肝癌合并门静脉癌栓介入治疗联合三维适形放疗的疗效观察

唐 涛，孙祖杰，李 强，赵 丰，孙素平，张 朝

(丰县人民医院，江苏 徐州 221700)

肝癌合并门静脉癌栓介入治疗联合三维适形放疗的疗效观察

唐 涛，孙祖杰，李 强，赵 丰，孙素平，张 朝

(丰县人民医院，江苏 徐州 221700)

目的 观察肝癌合并门静脉癌栓介入治疗联合三维适形放疗的疗效。方法 选取27例肝癌合并门静脉癌栓患者，其中22例单发病灶，最大病灶为5～10 cm，5例为肝内弥漫病灶，对27例不能手术的肝癌患者同时进行介入治疗联合三维适形放疗，治疗后密切随访并观察疗效。结果 27例患者治疗后3个月有效率为92.5%(25/27)。1、2a生存率分别为70.2%、59.3%，中位生存时间为15.0个月。结论 介入治疗联合三维适形放疗是一种安全有效的治疗肝癌合并门静脉癌栓的方法，且疗效优于单纯介入治疗及单纯三维适形放疗。

肝癌；门静脉癌栓；三维适形放疗；介入治疗

手术切除是当前治疗肝癌最有效的方法，然而临床就诊时部分中晚期患者已失去了手术机会，特别是肝癌合并门静脉癌栓的患者。对这部分患者肝动脉化疗栓塞是常用治疗方法，但远期疗效欠佳。放疗常因患者肝功能不佳难以完成，且肝脏随呼吸运动而造成放疗定位困难常致周围组织损伤。为此作者开展了介入治疗联合三维适形放疗新技术，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年10月至2015年12月收治的27例肝癌合并门静脉癌栓患者，其中男19例，女8例；年龄35～77岁，中位年龄46岁。27例患者均有肝区不适、进行性消瘦、食欲不振、乏力等症状，一般情况良好。所有病例均结合病史、体征、甲胎蛋白、B超、CT、病理学及细胞学等得出诊断结果。27例均为肝内肿瘤伴门静脉癌栓，其中单发病灶22例，肝内弥漫病灶5例。肿瘤直径为5～10 cm，中位直径7.4 cm。23例血清甲胎蛋白水平升高(>400 μg)，所有病例KPS评分>60分，无黄疸性腹水及远处转移，血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶均<100 u·L-1。

1.2 方法 对27例肝癌合并门静脉癌栓患者同时进行三维适形放疗和介入治疗，三维适形放疗用6 MV加速器，CT定位,常规分割，每次剂量为180～200 cGy，每周5次，总剂量3 600～5 200 cGy，放疗的同时进行介入治疗，介入治疗采取经股动脉的Seldingger插管技术，将导管超选至肿瘤供血动脉进行栓塞灌注，灌注用超液化碘油5～15 mL。灌注药物选用氟尿嘧啶0.5 g、顺铂40～80 mg、表阿霉素20～40 mg。3种药物与40%超液化碘化油5～15 mL配成混悬液后行栓塞治疗。术后常规保护肝功能、止酸、补液、水化等治疗。放疗结束3周后复查，根据患者身体条件及癌栓情况可重复进行介入治疗2～6次。

1.3 随访及评价指标 所有患者随访至2016年4月10日，采用电话随访或门诊随访。所有患者以介入治疗联合三维适形放疗后日期为计时起点，均以月为单位。按照实体瘤的疗效评价标准进行近期疗效评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。

2 结果

2.1 近期疗效 按照实体瘤的近期疗效标准，3个月时评价近期疗效，有效率为85.2%(23/27)，其中CR 4例、PR 19例、SD 3例、PD 1例。

2．2 生存分析 1、2 a生存率分别为70.2%(19/27)、59.3%(16/27)，中位生存时间15.0个月。多因素分析结果发现，Child分级、临床分期以及肿瘤多发病灶显著影响患者生存率，而年龄、性别、甲胎蛋白值、肿瘤大小、门静脉癌栓、灌注治疗次数、放疗剂量则不是影响生存率的主要因素。

2.3 不良反应 介入治疗后常见的治疗反应为胃肠道反应、发热、肝区隐痛不适、白细胞减少、肝功能损害和穿刺点局部出血感染、严重的为上消化道出血，3例患者在三维适形放疗后3～12个月出现放射性肝炎，经对症治疗后病情缓解。

3 讨论

对于晚期肝癌合并门静脉癌栓大多采取介入治疗[1]。肝癌很容易侵犯肝内血管，尤其是侵犯门静脉。门静脉小支是癌结节的导出血管，很容易受到牵连，从而形成门静脉癌栓，单纯的肝动脉介入栓塞只能使肿瘤中央部分坏死，肿瘤血供还比较丰富，周边肿瘤继续生长[2]，而对门静脉癌栓，肝动脉介入栓塞效果不大。

