从《温热经纬·薛生白湿热病篇》探讨呕吐下利病因病机*

王 婷，骆欢欢

(广州中医药大学，广东广州510405)

从《温热经纬·薛生白湿热病篇》探讨呕吐下利病因病机*

王 婷，骆欢欢

(广州中医药大学，广东广州510405)

《湿热病篇》作者为薛雪，字生白，江苏吴县人，是清代著名的温病学家，其对中医学的贡献是对湿温病进行了全面的定义，湿温病的病因、病机和不同病程阶段的症状体征的描述，以及湿温病的用药规律进行了详细的总结。《温热经纬·薛生白湿热病篇》是王士雄(孟英)将薛生白所著《湿热病篇》为主收编，在各派医家标注解析的基础上加入自身研读心得，使《温热经纬·薛生白湿热病篇》在《湿热病篇》的内容基础上集多位医家的按语，对推动湿温的理解和发展起重要意义。文中先对湿温概念进行探讨区分，湿温证病位在中焦，脾胃功能的运化水谷功能失常，直观表现出消化道症状，呕吐、下利均为消化道症状，在《温热经纬·薛生白湿热病篇》中出现较多，故总结浅析该组症状在湿温病中的病机，对湿温病临床辨证提供一点思路。

温热经纬;湿热病篇;湿温;呕吐;下利;薛生白

《湿热病篇》最早出现在舒松摩重刻《医师秘笈》中，作者是薛生白，章虚谷注释，王士雄(孟英)将其收编入《温热经纬·薛生白湿热病篇》中并进行进一步的注解。《温热经纬·薛生白湿热病篇》围绕温病湿热证，对薛生白湿温学术思想进行具体的阐述，集合章虚谷、汪曰桢、杨照藜对本篇的注释，王孟英在此基础上加入个人学术思想的理解，对文本有异议之处进行详细分析和推论，在按语中对证型总结性分析且加入不同医家相似的医案进行分析。《温热经纬》不仅仅为湿温的医学综述，还是集各家对湿温见解的宝库。

1 《湿热病篇》湿温含义

薛生白《湿热病篇》在吴本、江本均为湿温，故此处的湿热病既为湿温病。薛生白《湿热病篇》曰:“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，或黄，口渴不引饮。”王孟英注该湿温病乃“既受湿又感暑也”，多发于长夏季节，天气炎热而雨水充沛，湿热蒸腾于天地之间，“始恶寒”是湿热之邪入侵，湿热邪气使卫表阳气稍被阻遏，“后但热不寒，汗出”为火热之邪主炎上，火热之性，燔灼焚焰，迫使津液外越。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，此为湿温发病阐述，再结合症状分析，薛生白《湿热病篇》的湿温病机应为机体本身存在脾胃功能运化的失调，湿热之邪伤于中焦，发为湿温病。湿温之邪具有湿邪的黏滞之性和火热邪的上炎之性，“湿得热则湿愈滞，热得湿则热愈横”，两邪相加则助邪气之性长。中焦为气机运化之枢纽，受邪而致气机不能上通下达，胃气不降则呕吐，脾气不升则下利。《伤寒论》曰:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”太阴本病表现的主症为腹痛下利，为太阴脾虚而无力运化水谷自下，湿温下利兼有脾胃功能失常因素，又受湿邪与热邪程度的差异影响，故下利证型更为多样复杂。王孟英曰:“肺胃大肠，一气相通，温热究三焦，以此一脏二腑最为重。”呕吐、下利为脾胃大肠主要症状。

《湿热病篇》中提及呕吐条文为第15条、第16条、第17条，提及湿温下利条文为第23条、第40条、第44条，与之相鉴别的暑月病下利条文为第40条、第45条、第46条。

2 湿温病呕吐与“诸逆冲上，皆属于火”

