托伐普坦片治疗心力衰竭合并低钠血症1例

张晶，刘佳

托伐普坦片治疗心力衰竭合并低钠血症1例

张晶1，刘佳2

1 病例

患者，男性，46岁，主因“反复胸闷气短3年，加重1周”，于2016-4-10收入我院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，就诊于当地医院，诊断为“扩张性心肌病 心力衰竭”，予以强心、利尿等改善心功能治疗后上述症状好转出院。此后上述症状反复发作，多次就诊于当地医院；1周前劳累后再发胸闷气短，双下肢逐渐水肿，夜间不能平卧。既往服用依那普利、美托洛尔、呋塞米、螺内酯，地高辛等药物辅助治疗。

入科查体：体温36.3℃，脉搏80 次/min，呼吸19 次/min，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心前区无异常搏动，未及震颤，心界向左下扩大，心率80 次/min，律不齐，房颤律，未闻及心包摩擦音，腹软，双下肢轻-中度水肿。心脏超声：左心室增大，心功能不全（LVEF 34.1%）。心电图：异位心律，快速性心房颤动，室内阻滞。实验室检查：N末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）8415 ng/L；Na+136.5 mmol/L，Cl-98 mmol/L，K+4.49 mmol/L。入院诊断：①扩张性心肌病；②心房纤颤；③心力衰竭 心功能Ⅲ～Ⅳ级。入院后给予口服呋塞米、螺内酯片利尿，培哚普利片、美托洛尔缓释片延缓心肌重构，华法林片抗凝等治疗。入院第2 d患者双侧颈静脉怒张，24 h尿量900 ml，双下肢水肿等体液潴留症状明显，予以呋塞米片加量，并静脉推注，同时予以米力农注射液改善心力衰竭症状，用药后下肢水肿减轻，24 h尿量达2000 ml。住院第8 d患者无明显胸闷气短，双下肢水肿减轻，每日尿量达2000～2300 ml，电解质：Na+131.2 mmol/L，Cl-92 mmol/L，K+3.9 mmol/L，住院第11 d出现端坐呼吸，双下肢水肿加重，mmol/L、Cl-101.7 mmol/L、K+4.45 mmol/L，患者无胸闷气短，双下肢无水肿，心功能较前改善，予以出院。

2 讨论

24 h尿量800 mL，将静推呋塞米改为持续泵入，住院第13 d患者体液潴留症状仍未好转，出现顽固性少尿，乏力、精神不振，复查电解质：Na+126.6 mmol/L，Cl-78.1 mmol/L，K+4.0 mmol/L，考虑低钠血症引起的利尿剂抵抗，嘱患者限水（＜1.5 L/d），并给予托伐普坦片7.5 mg，1/d保钠利尿。加用托伐普坦片后次日尿量增加至1800 ml，住院第16 d患者偶有胸闷气短，可平卧位睡眠，双下肢轻度水肿，每日尿量2000～2500 ml左右，复查电解质：Na+132.5 mmol/L，Cl-97.7 mmol/L，K+4.02 mmol/L。住院期间将托伐普坦片加量至15 mg，1/d后，24 h尿量2500～3000 ml，复查电解质：Na+136.5

心力衰竭患者低钠血症发生率为20%～30%，低钠血症的主要原因[1,2]：①神经内分泌机制：右心衰导致的低血压，使压力感受器感受到循环血容量减少，引起血管加压素（AVP）水平升高导致水潴留及稀释性低钠血症。②利尿剂的使用：利尿剂至今仍是心衰治疗中唯一能控制液体潴留的药物，然而已有多项研究发现利尿剂可引起低钠血症，患病率可达30%[3]。利尿剂使肾脏对水和钠成比例排出，这使得原本体内水多钠少的情况恶化，此外利尿剂会激活RAS系统，促进血管紧张素Ⅱ介导的AVP的释放，促进水钠潴留。③钠盐摄入减少：心力衰竭患者平时饮食或临床限钠过度亦会引起低钠血症，低钠血症加重利尿剂抵抗出现顽固性水肿。

托伐普坦（商品名：苏麦卡）作用机制不同于常规袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，是选择性的血管加压素V2受体拮抗剂，抑制血管加压素和肾脏集合管V2受体结合，提高自由水的清除，降低尿液的渗透压，使得血钠浓度提高，可减轻液体负荷同时纠正电解质紊乱[3]。本例提示我们对于利尿剂抵抗的心衰患者，一方面需加大利尿剂剂量，但目前治疗心力衰竭的常用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等有明显排钠作用，可能反而会加重病情，需要警惕；另一方面要及时纠正电解质紊乱，尤其是低钠血症。国内一项临床研究纳入心力衰竭合并低钠血症患者，根据血钠情况分别给予托伐普坦治疗，结果表明托伐普坦组血钠增加值明显优于安慰机组，心力衰竭症状也明显改善。安全性研究表明，托伐普坦常见不良反应为口渴和血钠升高，可用于严重肾功能不全患者[4]，FDA表明该药可能有肝脏损害，有基础肝脏疾病患者，治疗时间不超过30 d。总体而言，托伐普坦片用于伴随低钠血症的心力衰竭患者具有良好效果，不良反应少，值得临床推广。

[1] Frederik H,Verbrugge,Paul Steels,et al. Hyponatremia in Acute Decompensated Heart Failure： Depletion Versus Dilution[J]. J Am Coll Cardiol 2015,65(5)：480-92.

[2] 巫雪飞,邹长虹,黄燕,等. 住院扩张型心肌病患者低钠血症的发生率及其对预后的判断价值[J]. 中国循环杂志,2015,30(6)：529-33.

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2)：98-122.

[4] 李玲,白桦,朱文玲. 托伐普坦治疗心力衰竭患者低钠血症的疗效和安全性[J]. 中华心血管病杂志,2011,39(10)：936-40.

本文编辑：孙竹

R541.61

A

1674-4055(2017)08-1002-01

1225001 扬州,江苏省苏北人民医院心内科;2225001扬州,江苏省苏北人民医院药学部

刘佳,E-mail：liujia85912@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.36