ERCP诊治胰十二指肠切除术后胆肠吻合口远期并发症分析

李启勇 肖慜 杨富春 秦运升 金晶 陈康杰 郑树森

●诊治分析

ERCP诊治胰十二指肠切除术后胆肠吻合口远期并发症分析

李启勇 肖慜 杨富春 秦运升 金晶 陈康杰 郑树森

目的 分析并总结采用经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）诊治的胰十二指肠切除术（Whipple手术）后胆肠吻合口远期并发症的诊治情况。方法 对发生胆肠吻合口远期并发症的7例Whipple术后患者，由熟练的ERCP医师采用十二指肠镜通过胃肠腔进镜至空肠输入袢，找到胆肠吻合口后行插管逆行造影，再进行治疗，回顾性分析进镜成功率、治疗成功率和治愈率。结果本组7例患者共行ERCP 9例次：其中进镜未能成功1例；另有1例患者进镜较困难，内镜可观察到胆肠吻合口但内镜未能到达诊治位置，该例患者无法进行治疗；其余患者均行内镜下治疗。进镜成功率88.9%（8/9），治疗成功率77.8%（7/9），治愈率71.4%（5/7）。结论 ERCP诊治Whipple术后胆肠吻合口远期并发症技术上可行，成功率高，效果好，可作为胰十二指肠切除术后胆肠吻合口远期并发症的首选诊疗方案。

胰十二指肠切除术 吻合口并发症 经内镜逆行性胰胆管造影术

胰十二指肠切除术（Whipple手术）是普外科的高难度手术，手术切除范围涵盖了胰头（含钩突部位）、肝总管及以下胆管（含胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结；吻合口类型涉及胃肠吻合口、胆肠吻合口和胰肠吻合[1]。由于吻合技术、术后炎症、肿瘤复发等各种原因，患者术后胆肠吻合口狭窄、胆管炎、胆管结石等远期并发症时有发生[2]。胆肠吻合口狭窄的良恶性诊断困难，如以传统方法再次手术治疗吻合口狭窄、结石等远期并发症，手术难度大，处理起来相对棘手，患者不易接受[3]。基于此，笔者团队尝试应用内镜微创技术经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）治疗这一远期并发症，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾2011年6月至2012年12月浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科收治的Whipple术后出现胆肠吻合口并发症，并接受ERCP诊治的患者7例；其中男6例，女1例；年龄49～79岁，平均67岁。原发疾病为十二指肠壶腹周围癌4例，神经内分泌肿瘤1例，十二指肠乳头癌1例，不详1例。患者均采用child式吻合（胰十二指肠切除及淋巴清扫后先行胰-空肠端端吻合，再行肝总管-空肠端侧吻合，最后行胃-空肠端侧吻合术式重建），无胃肠镜禁忌证。

1.2 方法 患者均经常规术前准备，应用十二指肠镜通过胃肠腔进镜至胃肠输入袢，逆行造影检查后，根据患者的并发症情况个体化地予以胆肠吻合口狭窄扩张、取石等治疗。记录并统计进镜成功率、治疗成功率、治愈率。

1.3 结果 7例患者共行ERCP 9例次，其中Whipple术后至ERCP诊治时间间隔2年以上4例6例次，1年以内3例3例次。部分患者进镜时较困难，1例患者可在内镜下观察到胆肠吻合口，但因内镜未能到达诊治需要的吻合口附近而无法进行治疗，其余患者均行内镜下治疗，总进镜9例次，成功进镜8例次，进镜成功率为88.9%；成功行内镜下治疗7例次，治疗成功率为77.8%；治疗7例次，治愈5例次，治愈率为71.4%。其中2例术后2年以上患者因肝内胆管结石、反复胆管炎经吻合口扩张和2次取石后治愈；1例术后2年以上患者因发现吻合口出现新生物，活检并置入支架；另1例术后6年患者因反复胰腺炎行ERCP诊治，内镜见胆肠吻合口，未发现胰肠吻合口；2例术后1年以内患者内镜下取出手术内置胰支撑管；1例术后1年以内患者内镜未到位。本组患者ERCP术后均无严重并发症。

