中心静脉导管体内断裂后腔内处理1例

陆姿赢 王晓栋 严金 倪孝龙 郑红珍 张玲芳

●病例报告

中心静脉导管体内断裂后腔内处理1例

陆姿赢 王晓栋 严金 倪孝龙 郑红珍 张玲芳

中心静脉置管技术作为提供静脉营养、补液、给药、血液净化、血流动力学监测和人工心内起搏途径等已广泛应用于临床，其常见并发症有感染、导管堵塞、导管相关血栓形成、导管漂移或脱出及导管破裂等。导管断裂是中心静脉置管后较为罕见的并发症，一旦发生，可能造成静脉损伤、异物栓塞、心律失常甚至危及生命。笔者团队成功为1例经右锁骨下静脉留置中心静脉导管，后导管体内断裂患者应用经皮穿刺血管腔内技术取出断裂的导管，现报道如下。

患者男，87岁。因“慢性阻塞性肺疾病急性发作合并心功能不全、腔隙性脑梗死后遗症期、胃恶性肿瘤切除术后”于2015年11月18日入住本院，4个月前患者因治疗需要经右锁骨下静脉置入中心静脉导管（美国爱诺箭牌）。导管置入过程顺利，患者未诉不适。置管期间，病区护士严格执行置管护理，每日予以冲管、封管和皮肤穿刺点清洁。拔管时，拔管者感受到阻力，仅拔出导管体外暴露段约6cm；随后局部麻醉下横向切开患者右锁骨下区域皮肤约3cm，见导管断端随患者呼吸回缩并消失；床旁超声检查发现患者右锁骨下静脉内断裂导管残端，其尖端异位于右颈内静脉。行X线摄片检查，确认导管断裂远端位于右颈内静脉内，近端位于右锁骨下静脉内（图1）。

团队经讨论后决定为患者施行局部麻醉下经皮静脉穿刺上腔静脉造影+静脉内异物取出术。患者常规右腹股沟区消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉后，以Sheldinger法穿刺右股静脉并置入10F血管鞘（美国库克公司）。肝素化后调整视窗明确异位断裂导管位置，尝试上行异物圈套器（麦瑞通医疗设备有限公司）抓捕导管右锁骨下静脉残留段，多次尝试均失败；更换猪尾导管造影可见右锁骨下静脉起始处充盈缺损（图2），考虑该处血栓形成，导管局部与血管管腔粘连。遂尝试以血管内异物圈套器抓捕导管右颈内静脉残留段，发现导管头端与血管壁严重粘连，无法抓捕。遂同时经鞘内上行猪尾导管及10mm血管内异物圈套器，利用猪尾导管头端绕过导管残留段，下行导丝并以圈套器抓捕异物将其下拉至上腔静脉内，发现异物远心端呈折叠状，更换15mm血管内异物圈套器（美国麦瑞通医疗设备有限公司），将异物捕获并取出体外（图3）。拔除血管鞘，穿刺点压迫20min后加压包扎，手术完毕。术后予以低分子肝素钠注射液4 000U皮下注射，1次/d。术后患者无出血、胸闷气急等不适。

图2 上腔静脉造影见右锁骨下静脉起始处充盈缺损（箭头）

图3 断裂导管（长箭头）和抓捕器（短箭头）

讨论导管断裂是中心静脉导管植入后较为罕见的临床并发症[1]，其发生率约为0.5%～3%[2]。中心静脉导管断裂的原因包括以下几点：（1）使用设备不当致导管损害；（2）使用偏小容量的注射器使导管内压力增大；（3）导管放置位置不当；（4）导管生产/使用时间过长引起的导管疲劳；（5）因第一肋骨和锁骨间隙压迫导致的夹断综合征（POS）等[3]。本例患者置入导管时间较长，断裂后发现导管存在异位情况，X线摄片可见断裂处恰好位于右侧第一肋骨与锁骨间隙内，故考虑患者导管断裂与其使用时间、POS、导管异位相关。POS指锁骨下静脉导管因受到第一肋骨与锁骨间隙压迫而导致导管永久或间断阻塞，由此而发生导管撕裂、横断以及导管堵塞[4]。为避免因POS引起的导管断裂等并发症，有部分学者建议使用颈内静脉穿刺置入中心静脉导管[5-6]。但是，因为留置导管过程中颈部运动对导管的长期外用力仍然会造成导管断裂[7]，近年亦有相关的病例报道经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管断裂后引起的严重并发症[8-9]。故经锁骨下静脉路径具有方便患者行动、不易被异物遮挡及较易穿刺等优势，仍然为中心静脉置管的首选穿刺点。

