髂静脉压迫综合征并发急性下肢深静脉血栓形成患者行腔内治疗的舒适护理

杨艳 翁国勤

髂静脉压迫综合征并发急性下肢深静脉血栓形成患者行腔内治疗的舒适护理

杨艳 翁国勤

目的 探讨舒适护理在髂静脉压迫综合征（IVCS）并发急性下肢深静脉血栓形成（DVT）患者行腔内治疗中的应用效果，并总结护理要点。方法 对44例IVCS并发急性下肢DVT患者行滤器置入、置管溶栓、球囊扩张、支架置入及滤器取出的综合腔内介入治疗；并同时进行围术期舒适护理，包括给予充分的心理辅导、正确的健康宣教及精细护理，严密观察并准确评估病情变化、及时发现潜在并发症等。观察患者的疗效。 结果 44例患者术后左下肢肿胀症状均快速减轻或消失。溶栓后造影显示左股总至下腔静脉血栓基本消除。术后3～6个月下肢静脉CT造影示髂静脉支架均通畅，随访3～18个月临床疗效满意。患者围术期均无症状性肺栓塞、严重血管损伤及脏器出血等并发症的发生。结论 IVCS并发急性下肢DVT患者行腔内介入治疗安全有效，围术期舒适护理可提高疗效并减少并发症发生。

髂静脉压迫综合征 急性下肢深静脉血栓形成 置管溶栓 护理 围术期

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是各种原因导致的左髂静脉受压和（或）腔内存在异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病[1]，可导致同侧肢体肿胀、静脉曲张及溃疡等症状，严重者易并发急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。腔内介入治疗可及时有效地消除下肢深静脉血栓并解除髂静脉狭窄，预防肺栓塞，提高患者的近期临床疗效及减少远期并发症。笔者团队对IVCS并发急性下肢DVT患者施以腔内介入治疗，并进行围术期舒适护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年8月至2016年8月血管外科收治的IVCS并发急性下肢DVT患者44例（嘉兴市第一医院20例，嘉兴市第二医院24例），其中男19例，女 25 例；年龄 28～83（53.2±6.1）岁；病程 0.25～7（3.8±1.4）d。所有患者均表现为左下肢突发肿胀，治疗前均行下肢血管彩超检查确诊为左下肢DVT，其中中央型24例，混合型20例。病因：术后14例（外伤后手术8例，择期手术8例），长期卧床者12例（其中外伤性7例，非外伤性5例），患恶性肿瘤者5例，无明显病因者11例。

1.2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入 患者均先于局部麻醉下穿刺右侧股静脉，造影明确健侧髂股静脉及下腔静脉是否通畅及下腔静脉直径是否＜3cm，符合要求者则于肾静脉下方置入下腔静脉滤器（Aegisy-XJLX3260）。

1.2.2 经左股静脉置管溶栓治疗 再于局部麻醉下穿刺左股静脉，置入5F短鞘，造影明确左侧髂股静脉内血栓及狭窄情况，Terumo导丝结合4F单弯导管通过闭塞段到达下腔静脉，交换Unifuse溶栓导管，溶栓部分头端位于血栓起始部，术中快速推入尿激酶10～20万U。固定后，经溶栓导管微泵持续推注尿激酶，每日尿激酶总量50～80万U，经5F短鞘持续推注肝素，每日肝素总量在12 500～25 000万U。监测患者凝血指标1次/12h，复查患肢深静脉造影，1次/24～48h，根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。停止溶栓后加予华法林口服，当国际标准化比值＞2时停用低分子肝素，控制国际标准化比值在 2～3。

1.2.3 髂静脉球囊扩张及支架置入 左下肢髂股静脉血栓基本溶解后用7～14mm球囊扩张狭窄髂静脉，扩张后造影，如狭窄仍＞50%，置入自膨式支架1～2枚。

1.2.4 下腔静脉滤器取出 术中经股静脉穿刺，置入8～10F Fustar鞘后送入EV3鹅颈圈套器，圈住滤器末端回收钩并固定圈套器，沿圈套器缓慢向滤器推送回收鞘，将滤器收入回收鞘并拉出体外。最后行下腔静脉造影看有无损伤。中央型DVT患者于置入髂静脉支架后即取出滤器，混合型DVT患者于滤器置入2周后取出。

