临床诊断学教学改革实施中的新理念

李佳蓓 黄岚 王江

·教学园地·

临床诊断学教学改革实施中的新理念

李佳蓓 黄岚 王江

诊断学是连接基础医学和临床医学的重要桥梁学科，目前现代化医学技术的飞速发展导致诊断学基本功练习的作用淡化，向临床教学提出严峻挑战。本文针对近年来诊断学教学中的薄弱环节提出初步建议，期望有助教、学互长。尽管现目前诊断教学在理论-互练-见习模式下有一定效果，但诊断学教学的任务仍任重道远，以培养综合型医学人才为核心，在教学改革中一定要灌入新理念，适当增加实践练习的课时，合理化构建教学团队，有效促进临床医学生学习的主观能动性，开展并重视双语性教学，充分利用临床技能培训中心在诊断教学中的平台作用，调整考核和考试形式，努力提高临床医学本科生临床综合诊断能力。

诊断学； 临床医学； 诊断技能； 双语性教学； 新理念

“临床医学首重诊断”。诊断学(diagnostics)是一座连接基础医学和临床医学的重要桥梁学科，主要教授如何正确地运用诊断疾病的基础理论、基本技能和临床诊断思维，进而对患者提出诊断。随着现代医学技术的飞速发展，日新月异的医疗检查和检验设备层出不穷，加速临床诊治的同时也给诊断学教学带来挑战。初涉临床的医学生如见习生、实习生、规培生往往概念性记忆，过多地依赖检查和检验报告对疾病进行诊断，忽视疾病本身的症状问诊及系统查体，临床诊断技能的作用进而淡化。常见的基本诊断学知识和技能是每一位临床医师必须熟练掌握的基本功。我们长期从事内科临床工作并连续数年参与诊断学教学。本文拟对临床诊断学教学的现状和改革进行初步探讨，提出新理念，期望推动教、学互长，为提高临床医学本科生诊断技能贡献力量。

一、现有诊断学教学模式及效果

1. 临床诊断学的带教实施: 近3年第三军医大学诊断学教材选用的是《诊断学》第7版[1]，教学共计121学时，分别为理论大班课65学时，问诊及查体互练小班课28学时，临床见习小班课28学时。理论课主要由内科学相关科选派临床教学经验丰富的副教授以上的教员负责，以多媒体的形式，结合相关视频讲授。互练小班课抽调具有讲师职称以上的临床医师组成教学团队，每16～20人为1班，每2人为1组，医师、患者角色切换，针对问诊和各系统体格检查在老师示范后进行练习，4学时为1次互练。临床见习课每次课由相关科室高级职称和中级职称分别担任主讲和补充，也以16～20人小班模式，每4人为1组，围绕预先选好的各系统疾病代表性患者进行问诊和查体练习，开展病例讨论。此外，教学期间每周安排两次晚自习辅导，主要对于近期所学内容进行答疑、互练和见习中的不足进行重点复习回顾。

2. 现有模式下的教学效果: 目前，对临床医学生而言，检查学习效果的有效工具仍旧是考核或考试[2]。第三军医大学的诊断学考试成绩包括综合理论和技能两部分。综合理论考试在整个诊断教学结束后的1～2周内实施，100分制，按60%的比值计入总成绩。技能考核则通过操作考核和病历书写实施，前者以“抽签”形式进行，预先设定常用的25个体格检查或诊断操作题目，逐一抽取并当即考核，根据统一的评分标准，100分制；病历书写则每4人1组，安排1例患者，对其症状进行问诊、系统查体，并详细书写病历，100分制，技能考核两部分总成绩按40%的比值计入诊断学总成绩。

上述考试考核模式的结果显示，综合理论成绩单项总分明显高于技能考试。其中，单纯操作考核时学生的机械性记忆指导流程化操作，手法不熟练，欠缺理解。病历考核中，综合能力有待提高，医患沟通、爱伤观念体现不足；问诊重点不突出，查体流于形式，不注意操作是否规范到位，主要症状和体征的掌握不完善，病历总体格式写作较好，但现病史叙述缺乏逻辑及鉴别诊断的根据，语言欠精炼。

