器质性心脏病相关室性心律失常导管消融进展

李赐恩，邱春光

· 综述 ·

器质性心脏病相关室性心律失常导管消融进展

李赐恩1，邱春光1

器质性心脏病相关室性心律失常，尤其是室性心动过速（室速）是临床上常见的恶性心律失常，是导致心源性猝死的主要原因。常见的基础心脏病有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌梗死、致心律失常型右心室心肌病、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎等[1,2]。近年来，器质性心脏病相关室性心律失常的导管消融无论是在电生理标测及导管消融器械、消融途径还是消融策略方面都取得显著进展，现综述如下。

1 器质性心脏病相关室性心律失常导管消融的循证医学新证据

Bunch TJ等[3]比较分析了102例因反复植入型心律转复除颤器（ICD）放电而实施室性心动过速导管消融的器质性心脏病患者和2088例植入ICD后无放电的患者及817例植入ICD后正常放电的患者，结果显示，导管消融治疗患者的预后与植入ICD后从未放电的患者无明显差异，而相较于ICD植入后放电的患者，接受导管消融的患者死亡率和心衰住院的风险明显降低。DinovB等[4]随访导管消融的器质性心脏病相关室速患者2年，70%患者没有室速复发。研究认为，如果能够进行彻底的导管消融，患者全因死亡率可能会降低。

2015年欧洲心脏病学会（ESC）《室性心律失常管理与心脏性猝死预防指南》[5]指出器质性心脏病相关室性心律失常导管消融适应症：瘢痕相关心脏病出现持续室速或电风暴的患者，推荐急诊导管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者由于ICD反复放电推荐导管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者植入ICD，在首次出现持续性室速后应考虑导管消融（Ⅱa，B）。

2 器质性心脏病相关室性心律失常电生理标测及消融器械的进展

2.1 三维导管定位系统 三维导管定位系统是近年来新兴的电生理标测系统。三维电解剖标测系统，三维电解剖标测系统特别是CARTO-3利用超低强度的磁场通过特定的导管在心腔中进行定位，具有应用磁电双定位与线面参数建模的Fam模式，减少心室解剖重建时X线的应用且模型的构建更接近于真实的解剖结构[6]。对于室速而言，三维电解剖标测系统能够显示心脏的电传导激动顺序，进而能够找到较早激动区域和最佳消融靶点；对于血液动力学不稳定的室速，利用多极导管可同时快速定位多个位点，进而提高了标测的准确性和消融的安全性[7]。

Ensite 3000[8]作为非接触标测系统，通过非接触式多电极矩阵感受心室中变化的电磁场强度，即使是一次室性早搏或一阵短阵室速即可进行标测定位，进而直观显示心内膜除极及复极全过程的等电位图，对于血流动力学不稳定的室速标测具有突出的优势。

2.2 高密度基质标测 非接触性心内膜激动标测系统（ESI）是高密度基质标测的一种，该系统可直观显示心律失常的起源点及传导方向，可精确进行靶点的定位和消融[9]。该系统同时具备电解剖标测和非接触式标测，在室速临床不发作的情况下，仍然可对室速进行识别扩展和指导消融，扩展了室速消融的适应症，对器质性心脏病相关室速具有明显优势。

Ensite Array标测通过大头电极和球囊电极一次性采集多位点心内膜激动图，构建心腔三维结构模型。有学者[10]观察了55例在Ensite Array标测系统指导下行室速或者室性早搏导管消融的患者，随访（21±11）个月发现所有患者均无不适症状。说明不论室性心律失常的来源、机制、持续状态、血液动力学状态以及基础心脏疾病情况如何，在Ensite Array引导下行室速或者室性早搏导管消融安全、有效。

2.3 磁导航系统 由于心室内的结构复杂，手动消融操作会使一些消融靶点难以到达，磁导航系统的出现，为室速的消融导管提供较好的稳定性和操作性。磁导航系统的出现，使得医生能在手术室外通过移动鼠标等实现恶性心律失常的远程三维标测与消融。据报道，目前在磁导航系统指导下消融缺血性心肌病室速的成功率在80%以上，非缺血性心肌病相关的室速即刻成功率为50%或以上。心脏损伤风险大大降低，也明显减少了医护人员的X线暴露[11]。

