冠状动脉痉挛合并甲状腺功能亢进1例

平平，张君实

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冠状动脉痉挛合并甲状腺功能亢进1例

平平1，张君实2

冠状动脉痉挛（CAS）是指各种原因引起冠状动脉的平滑肌节段性或弥漫性痉挛收缩，引起心肌缺血，甚至心肌坏死，在临床上常促发心绞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或猝死等严重的心血管事件[1]。甲状腺功能亢进也可引发心脏的异常，出现心律失常、心脏增大、心衰、心绞痛，甚至心肌梗死。而有研究表明游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高是急性心肌缺血发生发展的独立危险因素[2]。

1 病例

患者男性，72岁，主因“间断胸痛4 d”入院。患者4 d前无明显诱因出现胸痛症状，位于心前区，呈针扎样，伴出汗，胸闷、气短，伴四肢乏力及头晕，无头痛，咳嗽、咳白痰，无恶心、呕吐，症状持续数分钟缓解。反复出现胸痛症状。既往高血压病史20余年，血压最高180/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），平素未规律监测血压，糖尿病病史6个月，吸烟史40余年，20 支/d；饮酒史40余年。于当地医院行心电图示：窦性心律，T波改变。24 h动态心电图示：总心搏数115 824次，最高心率107 次/min，最低心率65 次/min，平均心率83 次/min。房早总数134次，室早总数1次，无明显ST-T改变。为行进一步诊治，就诊于我院，初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 不稳定型心绞痛；②3级高血压病（很高危）；③2型糖尿病，收入我科。入科心电图示：窦性心律，T波低平。

患者入院当晚诉胸闷，胸痛，测血压108/66 mmHg，急查心电图示：窦性心律，V1～V5导联ST段抬高0.2～0.45 mV，立即给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，肌钙蛋白阳性。给予地尔硫卓0.5 ml/h持续泵入，患者胸闷、胸痛症状逐渐缓解。复查心电图胸前导联ST段回落至基线水平。30 min后再次出现胸痛症状，心电图示：V1～V5导联ST段再次抬高0.3～0.45 mV。立即给予吗啡2 mg静推，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，症状渐缓解。复查心电图前壁导联ST段较前回落。患者反复胸痛，肌钙蛋白阳性，心电图存在动态变化，立即行冠状动脉造影。造影显示：冠状动脉呈右优势型，左主干无明显狭窄，前降支中段长肌桥伴斑块，收缩期狭窄60%，TIMI血流2～3级。回旋支无明显狭窄，TIMI血流3级；右冠状动脉散在斑块，TIMI血流3级。根据患者冠脉造影结果，考虑胸痛为血管痉挛所致。术后继续给予地尔硫卓持续泵入，未再诉胸痛症状。第2 d行甲功五项检查：甲状腺素13.25 μg/dl、游离三碘甲腺原氨酸4.01 pg/ml、游离甲状腺素1.58 ng/dl、促甲状腺素0.03 μIU/ml。抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体未见异常。甲状腺彩超示：双侧甲状腺未见明显异常。甲状腺素水平高于正常，给予抗甲亢药物及地尔硫卓口服，患者病情稳定，好转出院。

2 讨论

冠状动脉痉挛多见于年龄较轻的男性患者，吸烟是其重要危险因素之一。目前认为冠状动脉无严重狭窄的CSA患者预后相对较好[3]。经钙拮抗剂、硝酸酯类等药物治疗后病情多可得到有效控制，但少数患者严重持续的冠状动脉痉挛可引起心肌梗死，并发严重心律失常，甚至死亡。引起冠状动脉痉挛发生的机理包括神经调节和体液调节两方面。中枢神经和植物神经均对冠状动脉痉挛的发生起到重要作用，在心理应激状态下、寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，冠状动脉局部敏感性增高，从而诱发冠状动脉痉挛。而血栓素（TXA2）和前列腺素（PGI2）、内皮素（EDCF）与内皮源舒张因子（EDRF）等体液因子调节失衡时，可引起冠状动脉血管口径改变。此外，如Ca2+、H+、Mg2+、吸烟、饮酒等均可引起神经调节紊乱，从而诱发冠状动脉痉挛。

甲状腺功能亢进（甲亢）通过增加β受体密度及敏感性，抑制迷走神经，从而增加心率，增强心肌收缩力[4]。甲亢患者T3、T4分泌增多，交感神经兴奋性增高，从而加重冠脉痉挛。同时甲亢患者基础代谢率增加，心肌耗氧量增加，冠状动脉供需失衡，更易出现心肌缺血缺氧。研究表明，T4可增加β-肾上腺素受体的mRNA的水平[5]，可引起心动过速、增加心肌收缩力、降低血管对一氧化氨（NO）血管舒张因子的敏感性，从多方面引起冠状动脉痉挛，使冠状动脉正常的甲亢患者出现变异型心绞痛。

此外，甲亢时可通过多种机制促进机体活性氧及活性氮的生成增多，增强脂质的氧化作用[6]。甲亢患者的细胞黏附分子-1（CAM-1）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、基质金属蛋白酶组织抑制剂-1（TIMP-1）等炎性因子水平升高[7]，证明甲亢可通过氧化应激及炎症反应损害血管内皮细胞，增强其敏感性，导致血管痉挛。

甲亢合并冠状动脉痉挛与甲状腺激素增加密切相关。治疗上应先予以抗甲亢药物治疗，尽早控制甲状腺激素对心脏的影响。临床中如出现反复心绞痛发作患者，但冠状动脉血管无明显狭窄者，应考虑是否存在冠状动脉痉挛合并甲亢的存在。

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本文编辑：孙竹

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1071000 保定,中国人民解放军252医院心内三科;2071000 保定,保定市第一中医院急诊科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.31