李发枝教授治疗类风湿性关节经验

师卿杰

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州450008)

李发枝教授治疗类风湿性关节经验

师卿杰

(河南中医药大学第三附属医院，河南郑州450008)

李发枝教授，河南中医药大学第三附属医院主任医师，硕士研究生导师，原河南中医学院金匮教研室主任，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医药治疗艾滋病试点项目专家组专家及河南省专家组组长。李老从事中医教学、临床50余年，对类风湿性关节炎的治疗经验丰富。李老认为:类风湿性关节炎属《金匮要略》之历节，早期以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨肌肉关节，邪痹经脉，络道阻滞，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津停为痰，痰蚀、瘀血在疾病的发展中起着重要作用，痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，筋脉失于濡养、温煦。另外，风寒湿热之邪由经络内舍脏腑出现相应的脏腑的病变，本病的治疗以祛邪经络为基本原则，兼顾“宣痹经络”之法。

李发枝;中医师;类风湿性关节炎/中医药疗法;邪痹经脉/中医药疗法;临床经验

李发枝教授，河南中医药大学第三附属医院主任医师，硕士研究生导师，原河南中医学院金匮教研室主任，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医药治疗艾滋病试点项目专家组专家及河南省专家组组长。李老从事中医教学、临床50余年，对类风湿性关节炎的治疗经验丰富。笔者有幸随师待诊，受益匪浅，现将李老治疗类风湿性关节炎经验介绍如下。

1 对类风湿关节炎的中西医认识

类风湿性关节炎是常见的关节慢性病变为主的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯外周关节，病理变化为:滑膜细胞增生，炎症细胞浸润，血管翳形成，侵蚀入软骨剂骨组织。滑膜持续炎症导致关节结构破坏，畸形和功能丧失。该病病因尚未完全阐明，西医学治疗主要采用免疫抑制药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、TNF拮抗剂，主要是以缓解症状、延缓进展，尽可能维护关节功能和改善患者生活质量为目的［1］。

中医学认为:类风湿性关节属“痹证”的范畴，痹证是由于风寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》指出:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”［2］。《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之说，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤和乌头汤仍为临床常用方。如《金匮要略》曰:“诸时节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱、头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”“防已地黄汤，治病如狂状，妄行独语不休，无寒热其脉浮。”“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不能屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附汤主之。”具体论述了历节病是风湿、寒湿所致的以关节疼痛，身体消瘦，关节肿大或变形等为特征的疾病，根据风、寒、湿、热所偏的轻重不同，及体质的魁赢不同，分别采用不同的方剂加减治疗，如桂枝芍药知母汤、乌头汤、甘草附子汤、防已地黄汤［3］。

2 李老学术见解

李老认为:类风湿性关节炎属《金匮要略》之历节，早期以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨肌肉关节，邪痹经脉，络道阻滞，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津停为痰，痰蚀、瘀血在疾病的发展中起着重要作用，痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，筋脉失于濡养、温煦。病理性质是虚寒相兼，部分患者肝肾气血大伤而筋骨肌肉疼痛，症状较轻，呈现以正虚为主的虚痹。另外，风寒湿热之邪，由经络内舍脏腑，出现相应的脏腑病变。本病的治疗以祛邪为基本原则，兼顾“宣痹经络”。李老在辨证中分为3个类型。①寒热之象不显者:症见痹证日久，身体消瘦，关节疼痛肿大或变形，舌质红或淡，苔薄白或黄腻，脉沉。治宜祛风散寒与温阳扶正并用。症见:痹证日久难癒，时轻时重，寒热症状不明显，仅有关节疼痛，肿大变形，身体消瘦，舌质淡或红，苔薄白或黄腻，脉沉。治宜祛风散寒与湿阳扶正并用，方用桂枝芍药知母汤加减。②热痹证:证见游走性关节疼痛，局部灼热红肿痛不可触，得冷则舒，可有皮下结或红斑，常伴有发热，恶风汗出，口渴，烦燥不安等全身症状，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治宜清热通络，祛风除湿，方用防已地黄汤。③表里阳虚:痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳瘘，遗精或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细或细数。治宜温阳补肝肾舒筋止痛，方用甘草附子汤加减治疗，本病易反复发作，应坚持治疗［2］。