1.3 结果 44例患者全部先行下腔静脉滤器植入术，然后均成功穿刺左股静脉置入溶栓导管，溶栓1～7d，平均3.1d。其中3例患者持续溶栓后髂股静脉仍残有大量血栓，未行支架置入；其余41例患者均行左髂静脉球囊扩张及支架置入。所有患者术后左下肢肿胀症状均快速减轻或消失，术前及术后每日测量双下肢髌骨上缘15cm的周径示患肢肿程度逐渐缩小。溶栓后造影显示左股总至下腔静脉血栓基本消除。术后3～6个月下肢静脉造影示髂静脉支架均通畅，随访3～18个月临床疗效满意。所有患者围术期无症状性肺栓塞、严重血管损伤及脏器出血等并发症的发生。

2 舒适护理

2.1 术前舒适护理

2.1.1 一般护理 患者入院后予绝对卧床，专用腿垫抬高患肢25°～30°促进静脉回流，减轻肿胀。患肢制动并严禁挤压、按摩或热敷以降低血栓脱落风险[2]。标记患肢髌骨上缘15 cm处并每日测量周径，观察患肢肿胀及肢端循环（皮肤温度、颜色及足背动脉搏动）变化情况。右下肢气压泵治疗预防DVT。监测患者心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度。鼓励吸烟患者戒烟。

2.1.2 心理辅导及健康宣教 症状较轻的患者多自认为病情不重、没有危险，存在依从性差的倾向。对此类患者加大健康宣教力度，反复告知可能出现的肺栓塞风险及绝对卧床、患肢制动等处置的重要性，取得患者的配合。症状严重患者因躯体的不舒适感明显容易产生紧张、焦虑及恐惧心理，这种负面心理又会加重躯体的不舒适感。对此类患者多关心，通过热情的态度、适度的鼓励及耐心的讲解来减轻其心理负担，增强战胜疾病的信心，能以平稳的心理状态接受治疗。

2.1.3 严密观察有无肺动脉栓塞发生 急性下肢DVT患者随时有发生肺栓塞的可能，需密切关注患者有无胸痛、胸闷、咯血及呼吸困难症状，并监测患者血氧饱和度[3]。如有可疑情况发生立即报告医生及时处理。

2.1.4 饮食指导 DVT患者长时间卧床易出现胃纳差及便秘情况，宜多吃粗粮、蔬菜、水果，多饮水，给予低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素、富含膳食纤维食物，忌辛辣刺激油炸食物，保持大便通畅。

2.1.5 术前准备 术前4h禁食、水；完善必要的术前检查：下肢深静脉血管彩超、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能检查；留置导尿管及皮肤准备；备好术中用药：肝素、尿激酶、硝苯地平、对比剂等。

2.2 术中舒适护理

2.2.1 注意保持导管室内合适温度 患者进入导管室前开启室内空调，当室温在24℃左右时将患者移至手术床，如果是年老体弱患者将室温升高至26℃，开始术前消毒等工作。患者术区铺单结束后可将室温适当降低2～4℃。术中患者一直处于清醒状态，术中询问患者主诉1次/30min，如有异常予以调节温度，这样可大大减少呼吸道并发症出现，在冬季尤为重要。

2.2.2 注意患者生命体征变化及不良主诉 术中患者全程予以心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，进行重要操作及穿刺点压迫时易引起迷走反射，更应密切关注。术中患者有时会主诉局部疼痛、腰骶部不适及胸闷、心悸等不良反应，这种不适有时是紧张所致，有时可能是一些并发症的表现，故术中患者一旦有异常反应，仔细询问，密切观察，排除并发症可能。如确定是患者紧张所致，陪在患者身旁加以劝解，稳定情绪，保障手术顺利进行。

2.3 术后舒适护理

2.3.1 术后一般护理 术后所有患者给予心电监护，严密观察心率、心律和血压的变化，并注意体温变化，发现异常及时通知医生给予处理。术后溶栓期间仍予绝对卧床，高龄、消瘦患者或活动受限患者应睡气垫床，腰骶部空虚处可垫乳胶垫或棉布垫缓解腰肌疲劳。双下肢制动抬高，每日测量髌骨上缘15 cm的周径，观察水肿消退情况。

2.3.2 穿刺点及导管护理 术后患者穿刺点加压包扎后平车返回病房，患者取平卧位，双下肢伸直制动，不能配合的患者双膝关节处固定带固定，12～24h后拆除右腹股沟加压包扎。左腹股沟穿刺点留有鞘管，仍予包扎，直至溶栓结束后12～24h。溶栓治疗期间动脉鞘管要牢固固定防止脱落，溶栓导管既要牢固固定又要在体外妥善盘绕防止打折，保持导管输入药物通畅。整个治疗期间都要严密观察穿刺口有无渗血，如有皮缘少量渗血，予沙袋压迫，必要时予以缝合止血；如渗血较多，穿刺点需重新加压包扎。定期消毒穿刺点及暴露在皮肤外的溶栓导管，预防医源性感染的发生[4]。

