全胸腹腔镜行食管癌根治术的临床应用

莫靓 贺大璞 韦兵 聂军 阳志 谢首智

全胸腹腔镜行食管癌根治术的临床应用

莫靓 贺大璞 韦兵 聂军 阳志 谢首智

目的 探讨全胸腹腔镜行食管癌根治术的临床疗效。方法 回顾性分析35例患者行胸腹腔镜食管癌根治术的临床资料，统计手术相关指标（手术时间、出血量、拔除胸管时间、术后进食时间、住院时间）及术后病理、并发症等情况。结果 35例患者手术均获得成功，术中无一例中转开腹或开胸。手术时间5.6～8.8（7.0±1.3）h，术中平均出血量200ml，术后平均拔除胸管时间3.16d，术后平均进食时间13d，平均住院时间13.93d。发生颈部吻合口瘘4例，声音嘶哑2例，治疗后治愈或好转。结论 全胸腹腔镜食管癌根治术微创、有效，近期疗效好。

食管肿瘤 食管切除术 腹腔镜 胸腔镜

食管癌在我国高发，目前的治疗方案首选为外科手术切除。大量临床研究发现，传统的开放手术损伤大，术后并发症高，同时患者康复较慢，病死率亦较高。腔镜食管外科手术创伤小，切口美观，对机体免疫功能影响小，患者术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，肺部感染少，住院时间短[1]。腔镜食管外科手术减低围术期并发症以及能保护患者心肺功能的优势日益显著。本研究对我院实施胸腹腔镜食管癌根治术的患者围手术期资料统计分析，现将临床经验总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2015年10月至2017年10月收治的全胸腹腔镜食管癌根治术患者35例，其中男22 例，女 13 例，年龄 50～74（59.0±5.5）岁。肿瘤位于食管中段20例，食管下段15例。术前均经胃镜检查活检病理确诊为食管中段或下段癌，病变长度≤5cm，年龄≤75岁，术前肺功能检查患者均可耐受开胸手术。

1.2 手术方法 术前常规行头颅、腹部及食管CT检查排除头颅、肺部、肝脏及颈部淋巴结等远处转移以及周围脏器侵犯。经心电图、肺功能等相关检查评估患者心肺功能耐受情况。术中采用双腔气管插管，全身麻醉，保证右肺萎陷及左侧单肺通气。术后行常规预防性抗感染、胃肠减压、雾化祛痰、静脉/肠内支持治疗。术前常规留置胃管行胃肠减压。

1.2.1 胸腔镜操作 患者左侧卧位，前倾30°左右，在右腋中线第7肋间作约一长约10mm观察孔，置入胸腔镜探查胸腔肿瘤有无严重外侵，再于右腋前线第4肋间5mm，右肩胛线第9肋间10mm，肩胛骨前第5肋间5mm作操作孔进胸；显露后纵隔，电钩解剖食管表面纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用Hemolok夹闭后切断奇静脉弓；自胸顶至食管裂孔完全游离食管，用超声刀游离切断主动脉侧食管固有动脉。清扫食管旁、隆突下、气管旁及双侧喉返神经链旁的肿大淋巴结。置入纵隔引流管、胸腔引流管并外接负压引流装置。逐层缝合关闭胸腔。

1.2.2 腹腔镜操作 胸部腔镜操作完成后患者取仰卧位，头高脚低，右倾，重新消毒铺巾，双肺通气。于脐下缘作一长约10mm穿刺孔置入气腹针，建立CO2气腹，随之置入30°腹腔镜观察，于右锁骨中线与正中线间脐上2cm处作一10mm切口作为主操作孔，双侧锁骨中线肋缘下分别置入5mm Trocar作为副操作孔。探查后首先用超声刀先游离胃大弯侧，离断大网膜、脾胃韧带、膈食管韧带，保留胃网膜右动脉；大弯侧游离完全后，将胃向上方翻转挑起，沿胰腺上缘解剖腹腔动脉干及其分支；Hemolok分别结扎冠状静脉、胃左动脉根部后予以离断；继续向后上解剖离断胃后动脉、膈下动脉；直至松解膈食管韧带后部。再自剑突下皮肤切口约5cm，将胃牵出，用闭合器沿胃小弯分次向近端闭合切除部分胃小弯组织，制成宽度约4cm的管状胃，浆肌层包埋。据情况放置腹腔引流管，再提起空肠，距屈氏韧带15～20cm处常规放置空肠营养管后关闭腹部切口。