湿温病的热邪是“夏令地气已热，而又加以天上之暑也”，热易化火，火性炎上，《黄帝内经》曰:“诸逆冲上，皆属于火。”在薛生白《湿热病篇》有3个条文出现呕吐症状，呕吐为气机上逆表现，而湿温证以脾胃功能的失常为中心，脾胃升降功能的调节作用影响着气机的运化，气机上逆是气机运化失调的表现之一，把握脾胃功能的病机变化是治疗湿温病的枢纽。条文15曰:“湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜。”此乃素体原本有胃阴不足、肝火旺盛而复感湿温之邪，阴虚火旺使邪气归阳明，舌光如镜的病机不是湿邪阻碍津液上承于口，而是湿温之邪对已虚胃阴的进一步消耗，胸闷欲绝是因胃阴大虚，胃功能减弱，使本已旺盛的肝胆之火上逆。条文16曰:“湿热证，身热口苦，呕吐清水，或痰多，湿热内留，木火上逆。”此素有痰饮而肝火旺，感受的湿温之邪从阳化热归阳明，同气相求，湿邪痰饮越盛，热邪肝火越旺，火趋上使痰饮上逆，出现呕吐清水、痰多的症状。条文17曰:“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，肺胃不和。”肺胃不和，最易致呕，湿热之邪感于阳明经，胃热而传热于肺，胃气、肺气均以降为顺，故肺胃同感热邪使气机上逆，肺主一身之气，则呕吐更甚。薛生白曰:“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”中气是指体内阳气，阳偏旺则邪随火化归于阳明，阳偏虚则邪随湿化于归太阴。条文15中病机为阴虚火旺，条文16中病机为肝火亢盛，条文17中病机为胃火旺盛，均出现了机体的阳气偏盛于阴，使湿温之邪从阳化热而归阳明胃经，出现胃气上逆而呕吐，故湿温呕吐的病机为阳气偏盛，阳气走上而上逆致呕，充分反映了“诸逆冲上，皆属于火”的病机理论。

3 湿温下利与湿温之邪程度的相关辨析

薛生白曰:“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治;湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困。”湿温下利因湿邪和热邪程度差异，表现出不同的兼证。湿多热少，湿邪流下则出现下利者多，因湿邪下行之性的存在则湿热俱盛或热重于湿也可出现下利，湿热俱盛于气分可阻滞大肠气机，湿邪郁遏使热不能外散卫表而直逼入营血分，可出现热邪伤血之兼症。以下为湿温下利的证型区分。

3.1 热重于湿

条文23曰:“湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。”本条文未专门指出肛门下坠感而单指肛门热痛而下利，提示本证应为热重于湿或湿热俱盛，故下利时常伴有出血病机，应是热毒深陷血分而迫血妄行，故采用凉血燥湿法，热邪入营易耗血、伤肝阴，不及时清热凉血可使邪入厥阴肝经，方用白头翁汤，黄芩、黄柏清热利湿，秦皮清热利湿、收敛止血，白头翁直下大肠入血分，清血中热毒而凉血;4味药清热燥湿，共除下陷大肠而动血之湿热之邪。

3.2 湿重于热

条文41曰:“湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭。”本条文病机为湿热之邪停滞太阴脾经，影响脾的正常功能;湿困脾可影响脾的运化功能，水液和水谷失于运化则凝聚成湿浊，热蒸湿浊成脓，下陷于肠道，故用厚朴、神曲、广陈皮健脾祛湿以减少湿浊的产生，加以木香、槟榔行气导滞而驱除已成湿浊;柴胡、葛根均能升举阳气，升已下陷之清阳，以除“清气在下，则生飧泄”之因;脾气滞则失于统血，再加热邪的破血妄行，则出血更甚，故需银花炭、荆芥炭凉血止血。湿热之邪感病，热邪能动风伤血，故湿热之邪下利可能伴有不同程度的出血，出血不应单纯止血，应辨别相应病机进行治疗。两个下利夹血证进行比较，前者病机是湿热下注大肠伴肝火偏盛迫血妄行，湿热俱盛，症状表现为下利时赤多于白或赤白相兼，出血相对较轻;后者病机是湿热中阻，湿重于热，脾失健运，因脾失健运而湿浊化为白脓，故症状表现为下利时白多于赤，再加以脾虚失于统血，故出血程度较前者重。

3.3 热微湿盛

条文44曰:“暑湿内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。”湿盛易困脾气伤脾阳，脾气输布水液功能受限，故王孟英按“缩脾饮即佐葛根、乌梅，一以振其敷布之权，一以缩其缓纵之势”，葛根与乌梅搭配能一展一收恢复脾的输布水液功能;草果、白扁豆、砂仁能助脾胃行气利水化湿，炙甘草能健脾气和中;此证热微而脾阳有损，故不用清凉药物而以辛温药物为主，能运阳气而化水湿。