2.3.3 患肢的血运观察 术后第1个24h病情变化最快，腹股沟处压迫一般较重，原本有血供障碍的老年患者易发生肢体远端缺血，故应观察患肢皮肤温度、色泽、肿胀、疼痛情况1次/4～6h，预防股青肿的发生。如皮温下降，足背及胫后动脉搏动消失或明显减弱、肢端发凉麻木，一般提示绷带包扎过紧造成肢端缺血，应将压迫纱布减少或适当放松绷带包扎力度。

2.3.4 抗凝溶栓治疗的护理 44例患者术后微泵经溶栓导管予尿激酶50～80万U/24h，微泵经5F短鞘予肝素12 500～25 000万U/24h，监测凝血指标1次/12～24h。溶栓结束后予皮下注射低分子肝素钙针1mg·kg-1·12h-1，华法林2.5mg/d口服，当国际标准化比值＞2时停用低分子肝素，控制国际标准化比值在2～3。每次皮下注射完毕后压迫注射部位至少1min，以减少注射部位血肿。溶栓抗凝治疗期间应密切观察患者有无皮下瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便及头痛、腹痛等情况，如有则立即报告医生是否做进一步检查或处置。

2.4 出院指导

2.4.1 养成良好的生活习惯 告知患者出院后活动增多的早期会有下肢肿胀加重表现，避免久站久坐，出院后3个月内每次活动时间最好在30min以内，不要超过1h。休息时下肢抬高，不用烫水泡脚。日间使用弹力袜，睡觉时脱下。弹力袜手洗后自然晾干，不可绞干，不可暴晒，延长使用寿命。尽量做到戒烟。

2.4.2 指导出院后口服华法林注意事项 告知患者按时准确口服华法林，不可随意增减剂量。定期复查凝血指标，不可因无异常感觉而漏查。密切注意观察皮肤黏膜有无出血倾向，如有异常应及立即停药并到医院就诊。饮食宜以低脂、低盐、富含纤维素食物为主，并多饮水，尽量不要摄入新鲜豆类、菠菜、牛肝等富含维生素K的食物，避免引起凝血指标的大幅波动。

2.4.3 指导如何定期复查 建议所有患者出院后于第1、2、3、6、12、18 个月门诊随访，观察其临床症状及体征变化，并复查血管彩超看血栓变化情况及是否复发，于出院后3、6个月复查下肢静脉CT造影，看髂静脉支架通畅情况。

3 小结

血流缓慢、血管壁损伤及血液的高凝状态为下肢DVT的3大病因已成为共识[5]，但左髂静脉狭窄严重者更易并发急性下肢DVT，对于年轻且无明显诱因的DVT患者应高度警惕并发有髂静脉狭窄。对于这类患者早期行滤器植入、置管溶栓、球囊扩张及支架植入的腔内介入治疗不仅可以迅速缓解临床症状，大大减少肺栓塞的发生，还可降低静脉血栓后遗症的发生风险及其程度，提高患者生活质量[6]。临床上采用舒适护理，通过围术期对患者实施心理辅导及健康宣教，可取得患者的理解和配合，减轻患者的不良情绪，提高依从性；对患者的不良反应、下肢体征、穿刺点等情况的严密观察可及时处理病情变化，提高疗效并减少并发症；通过出院时的耐心、细致、科学的出院指导可最大限度的帮助患者进行院外的康复、完成必要复诊、减少出血并发症及DVT复发。

综上所述，细致合理的舒适护理可提高IVCS并发急性下肢DVT的治疗效果并减少并发症发生。

[1] Cockett F B,Thomas M L.The iliac compression syndrome[J].The British journalof surgery,1965,52(10):816.

[2] 路柳,徐任菊,张琼,等.Cockett综合征并发急性下肢深静脉血栓行腔内治疗患者的护理[J].护士进修杂志,2016,31(7):646-648.

[3] 赵瑾,黄庆红.腔内治疗下肢深静脉血栓形成并发症的护理及预防[J].临床护理,2012,2(7):266-267.

[4] 舒葛,静萍,李燕.适护理在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的应用[J].贵阳中医学院学报,2012,36(4):161-163.

[5] Ouriel K,Green R M,Greenberg R K,et al.The anatomy of deep venous thrombosis of the lower extremity[J].J Vasc Surg,2000,31(5):895-900.

[6] 柴东喆,张凡,张华一,等.经小隐静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成疗效分析[J].浙江医学,2014,36(16):1382-1384.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1300

314000 嘉兴市第一医院血管外科（杨艳）；嘉兴市第二医院血管外科（翁国勤）

翁国勤，E-mail：1392302764@qq.com

2017-06-06）

李媚）