2.1.1 气阴两虚证

辨证要点:神疲乏力，心悸气短，手足心热;或自汗盗汗，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结，舌红胖大，少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。治则:补气养阴。方剂:参芪地黄汤加味。药物组成:太子参、生黄芪、生地黄各15 g，山药、山茱萸各10 g，茯苓20 g，牡丹皮6 g，泽泻15 g。1 d 1剂，水煎服。

2.1.2 脾肾气虚证

辨证要点:疲倦乏力，纳呆腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖大、边有齿痕，脉沉弱。治则:健脾固肾。方剂:水陆二仙丹合芡实合剂加味。药物组成:金樱子、芡实、白术各15 g，茯苓 20 g，山药10 g，黄精30 g，菟丝子20 g，百合、枇杷叶各10 g。1 d 1剂，水煎服。亦可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝子等治疗。

2.1.3 阴阳两虚证

2.2 兼 证

2.2.1 水湿证

辨证要点:颜面及下肢浮肿，甚至全身浮肿，伴有腹水、胸水，头晕身重，恶心呕吐，口黏口甜，纳呆腹胀，便溏尿少，舌体胖苔白腻，脉沉细或细濡。治法:温阳利水。方剂:防己茯苓汤加味。药物组成:黄芪 15 g，防己 10 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，木瓜15 g，牛膝 20 g，车前子 15 g，木香 6 g，槟榔 15 g。1 d 1剂，水煎服。

2.2.2 血瘀证

辨证要点:面色暗黑或晦暗，肌肤甲错，肢痛肢麻，月经色暗有块或痛经，唇暗，舌质紫暗、瘀斑，舌下脉紫怒张，脉涩或结代。治则:活血化瘀。方剂:桃红四物汤方加味。药物组成:桃仁10 g，红花15 g，赤芍 15 g，川芎12 g，生地黄15 g，丹参30 g，葛根30 g，桂枝10 g。1 d 1剂，水煎服。

2.2.3 湿浊证

辨证要点:面色晦暗，脘腹痞闷或呕吐，食欲减退，口腻或有尿臭，皮肤瘙痒，神志不清，二便不畅，舌苔浊腻，脉滑。治则:化湿泻浊。方剂:升降散加味。药物组成:陈皮9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，紫苏叶 6 g，藿香 6 g，佩兰 6 g，当归12 g，川芎12 g，僵蚕12 g，蝉蜕 9 g，大黄 9 g，姜黄 9 g，土茯苓 25 g，薏苡仁25 g。1 d 1剂，水煎服。

临床研究［5－6］表明:现代医学分期与中医辨证分型之间存在相关性，一般早期DKD患者主要表现为气阴两虚证，并可兼杂血瘀证;进展期DKD患者主要表现为脾肾气虚证，兼证以血瘀证和水湿证多见;终末期DKD患者主要表现为脾肾阳虚证，并出现血瘀、水湿、痰浊兼杂重症。尽管DKD证候演变呈现一定规律，但是糖尿病病机复杂，证型多变，随病情进展呈动态变化，为了提高辨证准确性，有时辨证分型可不受分期限制，譬如临床期也可出现脾肾阳虚证，因此，只要符合以上证型，不管早期、临床期、终末期即可辨证用药，正所谓“有是证用是药”。

3 病证结合，主病主方

徐灵胎在《兰台轨范》曰:“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生……一病必有主方，一病必有主药。”蛋白尿是肾病患者常见症状，微量蛋白尿是DKD早期且具有可逆性指标，因而对DKD患者蛋白尿的有效治疗十分重要。尿蛋白源于血浆，是水谷之精气，为至阴之精，应藏于肾。蛋白尿产生的病机不外乎本虚标实，本虚多以脾肾亏虚为主，标实则在本虚的基础上出现水湿、浊毒、瘀血。肾为先天之本，脾为后天之本，而脾主运化、升清、统摄，脾气充则固摄水湿精微功能正常，脾气虚则运化失司、清气不升，精微下泻，则尿浊;肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，发为水肿。根据多年临床经验，笔者总结出了治疗肾性蛋白尿的专方—糖肾宁方(黄芪、牛蒡子、大黄、积雪草、僵蚕、丹参、葛根等)。

“瘀”贯穿DKD发展及治疗的始终，瘀血既是DKD的主要病理产物之一，也是新的致病因素，大量研究［7－8］表明:活血化瘀药可以降低尿蛋白，延缓肾功能恶化，改善患者的临床症状，并提高生活质量。湿热不去，蛋白不消，湿热是DKD病情加重、反复发作的重要因素。湿为阴邪，其性黏腻，具有弥漫、留恋之性，湿热胶着，缠绵难去，易阻遏气机，气滞而血瘀，致使DKD病程漫长，反复发作，难以治愈。风为百病之长，易与其他邪气诸如水湿、痰浊、瘀血等相合为患，风性开泻，可致肾关的开合启闭失常，精微物质不能内藏而外泻，则出现蛋白尿。

糖肾宁方针对以上病机而设，方中以黄芪补气行血，利尿消肿;杜仲、山茱萸补肾固精，扶助正气;葛根升阳生津;丹参化瘀生新;牛蒡子疏风解毒;白花蛇舌草清湿热、化瘀毒，祛除瘀、湿、毒等病理因素;风药蝉蜕、僵蚕利用其辛散、开发、走窜、宣通之性，祛风通络。诸药合用，辛开苦降，通补齐用，共奏健脾补肾、活血祛风之效。研究［9］表明:糖肾宁有降低蛋白尿，保护肾功能作用。

4 小结

以西医学疾病分期可以明确诊断，把握疾病的发展规律，与国际接轨;以中医症候分型可以提纲挈领，有效指导临床辨证。二者结合有利于辨证的客观化、标准化;从治疗角度分析，以病分期，能够整体把握疾病动态变化趋势，便于中西医结合治疗。以证分型体现中医辨证论治原则，更好地发挥个体化治疗优势，分期分型相结合可以有效指导临床，值得推广运用。

［1］朱炜.糖尿病肾病发病机制的研究进展［J］.中国医师进修杂志，2012，35(10):68 －70.

［2］MOGENSEN CE，CHRISTENSEN CK.Predicting diabetic nephropathy in sulin-dependent patients［J］.N Engi J Med，1984，311(2):89 －93.

［3］MOGENSEN CE.Microalbuminuria predicts clinica proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes［J］.N Engl J Med，1984，310(6):356 －360.

［4］中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)［J］.上海中医药杂志，2007，41(7):7.

［5］王元英，张鹏，胡锡元，等.2型糖尿病肾病分期与中医辨证分型的相关性［J］.时珍国医国药，2014，25(8):1927－1928.

［6］李芮，王会玲，胡伟锋，等.2糖尿病肾病患者不同分期中医证候特点及证型分布的临床调查［J］.中国中西医结合肾病杂志，2016，17(7):599 －602.

［7］刘志红.中国肾脏病诊治三十年回顾与展望［J］.中国实用内科杂志，2012，32(1):1 －4.

［8］王晓娟，王旭.中医药治疗糖尿病肾病研究的最新综述［J］.中医临床研究，2011，3(11):107 －109.

［9］杨辰华，张社峰.糖肾宁胶囊联合培哚普利治疗早期糖尿病肾病30 例［J］.中医研究，2014，27(2):25－27.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.22

1001－6910(2017)11－0045－03

2017－08－04;

2017－08－30(编辑 马 虹)