1.2.3 颈部吻合手术步骤 （1）切口：头右偏，沿左胸锁乳突肌前缘作一斜切口长约3cm。（2）游离：在颈动脉鞘与甲状腺之间解剖游离甲状腺中静脉后予以切断，显露气管后食管，紧贴食管游离，注意保护喉返神经，完整游离后将颈段食管提出颈段食管。（3）吻合：在颈部食管行荷包线缝和后离断食管，从剑突下皮肤切口，取出食管、肿瘤及管状胃，将管状胃经食管床提至颈部行颈段食管与管状胃圆形吻合器吻合。置入胃管，碘伏冲洗颈部切口后置橡皮条引流，关闭皮肤切口。

2 结果

2.1 手术相关指标 35例患者术中无一例中转开胸、开腹，无一例围手术期死亡。术后颈部吻合口瘘4例；术后声音嘶哑2例。手术时间 5.6～8.8（7.0±1.3）h。术中平均出血量200ml；术后平均拔除胸管时间3.16d；术后平均进食时间13d；平均住院时间13.93d。

2.2 术后病理情况 35例患者上、下切端均未见癌残留。食管恶性黑色素瘤l例，其余病例均为鳞癌。根据UICC（2009）的TNM分期方法进行划分，本研究35例患者中Ⅰa期 6例（17%），Ib期 7例（20%），Ⅱa期 10例（29%），Ⅱb期6例（17%），Ⅲa期6例（17%）。

2.3 手术并发症 术后发生颈部吻合口瘘患者4例，经加强胃肠动力、胃肠减压及营养支持等保守治疗治愈。术后出现声音嘶哑患者2例，术后3个月好转，所有患者均术后随访1～24个月，回访结果提示35例患者进食及生活质量均良好，无肿瘤复发转移或死亡病例。

3 讨论

传统开放食管癌手术方式为直视下手术切除食管及消化道重建，常见左开胸、右开胸、颈胸腹三切口等手术方式，手术创伤大，出血多，术后疼痛重，并发症多，恢复慢。食管癌微创手术相对于常规开放手术具备明显优势，但因涉及到胸腔、腹腔，颈部等多部位，手术具有相当技术难度，因此学习曲线长。微创食管癌手术适应证有以下几点[2-3]：（1）癌肿直径＜5.0cm；（2）CT 提示癌肿以无明显外侵，以腔内生长为主；（3）临床分期为Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，术前影像学检查提示无明显纵隔及腹主动脉旁淋巴结肿大者。手术禁忌证：（1）癌肿直径＞5cm和（或）侵及周围重要器官及远处转移者；（2）合并纵隔及腹主动脉旁淋巴结肿大融合或侵及邻近重要器官；（3）全身情况不良，无法纠正或改善者；（4）有心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者；（5）严重凝血功能障碍者。

本组患者手术时间明显较开放手术时间延长，较文献报道亦长[4-5]，分析原因与经验不足，操作不熟练有关。腹腔镜操作对胸外科医生而言需要更长的学习曲线。标准化的手术模式，加上手术经验的不断积累，将会缩短今后的手术时间。