通过诊断学理论教学-互练-见习系统培养模式，学生在临床实习时，诊断学理论知识掌握较牢固，查体基本流程掌握，但操作的规范性仍需要提高，实习带教老师通常会再次示范相关系统查体，要求学生反复实践并熟练操作[3]。因为诊疗相关实验室检查和辅助检查在理论教学中实属死记硬背，在临床实习中初步接触时不清楚相关变化临床意义，但通过实习亲自管床病例的强化理解，学生通常会很快了解并理解所在科室常见疾病的相关检查变化的临床意义及发生机制。临床诊断分析方面，第三军医大学实习同学分析问题很细致，病例讨论积极主动，但往往缺乏鉴别诊断的意识，症状、体征、检查的一体化把握尚不全面，不擅长解释阳性或有临床意义的阴性结果。

二、改革诊断教学中的初步设想

要实现达到教学效果的最优化[4]，培养新一代理论和实践能力均衡发展的综合型医学生，我们任重而道远，对改进诊断学教学方面也有几点拙见。

1. 更新诊断学教学观念：诊断学的教授课程内容多，知识点广，涉及多系统及多科室。以往以传授理论知识为主，偏重课堂教学，淡化操作和技能培养。诊断学是医学生从基础医学转换到临床医学的第一门学科，建议以培养综合型临床医师为目标，从医患接触、理论知识树梳理、技能强化练习、实验检查结果结合病例等方面齐头并进，改变老师灌注、学生被动接受的局面，提高临床医学生诊断技能和诊断思维能力[5]。

2. 教学课时的合理设置：目前，第三军医大学教学安排中诊断学总课时偏少，仍以理论教学为主。教材的内容并非完全覆盖，而是择重点、常见的知识点为主要讲解。虽然近年来理论-互练-见习系统教学模式在诊断学教学中的效果明显，但学生动手能力、综合诊断思维分析能力仍明显不足，建议适量增加临床见习查体的教学学时，使临床医学生熟练掌握机体各系统的重点查体内容及常见疾病重要体征的检查，结合辅助检查及影像学进行对疾病进行正确诊断。

3. 教学梯队的有效组合：临床医学生的知识获取效率除自身因素外，带教老师在指引和带领中起举足轻重的作用[6]。第三军医大学附属医院的医疗及科研等工作量很大，通常由多个老师轮班教学，每个老师的临床经验、技能规范性有不同程度的差异，影响导致学生知识点获取的质量。建议(1)理论-互练-见习各系统教学，由1名高级职称的教员担任组长，下设组员若干临床医师，由临床经验丰富的讲师或住院医师监督互练、临床见习的实施；(2)课前进行集体备课1次，理清重点和难点，做好该系统教学设计；(3)理论课讲授由组长完成，参与该系统授课的所有教员旁听，统一规范教学理论和技能操作手法。参加诊断学教学的教员一定要脱产，使教学精力更加集中，课前准备、课后辅导会更加仔细、全面系统。

4. 发挥学生主观能动性：诊断学的知识点记忆较多，讲课方式和课程设计直接关系着学生对诊断学课程的兴趣和学习主动性及能动性[7]。通过亲自带教发现：(1)将杂乱繁多的知识点根据自己的实践经验，用绘图、知识树、口诀等形式总结出来，学生们的接受性更佳；(2)初步涉及临床的学生通常对临床病例的兴趣胜过条干性的知识点，传统的病例为中心的学习(case-based learning)也不失为一种提高同学主观能动性的有效方法[8]。加大临床典型阳性体征病例的查体练习，一定要求带教老师仔细筛选好病例，课前工作量必定加大，深信教学效果也会加倍。

5. 调整开展双语性教学：现代临床医学主要还是起源于西方，发达国家的医疗发展肯定有待我国医学界借鉴和学习之处，同时医疗协作也是未来诊疗疑难病例、大样本临床试验的重要途径[9]。第三军医大学尚无英语教材应用，但在教学要求上，老师针对常见的症状、体征、操作均会给出一些英语词汇，让同学记忆。五年制考试要求10%～20%的英语试题，通常以选择或填空的方式出现。当用英文拟定病例诊断题目时，50%以上的学生不能完全了解题目的内容。在双语性教学中可以做以下尝试或改革(1)为学生订购英文原版诊断学教材；(2)知识点教授不仅单个词汇引用，建议重要定义、症状或体征描述可选择专业英文教材；(3)互练中部分重点可双语示范[10]，见习中病例查房适量增加英文内容，让患者接触临床英文病例时不茫然，学会抓住关键词汇，便于分析理解[11]；(4)教员和学生分享各学科权威的英文网站[12]，并鼓励学生阅读英文原版疾病诊断指南等。

