80岁以上高龄冠心病患者不停跳冠状动脉搭桥术死亡危险的相关性分析

华琨 刘韬帅 董然

·论著·

80岁以上高龄冠心病患者不停跳冠状动脉搭桥术死亡危险的相关性分析

华琨 刘韬帅 董然

目的探讨影响我国高龄冠心病患者非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)死亡的危险因素并建立相关危险预测模型。方法对北京安贞医院2005年6月至2015年7月期间收治的273例80岁以上高龄患者行单纯OPCABG 的资料，进行单因素分析和Logistic 多因素回归分析，最终确立影响我国高龄冠心病患者OPCABG死亡的危险因素，建立相关危险预测模型，并对分析结果的校准度和分辨能力进行检验。结果本研究共纳入80岁以上高龄患者273例，全部患者接受OPCABG手术，院内死亡15例，占5.49%，中位随访时间6年，全部死亡59例，占21.61%。Logistic多因素回归分析结果提示：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否急诊手术、左主干病变、是否急性心肌梗死、左室射血分数(LVEF)是本组高龄患者死亡的独立危险因素。对于模型应用Hosmer-Lemeshow χ2检验，结果为χ2=5.871，P=0.662，受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.877。结论Logistic 多因素回归分析结果提示，COPD、是否急诊手术、左主干病变、是否急性心肌梗死、LVEF是我国高龄冠心病患者OPCABG手术死亡的独立危险因素；由以上独立危险因素所建立的危险预测模型具有良好的校准度和分辨能力。

老年患者； 非体外循环下冠状动脉搭桥术； 手术死亡； 危险因素； 肺疾病，慢性阻塞性

目前国际上已对冠状动脉搭桥手术(coronary artery bypass grafting, CABG)死亡率和并发症的术前危险因素进行了比较深入的研究，并且建立了一系列危险预测模型，旨在对于该手术的死亡和并发症进行准确有效的预测[1-2]。但是现有预测模型如，欧洲心脏危险因素评分(EuroSCORE)[3]，Cleveland危险评分等主要是针对欧美人群建立的[4]，虽然国内有些学者建立了针对中国人群的SinoSCORE危险评分[5-6]，但是该评分纳入的人群年龄较轻，其代表性受到质疑，并未在国内广泛应用[7-10]。特别是在人口老龄化的今天80岁以上的高龄冠心病患者呈不断增加的趋势，有越来越多的老年冠心病患者接受CABG手术。这些患者往往术前合并症较多，手术风险较大[11-12]。因此，研究我国高龄冠心病患者冠状动脉搭桥术死亡的危险因素，分析和建立相关危险预测模型是心胸外科的当务之急。本研究对北京安贞医院2005年6月至2015年7月273例80岁以上高龄患者行单纯非体外循环下冠状动脉搭桥手术(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)的资料进行回顾性分析和统计分析，旨在研究我国高龄冠心病患者OPCABG手术死亡的危险因素分析和建立相关危险预测模型。

资料与方法

一、研究对象

2005年6月至2015年7月在北京安贞医院接受单纯OPCABG手术治疗的年龄80岁以上患者273例。术前合并高血压167例(66.3%)，糖尿病69例(27.4%)，高脂血症66例(5.3%)，脑血管疾病35例(13.9%)，合并颈动脉狭窄75例(29.8%)。

二、研究终点和危险因素

本研究的主要终点事件是全因死亡。全因死亡的定义为：所有发生在医院或是随访期间的死亡包括心源性和非心源性的死亡。其中院内死亡15例，院外随访期间死亡44例。术后中位随访时间6年。既往研究报道冠脉搭桥手术可能的危险因素包括：年龄、性别、体重指数( BMI)、高血压、糖尿病、肾功能不全、感染性心内膜炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、外周血管病、免疫抑制治疗、脑血管病、既往心脏手术或介入治疗、既往心肌梗死、充血性心力衰竭、心绞痛、心源性休克、心律失常、冠状动脉造影左主干病变>50%、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions, LVEF)、瓣膜疾病、左室内径、术前最后一次肌酐值、术前最后一次血红蛋白值、术前静脉用硝酸酯药物、术前用正性肌力药、手术状态(非择期手术)、合并其他心脏手术、病变冠状动脉数量。

三、统计学方法

首先，对收集的可能危险因素进行单因素分析，连续变量采用独立样本的t检验，分类和等级变量采用χ2检验。其次，将单因素分析后P<0.1的可能危险因素纳入到多因素回归分析。采用向前逐步选择变量法筛选变量，P<0.05的变量得以保留,成为独立危险因素。最后，建立危险预测模型并以bootstrap方法优化(再抽样1 000次)。采用Hosmer-Lemeshow χ2检验来评价分析结果的校准度即检验分析结果的预测精度，并采用受试者工作特征(ROC)曲线来评价分析结果的分辨能力。所有数据使用SPSS19.0软件进行统计分析。