2.4 心腔内超声心动图 心腔内超声心动图是将超声探头置于插入心脏的导管顶端，不仅可以检测心腔内的表面结构、心腔内径，而且还可以检测心腔壁的结构改变以及相邻腔室、大血管的结构，也可为术前初步判断瘢痕区域提供依据[12]。在消融过程中，心腔内超声心动图可明确消融导管头端在心腔中的位置，可以提高消融的准确性。此外，心腔内超声心动图可以对瘢痕周围组织实时成像，对于监测射频消融损伤、监测相关并发症起到了重要的作用[13,14]。

2.5 压力监测导管 压力监测消融导管的原理是根据导管头端和组织间的阻抗计算出贴靠力度，可预测射频损伤的大小，并且可以实时对导管与组织的接触程度和接触力的方向进行监测，提高了操作的有效性以及消融的安全性，提高消融效率，减少并发症，缩短消融及X线曝光时间[15]。

3 器质性心脏病相关室性心律失常导管消融途径的进展

3.1 经冠状静脉窦途径消融心外膜室性心律失常 80%以上的室性早搏/室速（PVCs/VT）经常规的心内膜消融即可成功，但是约13%的与器质性心脏病相关的室性心律失常起源于心外膜[16]，需经心包穿刺途径或经冠状静脉系统（CVS）进行心外膜的标测和消融[17,18]。Santangeli P等[19]研究发现，起源于心外膜的室性心律失常导管消融成功率比较低，主要是因为起源点靠近冠状动脉和心肌的脂肪组织。心电图表现为aVL/aVR导联Q波的比率＞1.85、V1导联的R/S＞2并且V1导联没有q波的人群适合室性心律失常的心外膜消融。

3.2 经心包穿刺途径消融心外膜室性心律失常 最早由Sosa等[20]报道了经皮剑突下心包穿刺技术实施心外膜室速导管消融，开辟了心外膜室速导管消融的新途径。Tung R等[2]对109例经心包穿刺途径实施心外膜室速消融的患者进行了7年的随访观察，结果显示仅6%的患者出现了心包积液并发症，其余患者未见相关并发症，且未见室速复发。Sacher等[21]入选913例室速患者，156例（17%）需进行心外膜标测与消融，其中121例（78%）进行了心外膜消融。绝大部分患者经剑突下心包穿刺途径消融成功，为心外膜室速消融的临床推广提供了非常重要的证据。

3.3 经房间隔穿刺途径消融左心室起源室性心律失常 常规经主动脉逆行途径行左心室起源室性心律失常大部分可获得成功，但是左室顶部起源的室性心律失常[22]，因起源部位过于靠近冠状动脉，消融导管很难到达靶点区域，因此经常规的主动脉逆行途径很难达到满意效果。有学者[23,24]研究发现，应用Agi1is鞘穿刺房间隔进入左心室内行左室起源的室性心律失常的消融安全有效，手术总时间、X线曝光时间均明显缩短，为经主动脉逆行途径无法消融的室性心律失常提供有效代替途径。

4 器质性心脏病相关室性心律失常导管消融策略进展

4.1 基质标测 多数器质性心脏病相关的室速的电生理机制为疤痕相关的折返，因此目前普遍接受的消融策略是针对室速基质进行基质改良和线性消融。缺血性心肌病相关的室速发作血流动力学不稳定时，可通过基质标测进行射频导管消融。基质标测确定相关瘢痕区域，通过线性消融阻断可能的室速折返环峡部或将消融线连接到瘢痕区域的两个不可兴奋的区域。但是传统的线性消融损伤范围广泛，对心功能和远期预后均产生不良影响。

4.2 舒张期电位标测 对于室速发作时血流动力学稳定的患者，部分可发现舒张期电活动，消融瘢痕区域的舒张期电位[25]也是器质性心脏病相关室速一种消融策略。Jais等[26]对70例器质性心脏病相关室速患者行高密度基质标测发现，约95%的患者可以记录到舒张期晚电位，并行导管消融治疗，多因素分析显示消除舒张期晚电位是室速复发和死亡率降低的独立预测因子。

综上所述，器质性心脏病相关室性心律失常的导管消融不论是在相关器械、消融途径还是消融策略上，均取得了显著进展，已成为器质性心脏病相关室性心律失常临床治疗的主要手段之一。越来越多的临床试验证实导管消融能够明显改善器质性心脏病相关室性心律失常患者预后，消融适应症不断扩展，成功率不断提高。导管消融将在未来器质性心脏病相关室速的治疗中起举足轻重的作用。

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.37