2 讨论

胰十二指肠切除术是治疗胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、乏特壶腹肿瘤、十二指肠乳头及附近肠壁肿瘤、慢性胰腺炎等一些良恶性疾病的重要手段[4]。乏特壶腹周围常见疾病的早期发现及外科手术技术的提高使得越来越多胰十二指肠切除术后的患者得以长期存活。胆道重建后的远期并发症比较常见，如胆肠吻合口狭窄、胆管炎、胆管结石等。尽管发生率不是很高，但处理起来比较棘手。常用的处理方法：（1）再次手术；（2）经皮经肝穿刺气囊扩张狭窄、取石、置入支架等；（3）内镜下气囊扩张、取石、置入支架等[5]。以上3种方法各有优缺点。再次手术处理吻合口比较彻底，而且可以术中探查肿瘤复发情况；但是手术困难且创伤大，术后胆、胰瘘和切口感染的发生率高，术后还可能再发吻合口狭窄，胆管炎等。因此，患者及家属往往不乐意接受再次手术。经皮经肝穿刺胆管在有胆管扩张的情况下成功率高，穿刺成功后可予气囊扩张吻合口狭窄、置入支架等治疗，也可通过扩张皮肝隧道，在肾镜或胆道镜的直视下进行碎石、将结石取出或推入肠腔[6]。但是，因为经肝操作可导致腹腔出血或胆道出血等并发症，而且反复操作治疗周期较长，患者较痛苦。

胆胰疾病的内镜下治疗是肝胆外科的重要微创诊治手段，特别是ERCP。近年来，ERCP技术已非常成熟，成为肝胆胰外科的重要组成部分。ERCP除了可对胃肠道解剖正常患者进行常规的取石、放置支架、鼻胆管引流等，还可对胃大部切BⅡ式吻合术后，胰十二指肠切除术后等患者进行诊治[7]。从解剖上说，内镜通过胰十二指肠切除术后患者的重建胃肠道比BⅡ式重建的胃肠道容易，因为无屈氏韧带形成的夹角。本组患者的进镜成功率达到88.9%，局限于样本量小，该成功率优于文献中报道的BⅡ式吻合术后的患者ERCP治疗进镜成功率[8]。胰十二指肠切除术后患者ERCP的主要难点在于输入袢的识别与胆肠吻合口的识别。一般而言，较难进入的口为输入袢口，左侧为输入袢（输入袢对胃远端较常见）。识别胆管开口要靠调整内镜方向，特别是十二指肠镜，只能看到一个侧面，有时需要反向看。早期因为切开刀的单一方向、反向切开困难和取石网篮进入胆道的困难，使得胃肠改道患者虽然进镜成功，仍会遇到诊治的困难。但是，随着可变方向切开刀技术[9]、乳头扩张气囊和取石气囊的广泛应用也使得胃肠改道后的患者ERCP诊治变得更加容易。本组患者的诊治成功率达77.8%。内镜诊治通过自然腔道，创伤小，单次诊疗疗程短，可反复操作。但问题主要在于手术需较高级别的操作医师，手术的成功率低于前两种，有胃肠道穿孔的并发症可能。

ERCP诊治胰十二指肠切除术后胆肠吻合口并发症，技术上可行，成功率高，效果好；患者术后恢复快，可接受度高。ERCP可成为胰十二指肠切除术后胆肠吻合口远期并发症的首选诊疗方案。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2204

310004 树兰（杭州）医院肝胆胰外科（李启勇、肖慜）；浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科（杨富春、秦运升、金晶、陈康杰、郑树森）

郑树森，E-mail:shusenzheng@zju.edu.cn

2017-03-13）

李媚）