中心静脉导管体内断裂的处理包括开放手术行异物取出手术、经皮血管腔内异物取出术及保留导管断端。经由传统路径行断裂导管取出手术创伤较大[10]，部分血管周围解剖结构复杂，产生手术并发症（感染、切口愈合缓慢、周围组织损伤等）风险较高。经皮血管腔内行异物取出术则因创伤小、相关并发症少为大多数学者所推荐[11-12]，Tomas等[13]在 1962年报道了 1例患者断裂导管位于右心房和上腔静脉，因受限于患者基础疾病及术前准备不全，最后通过血管腔内技术将断裂导管取出。此为有报道的第1例血管腔内断裂导管取出术。此后，经皮血管腔内异物取出术成为静脉内异物取出的标准方法[14-15]。本例患者即应用经皮穿刺血管腔内技术，使用血管内异物圈套器成功将静脉内异物取出。尽管在操作过程中，发现患者存在导管异位及右锁骨下静脉血栓，导致抓捕困难，但术中通过分步处理，在不同阶段分别选择合适直径的圈套器，最终成功去除静脉内残留导管，且围术期无并发症发生。也有文献指出，若导管断裂后，患者无不适症状，且无该区域血流异常，则亦可选择将断裂导管留于患者体内[16-17]，并行严格随访，但此处理方法广受争议。

通过该病例及文献回顾，笔者总结以下几点可避免置入导管断裂后发生严重并发症：（1）置入中心静脉导管后，需定期行X线检查以确定是否存在POS及其引起的并发症；（2）注意患者在置入导管期间可能发生的与导管断裂相关的症状，如穿刺点肿胀、疼痛、心律失常、胸痛等；（3）经中心静脉导管治疗结束后，应立即予以拔除，拔管前需要再次行胸部X线检查或锁骨下区域超声检查以确定导管位置及形态。

综上所述，中心静脉置管导管体内断裂的发生率较低，但为避免因POS引起严重的并发症，经锁骨下静脉置入导管后的定期随访、注意与其相关的症状、拔管前局部检查十分重要。若发生导管体内断裂，应用经皮穿刺血管腔内技术取出断裂导管可作为临床首选处理方法。

[1] Maisey N R,Sacks N,Johnston S R.Catheter fracture:a rare complication of totally implantable venous devices[J].Breast,2003,12(4):287-289.

[2] Atsushi Shimizu,Alan Lefor,Manabu Nakata,et al.Embolization of a fractured central venous catheter placed using the internal jugular approach[J].International Journal of Surgery Case Reports,2014,5(5):219-221.

[3] Cheng C C,Tsung NT,Chung C Y,et al.Percutaneous retrieval of dislodged totally implantable central venous access system in 92 cases:Experience in a single hospital[J].European Journal of Radiology,2009,69(2):346-350.

[4] Jin BC,ParkIY,KiY S,et al.Pinch-off syndrome[J].Journalofthe Korean Surgical Society,2013,85(3):139-144.

[5]Mirza B,Vanek V W,Kupensky D T.Pinch-off syndrome:case report and collective review of the literature[J].Am Surg,2004,70(7):635-644.

[6]Bannon M P,Heller S F,Rivera M.Anatomic considerations for central venous cannulation[J].Risk Manag Healthc Policy,2011,4:27-39.

[7] Shimizu T,Mekata E,Murata S,et al.A case of catheter fracture of a totally implantable access port introduced through the right internal jugular vein[J].J Surg Oncol,2011,103(5):460-461.

[8] Atsushi Shimizu,Alan Lefor,Manabu Nakata,et al.Embolization of a fractured central venous catheter placed using the internal jugular approach[J].International Journal of Surgery Case Reports,2014,5(5):219-221.

[9]Yoshinobu Nagasawa,Tomoharu Shimizu,Hiromichi Sonoda,et al.Is catheter rupture rare after totally implantable access port implantation via the right internal jugular vein Report of a case[J].Surgery Today,2014,44(7):1346-1349.

[10] Cope,Memphis,Tenn,et al.Intravascular Breakage of Seldinger Spring Guide Wires[J].The Journal of theAmerican Medical Association,1962,180(12):1061-1063.

[11] Koseoglu K,Parildar M,Oran I,et al.Retrieval of intravascular foreign bodies with goose neck snare[J].Eur J Radiol,2004,49(3):281-285.

[12] Young T,Shaddy R E.Successful percutaneous retrieval of an intracardiac catheter fragment in an 800-g premature infant[J].J Perinatol,2003,23(1):67-68.

[13] Thomas J,Sinclair-Smith B,Bloomfield D,et al.Nonsurgical retrieval of a broken segment of steel spring guide from right atrium and inferior vena cava[J].Circulation,1964,30(4):106-108.

[14] Yen H J,Hwang B,Lee P C.Transcatheter retrieval of different types of centralvenous catheter fragment:eyperience in 13 cases[J].Angiology,2006,57(3):347-353.

[15] Surov A,Buerke M,John E,et al.Intravenous port catheter embolization:mechanisms,clinical features,and management[J].Angiology,2008,59(1):90-97.

[16] Lili Hayari,Sergey Yalonetsky,Avraham Lorber,et al.Treatment strategy in the fracture of an implanted central venous catheter[J].Journal of Pediatric Hematology/Oncology,2006,28(3):160-162.

[17]Van Den Akker-Berman L M,Pinzur S,Aydinalp A,et al.Uneventful 25-year course of an intracardiac intravenous catheter fragment in the right heart[J].J Interv Cardiol,2002,15(5):421-423.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-496

310004 杭州，浙江省立同德医院血管外科（陆姿赢、王晓栋、严金、倪孝龙、郑红珍），放射科（张玲芳）

王晓栋，E-mail：hzsparks@hotmail.com

2016-04-11）（本文编辑：李媚）