3 病案举例

3.1 寒热不明，祛风散寒，温阳扶正并用

例1 患者，女，25岁，2014年10月20日初诊。主诉:手指关节窜痛5 a，加重1个月。患者手指关节窜痛，左肩痛怕冷5 a，近1个月加重，服泼尼松片1片/次，3次/d，症状不能缓解，刻诊:手指关节窜痛，左肩痛怕冷，晨有小腿抽筋，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦。实验室检查:抗环瓜氨酸肽抗体(CCP):118.72(0 ～20)，类风湿因子(IgM):230.94(0～20)，类风湿因子(IgG)、类风湿因子(IgA)均正常。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:历节病，证属阳气虚弱，风寒湿邪，痹阻经络。治宜祛风散寒，温阳扶正。给予桂枝芍药知母汤合防已地黄汤加减。处方:桂枝30 g，白芍30 g，知母30 g，麻黄10 g，白术15 g，制附子10 g，黄芪60 g，防风12 g，防已 20 g，生地黄 30 g，青风藤 30 g，甘草 10 g，生姜5片，大枣5枚为引。6剂，1 d 1剂，水煎2次(每次煎1 h)，分3次温服。2014年11月5日二诊:手指关节窜痛稍减，左肩痛时局部怕冷，舌红苔薄白。处方:桂枝 30 g，白芍 30 g，知 30 g，麻黄 10 g，白术15 g，制附子 12 g，黄芪60 g，防风12 g，防已20 g，生地黄30 g，青风藤30 g，甘草10 g，生姜5片，大枣5枚为引。15剂，1 d 1剂，煎服同上。2014年11月25日三诊:诸证均减，但便溏。继上方(2014年11月5日方)生地黄减至20 g。继服20剂，1 d 1剂，煎服法同上。2014年12月15日四诊:诸证基本消失，生活能自理，实验室检查:抗环瓜氨酸肽抗体(CCP):50.52(0 －20)，类风湿因子(IgM):40.90(0－20)，类风湿因子(IgG)、类风湿因子(IgA)均正常。再服上方20剂。2015年1月5日五诊:来诊诸证消失。实验室检查:抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)正常，类风湿因子(IgM)11.76(0－20)，类风湿因子(IgG)、类风湿因子(IgA)均正常。取2014年11月25日方20剂以巩固之。

按 患者风寒之邪痹阻经络，气血瘀滞不通手指关节疼痛，风善行而数变，骨关节走窜疼痛。寒邪痹阻经络，左肩痛怕冷。痛久不解正气日衰，邪气日盛，湿无出路，可见身体消廋、关节疼痛、肿大或变形。寒邪流注下肢则小腿抽筋。本病病程日久，本虚表实，桂枝芍药知母汤中桂枝与附子温经散寒，通阳宣痹;桂枝配麻黄、防风祛风而温散表湿;白术、附子助阳除湿;知母、芍药益阴清热;甘草和胃调中。本方具有祛风散寒化湿、温阳扶正之效。防己地黄汤中生地黄滋补阴血，养血息风，滋阴降火;桂枝、防风、防己透表散通络祛湿。本方具有养血息风，滋阴降火，透表通络之效。若两方合用则具有温阳扶正、养血息风、祛风散寒化湿之效［3］，多年顽疾自愈。

3.2 热证明现，清热通络，祛风除湿

例2 患者，女，49岁，2014年7月4日初诊。主诉:双侧肘、膝、手指关节肿(不红)、热、痛，伴发热不恶寒半月(37.9℃ ～39.5℃)。2016年7月1日在洛阳某医院检查提示:红细胞沉降率 ESR 130 mm/H↑(0～20);超敏 C反应蛋白 HS-CR:188.58 mg/L↑(0 ～20)，类风湿因子(RF)，抗链球菌溶血素O(ASO)均正常，二便饮食尚可，舌红苔薄黄，脉弦数。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:历节病，证属风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不同。治宜清热通络，祛风通络。给予防已地黄汤合麻杏薏甘汤证，处方:桂枝20 g，防已20 g，防风10 g，生地黄 40 g，麻黄 10 g，杏仁 10 g，薏苡仁 30 g，甘草15 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，1 d 1剂，水煎服。2016年7月13日二诊:服上方后体温最高时39℃，服药第2天降至37.7℃，关节疼痛，另时有荨麻诊。处方:桂枝20 g，防已 20 g，防风 10 g，生地黄 50 g，麻黄10 g，杏仁 10 g，薏苡仁 30 g，甘草 15 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，1 d 1剂，水煎服。2016年8月3日三诊:已不发热，关节疼痛再减，右足踝关节仍肿，以上方加炒苍术15 g、黄柏12 g，14剂，1 d 1剂，水煎服。2016年8月10日四诊:上方尚有7剂，因它事来郑，故前来就诊。未再发热，关节肿病大减。处方:生地黄50 g，桂枝 20 g，防已 10 g，防风 10 g，知母 30 g，石膏 30 g，麻黄 10 g，杏仁 10 g，生薏仁30 g，炒苍术15 g，黄柏 12 g，甘草 15 g。10 剂，1 d 1剂，水煎服。其后患者未再来复诊，2017年2月12日电话随访，其服中药后诸症消失，未复发。