薛生白曰:“湿轻暑重，则归阳明;暑少湿重，则归太阴。”湿热之邪侵袭人体，因其湿邪与热邪偏颇，当热重于湿邪时病位在阳明胃，当湿重于热邪时病位在太阴脾。条文23中邪气为热重于湿，病位在阳明胃，胃与大肠相表里，病机为邪移至大肠，湿热内陷大肠;条文41，44邪气均是湿重于热，病位在太阴脾，但表现湿重于热的程度差别，条文41是湿偏重于热邪，邪气仅内滞影响脾气运化功能，条文44则热微湿重，邪气直困脾阳。

4 暑月病下利的病机辨析

暑月病并非暑病，为“暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏”，是因夏季为避暑而受寒湿侵袭所致。《湿热病篇》中描述暑月病下利病机主要是寒湿下注大肠和寒湿直伤脾阳，与感受寒湿程度和受感者体质相关。

4.1 寒湿下注大肠

条文40曰:“暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。”寒邪袭表则有持续的畏寒表现，但因感邪为夏季湿热盛行，腠理开张、阳气鼓动、津液易伤的特质，故有自汗烦渴，并不能误认为是湿热所伤;腹痛下利则是寒湿下注大肠而泻;此证应是寒湿袭表并寒湿下注大肠，肺与大肠表里同病，药用香薷、厚朴、白扁豆能辛散表邪，温能驱寒，燥能化湿。

4.2 寒湿直伤脾阳

条文45曰:“暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷脉伏者，宜大顺散。”病因为饮冷，寒邪偏盛，使寒湿之邪直伤脾胃阳气，脾阳内伤则阳气不足以鼓动外达而肢冷脉伏，脾胃运化功能失常则水谷不分，出现下利;此证为寒湿内伤脾胃阳气所致，王安道曰:“此方甘草最多，干姜、杏仁、肉桂次之，除肉桂外，三物皆炒者。”炒用能直入脾胃，可见本方主用健脾和中之法，加以温补脾阳以振被伤之脾阳。

4.3 寒湿伤脾肾之阳

条文46曰:“肠痛下利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空者，宜冷香饮子。”此为寒邪过盛，伤于脾肾阳气。肾阳大伤，故虚阳上越，鼓动胃中无以输布运化而成的浊湿向上逆，浊湿阻痹胸阳则胸痞，浊湿蒙蔽心神则烦燥，肾阳虚无以气化，加以浊湿阻于中焦使水液不能上承于口则口渴，因并无热证的存在，口渴应伴有渴不欲饮。冷香饮子药物组成为附子、陈皮、草果、甘草、生姜，煎服应待冷后再服，避免热气与外越虚阳相格而耗阳;附子直入脾肾经而回阳救逆，收外越之阳，附子散寒之功配伍，以陈皮、草果辛温芳香化湿能除胃中浊湿之邪，生姜能降逆降上犯之浊湿。

暑月病下利与湿温病下利均发于夏季，但病因截然不同，前者为寒湿侵袭又伴有湿热气候条件的影响，后者为湿热侵袭。暑月病下利的治疗采用辛温药物为主，湿温病下利的治疗加以寒凉药物治疗，故在临床的治疗中应进行明确区分。

5 小结

综上分析可知，呕吐、下利作为湿温证的常发症状，存在不同的病因病机。呕吐发病中心为阴阳失衡、阳气偏胜，阳气偏胜包括肝火亢盛、胃火旺盛和阴虚火旺，故火性炎上，出现了气机上逆而呕。下利为太阴病的本经症状，而湿温下利在太阴经病基础上加以湿、热邪偏颇程度的综合作用，表现出不同程度不同兼证的湿温下利。暑月天地湿热，为解暑而饮冷、吹凉风后受寒出现下利，但暑月病下利病因与湿温病下利是大相径庭，暑月病下利是在暑月湿热天气条件下而寒湿内伤所致。王孟英在《温热经纬·薛生白湿热病篇》将呕吐下利症状的多种病因病机加以阐述，为后人理解提供了阶梯式的思维。

R22

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.01

1001－6910(2017)11－0001－03

骆欢欢，副研究员，医学博士，41070351@qq.com

国家自然科学基金(81673850)

2017－03－14;修回日期:2017－09－21(编辑 马 虹)