结 果

一、患者基本情况

入组的273例患者，术前平均LVEF(57.3±15.3)%，LVEF<50%患者31例(12.3%)，平均左室舒张末内径(LVEDD)48.5±6.47，FEV1(80.7±12)%，FEV/FVC 81.3±8%，血肌酐95.8±17.7 μmol/L。术前冠脉单支病变8例(3.2%)，两支病变29例(11.6%)，多支病变215例(85.2%)，左主干病变101例(40.4%)，前降支病变232例(92.1%)，对角支病变62例(24.6%)，回旋支病变180例(71.4%)，右冠状动脉病变188例(74.6%)，陈旧性心肌梗死51例(20.3%)。加拿大心绞痛分级(CCS)：Ⅰ～Ⅲ级248例(98.4%)，Ⅳ级4例(1.6%)。纽约心功能分级(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级145例(57.8%)，Ⅲ～Ⅳ级107例(42.2%)。

二、临床结果

全部患者接受OPCABG手术，其中院内死亡15例，占5.49%，中位随访时间6年，全部死亡59例，占21.61%。

三、单因素分析结果

通过单因素分析性别、BMI、COPD疾病史、冠心病家族史、脑梗史、偏瘫史、心衰史、是否急诊手术、左主干病变、LVEF、是否急性心肌梗死、心绞痛分级、术前最后一次肌酐值入选、术前静脉用硝酸酯药物、术前用正性肌力药物、左室内径为构成高龄冠心病患者OPCABG手术危险的单因素(P<0.10)。 在单因素分析中高血压、吸烟、糖尿病、肾功能不全、外周血管病、既往PCI治疗、病变冠脉数量、术前血脂情况、术前合并室壁瘤、肺动脉高压、颈动脉狭窄等因素不符合单因素入选条件(P>0.10)。

四、多因素分析结果

将上述单因素入选的因素进入多因素Logistic回归分析，逐步前进选择自变量，经过回归方法筛选上述因素中有5个是我国高龄冠心病患者OPCABG手术死亡的独立危险因素，分别是：COPD、是否急诊手术、左主干病变、是否急性心肌梗死、LVEF(P<0.05)。

五、危险预测模型评价

采用Hosmer-Lemeshow χ2检验来评价分析结果的校准度即检验分析结果的预测精度(χ2=5.871，P=0.662)。结果说明利用得出的独立危险因素进行预测的结果和实际结果符合度较好，没有显著性差异。采用受试者工作特征ROC曲线来评价分析结果的分辨能力，曲线下面积(AUC)为0.877，表明模型的对于死亡和存活的分辨能力良好。

讨 论

随着人口老年化的进程，越来越多的老年冠心病患者需要接受CABG手术[13-15]。特别是80岁以上的高龄冠心病患者呈不断增加的趋势，这些患者手术风险较其他年龄患者明显增大，手术死亡率较高。因此，对于这类高龄冠心病患者是否应该接受CABG手术治疗存在一定的争议。

在实际临床工作中，对于高龄冠心病患者是否行OPCABG治疗主要还是根据外科医生的主观经验性评估和患者及患者家属的意愿，暂缺乏客观、准确、统一、简单实用的手术危险评分系统。目前急需一套适合国人的高龄患者接受OPCABG手术的危险预测系统，通过该系统外科医生可以客观地评估某个患者通过手术获得的受益是否高于或低于手术的风险，将高龄患者分为高危组和低位组，为临床决策提供指导，并且优化医疗卫生资源合理分配[16-17]。

目前，国际上已有一些冠脉搭桥危险因素预测模型如： EuroSCORE，Cleveland危险评分，Parsonnet评分等，这些危险因素模型主要是针对欧美人群建立的，建立时间都较早，基本都是在上世纪90年代初，且患者接受的手术都为停跳下冠脉搭桥手术，手术技巧和娴熟程度都不如现在。而且对于我国高龄患者和不停跳搭桥手术的危险预测存在一定局限性。虽然国内有些学者建立了针对中国人群的SinoSCORE危险评分，但是该评分纳入的人群年龄较轻，其代表性受到质疑，并未在国内广泛应用。因此，本研究的目的是分析我国高龄冠心病患者非体外循环下冠状动脉搭桥术死亡的危险因素并建立相关危险预测模型。

既往的研究发现主要的独立危险因素包括手术状态、年龄、既往心脏手术、性别、LVEF、左主干狭窄的程度、冠状动脉数量等。基于我们自己的数据库的研究结果发现有5个独立危险因素，分别是COPD、是否急诊手术、左主干病变、是否急性心肌梗死和LVEF。这个结果基本与之前的结果一致，但是也存在一定的差异，特别是COPD是高龄患者术后新发现的独立危险因素。本研究的危险因素中未包括性别、既往心脏手术、冠状动脉数量。这可能与我们的病例和所收集的相关基线变量有关。研究只针对术前的危险因素进行分析，术中和术后的因素没有纳入，考虑到所选病例术中环境及操作规范类似，术后ICU 处理亦很规范统一，因此未纳入术中术后相关危险因素。

