开颅术后颅骨缺损修补时机对神经功能的影响

杨凤鸣

河南新乡市中心医院 新乡 453000

开颅术后颅骨缺损修补时机对神经功能的影响

杨凤鸣

河南新乡市中心医院 新乡 453000

目的 观察开颅术后颅骨缺损修补的最佳时机。方法 将2012-01—2015-03我院收治的384例开颅术后颅骨缺损患者根据骨窗塌陷深度(D值)的不同分为3组，轻度塌陷组134例(D<1 cm)、中度塌陷组140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷组110例(D≥2 cm)。手术时间<3个月者224例，3～6个月者148例，>6个月者12例。比较各组患者神经功能改善情况。结果 384例患者术后神经功能改善254例，改善率为66.1%。轻、中、重度塌陷组改善率分别为73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，轻、中度塌陷组神经功能改善率高于重度塌陷组。结论 依据开颅术后骨窗的塌陷程度早期行颅骨缺损修补治疗，可早期改善患者神经功能、提高生活质量。

颅骨缺损；修补；神经功能；颅脑损伤

开颅术后颅骨缺损临床较常见，多见于重型颅脑损伤中为缓解颅内压去除骨瓣，亦见于高血压脑出血较多的患者，行骨瓣开颅或骨窗开颅术后遗留颅骨缺损[1]。本研究回顾性分析2012-01—2015-03我院收治的384例开颅术后颅骨缺损患者颅骨修补的资料，探讨颅骨缺损修补最佳时机及依据。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012-01—2015-03我院收治的384例开颅术后遗留颅骨缺损患者，男250例，女134例，年龄13～73岁，平均43岁；颅脑损伤306例，高血压脑出血68例，动脉瘤蛛网膜下腔出血10例。患者术后切口愈合良好，无感染、头皮坏死等情况，除外开放性颅脑创伤及经颅脑CT证实存在硬膜下积液或脑积水等因素导致减压窗不塌陷的患者。开颅术后颅骨缺损患者，随着脑水肿、脑肿胀减轻缓解及大气压力和竖立位的引力作用，骨窗处脑组织向下移位，颅内压逐渐降低，骨窗处形成塌陷。颅骨修补患者术前行CT检查，测量骨窗塌陷最低点头皮距模拟原头颅头皮的垂直距离，继而得出骨窗塌陷的深度。根据骨窗塌陷深度(D值)的不同将其分为3组，即轻度塌陷组134例(D<1 cm)、中度塌陷组140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷组110例(D≥2 cm)。患者颅骨缺损最小面积4 cm×5 cm，最大面积13 cm×15 cm。

1．2 修补材料 采用自体颅骨骨瓣或钛网修补，自体颅骨修补者144例，自体颅骨主要用于经济条件差的患者，常温通风保存或低温冷冻保存，术前沸水煮30 min，双氧水浸泡30 min，碘伏浸泡30 min，刮匙刮除干净后应用。钛网修补者240例，三维塑型钛网230例，二维钛网徒手塑型者10例。

1．3 术前准备 所有患者术前行颅脑CT检查和详细的神经系统检查评价。

1．4 手术时间 手术时间<3个月者224例(1～2个月者56例，2～3个月者168例)，3～6个月者148例，>6个月者12例。其中轻度塌陷组修补时间30～90 d，平均63.0 d；中度塌陷组修补时间61～111 d，平均81.5 d；重度塌陷组修补时间86～366 d，平均146.6 d。

1．5 手术方法 气管插管全身麻醉，原切口切开帽状腱膜下层、肌层至骨窗缘，沿帽状腱膜下、颞肌下间隙由外向内、自上向下用圆刀片或电刀游离肌皮瓣，颞部可保留约1/3厚度颞肌，避免硬脑膜(或假硬脑膜)破损，若有硬脑膜(或假硬脑膜)破损裂口可用小圆针1号线缝合，显露周边颅骨骨窗缘。自体颅骨修补采用镶嵌法、钛网修补采用覆盖法，自体颅骨骨瓣筛状钻孔、骨孔直径及骨孔间距2～3 mm，自体颅骨骨瓣周边三点7号丝线固定，钛网修补周边钛钉固定，骨窗中部的硬脑膜1号丝线悬吊数针固定于自体颅骨骨瓣或钛网表面。皮瓣下放置引流管，接引流袋或负压装置，分层缝合切口。头帽加压包扎固定。术后1 d复查颅脑CT，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆线。

2 结果

384例患者术后神经功能改善254例，无改善130例，改善率为66.1%。轻、中、重度塌陷组改善率分别为73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，轻中度塌陷组神经功能改善率高于重度塌陷组。