按 患者风湿热壅滞经脉，气血闭阻不通，双侧肘、膝、手指关节肿(不红)、热、痛，伴发热不恶寒。疼痛为游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节活动不便。局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可伴发热、恶风、汗出、口渴烦躁不安等全身症状。防己地黄汤乃仲景为治血虚火盛而设，具有滋阴降火、养血息风、透表通络之效。麻杏薏甘汤方麻黄解表发汗、宣肺止咳以宣散肌表的风邪，杏仁宣利肺气，为麻黄之佐;薏苡仁甘淡微寒，既可渗利除湿，又制约麻黄之温性，以免其助热化燥之势;甘草既能润肺止咳，又能调和诸药。4药相配，共奏宣肺解表，通络化湿之效［3］。临床上常用于治疗风湿在表，郁而化热之痹证。李老将二者结合治疗类风湿性关节炎属热痹症可为相得益彰。

3.3 表里阳虚，风湿流注关节，温阳补肾舒筋止痛

例3 患者，男，40岁，1991年6月21日初诊。主诉:腰髋及手指关节疼痛5 a，加重1个月。患者5 a前因承包果园，居处潮湿，加之劳累，渐至腰髋及手指关节疼痛，某市医院诊为类风湿，服激素或止痛药疼痛缓解。因惧激素副作用，停用激素1个月，现上述关节仍痛，且汗出较多，恶风寒，来诊时，上穿秋衣，绒衣，下穿秋裤，布裤，面色无华，饮食，二便正常，脉沉浮，舌淡苔白滑。实验室检查:HLA－B27(+)，红细胞沉降率(ESR)104.00 mm/h(参考值＜20.00)，C 反应蛋白(CRP)33.87 mg/L(参考值 ＜10.00)。西医诊断:类风湿性关节炎。中医诊断:历节病，证属表里阳虚，风湿流注关节。治宜温阳补肾，舒筋止痛。给予甘草附子汤加减，处方:制附子30 g，桂枝 30 g，白术 30 g，灸甘草 30 g，乌蛇 15 g。5剂，1 d 1剂，水煎2次(每次煎1 h)，服药后腰、髋及手指关节疼痛、汗出、恶风寒大减。1991年6月26号二诊:上方制附子加至45 g，另加熟地黄30 g，再进10剂，诸症全消。

按 患者表里阳虚，筋脉失于濡养、温煦故腰髋及手指关节疼痛。阳虚则畏寒肢冷，常裹衣被。甘草附子汤中附子与白术相配伍温里阳逐湿邪，桂枝与白术相配伍振表阳而祛风湿，共起温阳补中，散风除湿的作用［3］。李老用于痹证日久，表里阳虚，风湿之邪流注关节之痹证疗效显著。

4 小结

类风湿性关节炎是风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气留机体筋脉，关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛是痹证的基本病机，首先辨明风寒湿痹与热痹，疾病日久耗气伤血，损肾伤阳。风寒湿痹者及热痹者以祛风、散寒、除湿、清热，舒至经络为要，耗伤气血者以补益肝肾，温阳为法。李老因人而异，辨证论治治疗多例类风湿性关节炎均取得满意疗效。

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:808－814.

［2］周仲英.中医内科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2110:463－470.

［3］范永升.金匮要略［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2013:33－72.

R684.3

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.20

1001－6910(2017)11－0041－03

2017－08－01;

2017－09－18

(编辑 马 虹)