采用经皮经肝门静脉灌注化疗或化疗栓塞联合肝动脉化疗栓塞治疗肝癌合并门静脉癌栓，由于经双途径给药，无论肿瘤靠何种途径供血，都能起到良好的治疗效果[3]。但是肝癌大多是在肝硬化基础上引起的，肝脏体积缩小，肝裂增宽，质地变硬，门静脉主干突出肝实质外，而且肝硬化发展到一定程度肝组织严重破坏，大量的肝细胞变性坏死，纤维组织增生，肝小叶结构和血管也遭到破坏。加之假小叶形成，肿瘤及癌栓对穿刺路径的阻挡，增加了经皮穿刺的操作难度和风险，而且凝血机制受损，拔管后穿刺道不易凝血。

采用经肝固有动脉和脾动脉置管，经间接门静脉途径灌注化疗达到了经双途径给药的目的，降低了技术难度，避免了经皮经肝穿刺的各种并发症[4]，避免了双重穿刺给患者带来的痛苦和不便。

单纯的肝癌对射线较为敏感，虽然全肝耐受剂量为25 Gy，2/3体积耐受30 Gy,1/3体积耐受50 Gy,单纯的放疗剂量不足以控制实体瘤，而超量放射又容易产生严重的放射损伤，但是肝癌病灶很少超过全肝的30%，而且采取多点三维适形放疗，放疗剂量大多集中在肝癌病灶上，局部5.5 Gy对肝细胞癌病灶有较大的治疗作用，对周围正常组织影响不大[5]。

在实行放疗时，采取三维适形放疗，依从CT所显示的肿瘤位置大小，实行局部放疗以减少放射性损伤和提高肝肿瘤放疗剂量，观察到肿瘤体积缩小后要及时缩野，调整更合理的放疗方案。在实行介入治疗时，要使导管超选至肿瘤直接供血血管进行栓塞灌注，不要误栓，以免正常组织受到损伤。

晚期肝癌往往呈多发性，介入治疗可以发现小病灶，并试着将栓塞剂沉积在小病灶内，达到治疗效果；介入治疗中由于灌注的氟尿嘧啶、顺铂、表阿霉素等化疗药物可以在肿瘤组织内停留一段时间，在介入治疗的同时进行放疗，具有放射增敏效果和放射协同作用，从而提高放疗效果[6]。

介入治疗后多数患者出现腹痛、恶心、呕吐、腹水、黄疸、转氨酶升高，还可能出现骨髓抑制，表现为白细胞、血小板减少等，放疗时还可能出现放射性肝组织损伤等，在此期间要注意并发症的防治，定期复查血常规、肝功能、影像学检查等。

肿瘤的控制与肝固有动脉成功栓塞及脾动脉置管间接门静脉途径灌注化疗和放疗剂量有关。肝动脉和门静脉化疗栓塞联合高剂量的三维适形放疗后患者生存率明显高于单纯灌注和单纯低剂量放疗。

治疗时注意肝脏对放射线的耐受性，计算照射靶区体积，超出肝脏耐受量的放疗，有可能导致不可逆的肝损伤，甚至肝功能衰竭，但在肝脏正常可耐受的范围内尽量提高放疗剂量。

总之，介入治疗联合三维适形放疗是治疗肝癌合并门静脉癌栓安全有效的方法，较单纯的介入治疗或单纯的三维适形放疗均有很大的优越性。肝脏肿瘤供血血管栓塞，使肿瘤血供缺失，导致肿瘤缺血坏死，用同样的放疗剂量，可提高肿瘤患者生存率，也可提高放疗肿瘤局部控制率，或在得到同样的控制率的同时，减少了放疗的剂量，减轻了放疗不良反应，使肿瘤体积缩小[7]。

[1] 郭伟剑，宋明志，于尔辛，等. 肝动脉化疗栓塞结合外放射治疗肝癌的研究[J].中华肿瘤杂志，1999,21(1)：25-28.

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[4] 梁萍，董宝玮，苏莉，等．超声引导经皮门静脉穿刺化疗在肝癌治疗中的应用[J]．中华超声影像学杂志，1997，6(6) ： 295-298．

[5] 湛永滋，黄昌杰，黄剑峰．肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌[J].肿瘤学杂志，2008，15(4)：292-293．

[6] 陈冬.放射介入栓塞化疗对肝癌合并门静脉癌栓治疗的疗效分析 [J].中国医药指南2014,12(16):130-131.

[7] 李志欣，刘秀荣，高登鹏.双介入联合放疗治疗肝癌合并门静脉癌栓初步临床研究[J].中国临床医学影像杂志，2010,21(1)：59-60.

唐涛(1969-)，男，副主任医师，主要从事肿瘤临床放疗及介入治疗工作。E-mail:491582889@qq.com

孙祖杰(1962-)，男，主任医师，主要从事肿瘤临床放疗工作。E-mail: sunzujie123@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.017

R735.7；R730.58

B

1673-5412(2017)02-0141-03

2016-05-23)