食管癌根治术后主要的并发症为肺部感染，有文献提示术后肺部感染率可达15%～35.9%[6-8]；研究报道肺部感染与围手术期死亡明显相关[6]。Bizekis等[9]报道，腹腔镜联合胸腔镜食管癌根治术肺部感染率为8%；而本研究所有病例均未出现严重肺部感染，由此说明腔镜下食管癌手术可降低肺部感染的可能性，从而一定程度上提高了手术安全性。降低肺部感染率的原因可能有以下几点：（1）全胸腹腔镜下无需切断背部肌肉与神经，肋骨无骨折，胸部手术创伤小，腹壁屏障损伤少，腹式呼吸影响小，术后疼痛较轻，有利于术后患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活动；（2）腔镜手术能够提供良好的视野，充分暴露右胸腔顶部至膈肌整个胸腔段食管周围的组织结构；腔镜直视下可以使上纵隔尤其是喉返神经旁的淋巴链得到很好的显露，有利于对局部解剖观察；（3）麻醉采取胸部操作时左单肺通气，这一方式可使右肺萎陷良好，在手术过程中，可明显减少对肺组织压迫，一定程度上避免了因过度挤压肺组织引发的肺间质水肿，从而降低术后肺部感染的发生率。文献报道手术体位、切口部位及操作流程不尽相同[10-12]。本组病例中我们均采取左侧卧位略前倾体位，因其更接近于传统开胸手术，便于在意外或紧急情况下改变术式，中转开胸。同时，术中肺组织向前倾斜，有利于手术创面渗血流向低位，不影响手术视野。

本研究中有2例患者术后出现声嘶，提示存在喉返神经损伤，考虑其原因可能与术者经验不足，在出血、粘连等导致解剖不清的情况下清扫有关，也可能与开展手术早期清扫左右喉返神经旁淋巴脂肪组织时使用超声刀或电刀不当，引起能量设备热损伤有关。Luketich等[13]研究发现：微创食管癌切除行颈部吻合喉返神经损伤的概率要大于胸内吻合。我们的经验是在清扫右喉返神经时于右锁骨下动脉下缘采用分离钳进行钝性分离，同时确保超声刀的工作头在视野范围内。若不能确定右喉返神经是否损伤则放弃清扫左喉返神经，术后采用辅助放疗以减少术后气管切开可能。食管胃吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症及死亡的另一重要原因，研究报道微创食管癌手术的吻合口瘘发生率可高达20.8%[11]。本组中采取颈部管形吻合器吻合出现了4例颈部吻合口瘘患者，经积极换药，禁食胃肠减压，保守治疗后治愈。这提示我们仍需注意胃大弯侧血管弓的保护以及充分的管状胃制作，保证管胃状长度足够，颈部吻合无张力，同时增强术后患者管理以减少术后吻合口瘘的发生。

本组病例中我们常规留置胸腔引流管，用以观察有无肺漏气及大出血。通常在术后72h左右复查胸部CT，若提示肺复张良好则予以拔除。同时常规放置纵隔引流管，末端放至奇静脉弓平面，沿食管床绕肋膈角从肩胛下角线第9肋间操作孔引出，外接负压球。纵隔引流管通常在患者进食后拔除。纵隔引流管的使用可减少胸腔引流管留置时间，减轻患者痛苦；同时还便于及时观察有无吻合口瘘或胸胃瘘；充分引流纵隔渗出液及胸腔积液，尤其在出现瘘时，可避免严重的胸腔感染及纵隔感染。何荣琦等[14]研究也证实在食管癌手术中使用纵隔引流管可降低术后肺部感染率。

综上所述，全胸腹腔镜行食管癌根治术治疗食管癌可减少手术创伤，降低围手术期病死率，缩短住院时间，改善患者术后的生活质量，降低术后肺部感染发生率。但同时该技术的实施同时还具有诸多难点，如手术局部解剖要求高，操作较为复杂，手术时间较长。但通过本组病例的分析我们认为对于地市级医院，完成学习曲线后采用全胸腹腔镜联合手术治疗食管癌从技术层面讲是安全可靠的，值得临床应用及推广。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-347

421001 衡阳，南华大学附属一医院心胸外科

莫靓，E-mail：moliangy@163.com

2017-02-22）

杨丽）