6. 充分应用临床技能中心：第三军医大学各附属医院都有临床技能操作培训中心，拥有大批的诊断操作相关的模型及设备，并连续数年参加全国医学生临床技能大赛，获得奖项很多，具有丰富的临床技能培训经验。但因为医学本科生人员较多、安排周转快、空间和场地有限、设备损耗等因素，技能培训中心向医学本科生开放学习的机会并不多。建议诊断教学充分利用这一平台，使其成为培养医学生的重要场所及工具[13]，比如标准化模块上面练习心肺听诊，四大穿刺模型练习操作，心电图操作等，弥补临床医学生见习的不足[14]。

7. 调整改革考核考试模式：现有的理论考核考试方式仅有教学完毕后的大综合考试，知识点涉及并不全面且不细致，特别是重要辅助检查、实验室检查等要点面广，且教学大纲要求分值很低，导致学生们选择性复习分值比例高的内容。因此，建议(1)将理论考核分为各系统考核和综合考核，前者为各部分(内容见理论授课)教学后进行的小测试，后者完成于整个诊断学教学结束后，即现在的大综合考试；(2)技能考试设置临床场景，使用标准化患者或临床住院患者为题目进行查体考核，结合患者的感受进行综合评分[15-18]；(3)结合平时见习或实习对知识和技能的掌握纳入总评分，推动学生将理论用于实践的积极性，毕竟理论考核并非唯一重要的途径。

三、临床诊断教学新理念

根据近年来的诊断学教学感悟和建议，仍旧离不开三角形模型，即教学方式、学生、老师分别为顶点，每两者之间息息相关，制约或促进相互的成效。目前第三军医大学诊断教学在理论-互练-见习的模式下，取得了一定的教学效果，但仍暴露一些不足之处。承接既往经验及相关分析，我们提出临床教学新理念：更新教学观念、增强课时安排、合理建设教学梯队、充分调动学生能动性，在教学过程中以新思路和新方案形式提升学生兴趣及增强逻辑性记忆，使用并增加双语性教学或英文病例讨论，并发挥临床技能培训中心在诊断教学中的作用，结合模型和现场实例，培训学生的临床技能，在合理有效的考核和考试方式下提升临床医学生综合诊断能力，旨在为我国新一代临床医师的培养作出贡献。

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(本文编辑：张大春)

李佳蓓，黄岚，王江. 临床诊断学教学改革实施中的新理念[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 111-113.

New Ideas in the Teaching of Clinical Diagnostics

LiJiabei,HuangLan,WangJiang.

InstituteofCardiovascularMedicine,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

WangJiang,Email： 1530579054@qq.com

The rapid development of modern medical technology leads to the dilution of the basic skills of diagnosis, and challenges the teaching of clinical medicine. A few of preliminary recommendations are given in this paper for deficiencies in diagnostic teaching, promotions of teaching and learning expected. Although the existing teaching in the theory-mutual training-trainee mode has some effect, but there is a long way to go for the teaching of diagnosis. It is proposed to cultivate comprehensive medical talents as the core, by injecting new ideas into the teaching reform, increasing the class hours of practical exercises, rationalizing the construction of teaching team, effectively promoting students′subjective initiative, attaching importance to bilingual teaching, making full use of clinical skills center in diagnosis teaching and adjusting the form of assessment, finally to improve clinical undergraduate comprehensive clinical diagnostic capacity.

Diagnostics; Clinical medicine; Diagnostic skills; Bilingual teaching; New ideas

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.034

国家自然科学基金资助项目(81470300)

400037 重庆，第三军医大学新桥医院心血管内科

王江， Email： 1530579054@qq.com

R441，R443

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2016-11-23)