3 讨论

开颅术后颅骨缺损是神经外科常见病，对于颅骨缺损直径>3 cm的患者需行颅骨修补，对于颅骨缺损修补的时机存在争议。本研究10例动脉瘤开颅夹闭手术患者，关颅时发现颅内压较高给予去除骨瓣。传统的颅骨缺损修补～般在术后3～6个月进行，感染切口的颅骨修补需在术后6～12个月进行[2]。但6个月后行修补手术的观念尚有争议，有学者临床证实术后3个月左右颅骨修补更为适宜[2]。对于单纯凹陷性或粉碎性颅骨骨折做塌陷骨片摘除术后，即可同期一次手术完成颅骨修补术[3]。也有人对重型颅脑损伤后骨板减压后4～6周进行超早期颅骨修补[3-4]。有研究者认为只要等到患者脑水肿消失、颅内压恢复后即可进行颅骨修补术。对于颅骨缺损的修补时机，目前还无统一的标准[6]。对于骨窗长时间不塌陷的患者应考虑是否合并脑积水、硬膜下积液、脑室穿通等情况的可能，行颅脑CT检查可明确诊断，脑积水的患者同期行脑室-腹腔分流术，硬膜下积液患者同期硬膜下积液清除并颅骨缺损修补，脑室穿通患者颅骨修补时可行脑室或穿通处穿刺放液，颅压下降后行颅骨修补术。

依据开颅术后颅骨缺损患者骨窗的塌陷程度进行颅骨修补。骨窗塌陷与多种因素有关，与原发病、脑组织损伤范围程度、时间、体位、年龄、骨窗大小有关，若患者合并脑积水、硬膜下积液、脑室穿通等情况也可造成骨窗不塌陷或塌陷不满意，原发病及脑组织损伤较轻的患者骨窗塌陷的时间早，骨窗塌陷程度随时间延长呈加重趋势，坐位、站立位活动早及时间长的患者骨窗塌陷早，老年患者、骨窗面积大的患者较年轻患者、骨窗面积小的患者塌陷明显，由于骨窗塌陷的影响因素多，所以骨窗塌陷的时间及程度并不固定，部分患者术后1个月骨窗即塌陷，部分患者术后3个月塌陷仍不明显，对于长时间不塌陷的患者可考虑是否合并脑积水、硬膜下积液、脑室穿通等情况的可能，行颅脑CT检查可明确诊断[7]。笔者依据骨窗的塌陷程度进行颅骨修补，避免了骨窗塌陷时间不固定带来的影响。

对于开颅术后颅骨缺损的患者，尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件[8]。如果颅骨缺损时间较长，部分患者产生颅内缺血，缺损区的颞肌贴附作用会产生颅骨外向颅内的“供血通路”，较晚行颅骨修补术时会打破这种自身调节，术后脑组织缺血，且术后由于新生血管极易损伤而出现血肿，导致原有症状加重，甚至产生新的神经功能缺损症状。颅骨缺损患者行颅骨修补术也是为了外形美容的需要，颅骨缺损时间长的患者皮肤可用性下降、皮肤挛缩，造成颅骨缺损面积大的患者皮瓣相对较小，切口缝合困难，容易造成皮瓣缺血坏死、切口裂开等情况[5-6]。本研究发现，轻中度骨窗塌陷组患者颅骨修补术后神经功能改善率高于重度骨窗塌陷组患者颅骨修补术后的患者，且轻中度骨窗塌陷组颅骨修补时间明显短于重度骨窗塌陷组，这与目前临床倡导的早期行颅骨缺损修补的观点吻合。

对于开颅术后颅骨缺损患者，骨窗轻度塌陷即可行颅骨修补术治疗，这不仅可早期改善患者神经功能、提高生活质量，还可早期恢复患者头颅外形及颅腔的完整性，并能减少局部血肿形成及皮瓣坏死、切口裂开的可能[2]。根据开颅术后骨窗塌陷程度作为颅骨修补时机的依据是可行可靠的，当然也要结合患者的一般状况、术后切口的愈合情况。

[1] 徐建军，丁华山，瞿鸿义．计算机三维重建EH复合型颅骨预制体修复额颞顶大面积颅骨缺损[J]．中国神经外科杂志，2006，22(12)：748-749．

[2] 张占英，张方成．颅骨成形术后皮下积液与感染的原因及防治[J]．中国临床神经外科杂志，2008，13(7)：422-423．

[3] 邓景阳，曹国彬，陆永建，等．外伤性颅骨缺损早期修补对神经功能恢复的影响[J]．广东医学，2006，27(10)：732-733．

[4] 李社堂，郭宁原，刘晋军，等．早期颅骨修补治疗脑外伤的临床应用价值分析[J]．中国实用医刊，2014，41(13)：4 243．

[5] 王煜，陈红，陈劲草，等．早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J]．中国临床神经外科杂志，2008，13(8)：327-328．

[6] 邓景阳，曹国彬，陆永建，等．常用颅骨修补材料的选择及其评价[J]．中华神经医学杂志，2005，4(12)：1 268-1 270．

[7] 杜光勇，杜亚莉，韩彦清．重型颅脑损伤去骨瓣减压术后超早期颅骨修补的临床研究[J]．中华神经外科杂志，2006，22(6)：388．

[8] 王永胜．硬膜双层缝合在额颞区大骨瓣减压术后颅骨缺损修补中的应用[J]．中国基层医药，2015，22(17)：2 604-2 606．

(收稿2016-03-26)

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1673-5110(2017)01-0072-02