综上所述，本研究通过自己的临床数据我们确定了我国高龄冠心病患者非体外循环下冠状动脉搭桥术死亡的危险因素和建立了一套适用于我国人群的危险预测模型。同时也为今后多中心手术风险预测模型的建立提供一定的参考。

但是本研究尚有一定的局限性：首先，单中心回顾性的研究资料其代表性是值得考虑的问题。下一步我们将与国内多家心脏中心联合开展一系列多中心前瞻性研究。其次，研究样本量较小，究其原因是80岁以上搭桥患者报道较少，虽然本研究患者的样本数在国内甚至是国外也是较少报道的。今后我们将继续纳入此类患者，扩大样本量，进一步完善我国高龄冠心病患者OPCABG手术相关危险预测的模型。

1 Tu JV, Jaglal SB, Naylor CD. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario[J]. Circulation, 1995, 91(3): 677-684.

2 Geissler HJ, Holzl P, Marohl S, et al. Risk stratification in heart surgery: comparison of six score systems[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000,17(4): 400-406.

3 Nashef SA. The current role of EuroSCORE[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 24(1): 11-12.

4 Zhao M, Stampf S, Valina C, et al. Role of euroSCORE Ⅱ in predicting long-term outcome after percutaneous catheter intervention for coronary triple vessel disease or left main stenosis[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(4): 3273-3279.

5 高华炜, 郑哲, 胡盛寿, 等. 影响冠状动脉旁路移植术手术死亡的危险因素分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2007, 14(5): 321-325.

6 周游. 四种冠状动脉旁路移植术危险因素模型的应用和比较[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(6): 504-507.

7 白云鹏, 刘建实, 陈庆良, 等. SinoSCORE对单中心CABG患者术后早期病死率及并发症的预测效能分析[J]. 天津医药, 2012, 40(11): 1114-1117.

8 杭永斌, 赵文增. EuroSCORE和SinoSCORE在预测成人心脏病术后死亡率中的应用回顾和展望[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 253-257.

9 连锋, 戴晨阳, 张文天, 等. SinoSCORE与EuroSCORE对不停跳冠状动脉旁路术后早期死亡预测评估比较[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2014, 34(2): 165-168.

10 中国心血管外科注册登记研究协作组. 非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期死亡风险预测——SinoSCORE与EuroSCORE评分的对比[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2011, 18(2): 75-77.

11 卢家凯, 董秀华, 卿恩明, 等. 非体外循环冠状动脉旁路血管移植术围术期死亡危险因素分析[J]. 首都医科大学学报, 2011, 32(3): 408-413.

12 宋跃. 308例老年冠心病患者非体外循环冠状动脉搭桥术临床效果分析[J]. 中国动脉硬化杂志, 2014, 22(1): 72-74.

13 秦涛, 许飚, 丛壮壮, 等. 老年冠心病患者冠脉旁路移植及冠脉支架术后生活质量比较[J]. 东南国防医药, 2015, 17(3)：259-262.

14 程吉, 李京京, 孙鑫, 等. 非体外循环下冠状动脉旁路移植术治疗冠心病的疗效[J]. 心脏杂志, 2015, 27(6): 673-675.

15 刘曦, 陈彧, 赵舟, 等. 非体外循环冠状动脉旁路移植术中转体外循环的预后、原因及危险因素分析[J]. 中国循环杂志, 2014, 29(11): 879-883.

16 王崇, 韩林, 张冠鑫, 等. 心脏瓣膜手术在院死亡风险预测模型及评分标准的建立[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2011, 8(1): 2-10.

17 李树春, 廖学文, 李莉, 等. 老年风湿性心脏病患者瓣膜手术前冠心病风险预测模型的建立及评价[J]. 第二军医大学学报, 2011, 32(7): 706-709.

(本文编辑：张大春)

华琨，刘韬帅，董然. 80岁以上高龄冠心病患者不停跳冠状动脉搭桥术死亡危险的相关性分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 64-67.

Risk Factors and prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting: Analysis of the Database from a Single Center of Anzhen hospital

HuaKun,LiuTaoshuai,DongRan.

DepartmentofCardiovascular,Surgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeart,LungandVesselDisease,Beijing100029,China

DongRan,Email：dongran6618@hotmail.com

Objective To assess risk factors and establish prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG), to supply help for medical decision and basis for medical strategy accordingly. Methods The clinical information was from the Anzhen Hospital. From June 2005 to July 2015 patients underwent OPCABG in our hospital, of whom 273 patients were aged 80 years or older. First of all the potential risk variables were identified through literature reviewing and referring other risk models. The data collection proceeded according to the potential risk factors. Univariate analysis and logistic regression were applied to find the potential risk factors. Risk factors and prediction model for mortality were confirmed. The calibration and discrimination of the prediction model were tested at last. Results 273 patients aged 80 years or older underwent isolated OPCABG were recruited. In hospital coronary operative mortality was 5.49% (15/273). Median follow-up duration was 6 years. All cause mortality rate was 21.61 %(59/273). Four variables: left main disease>50%, left ventricular ejection fraction (LVEF), acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent were independently correlated with OPCABG operative mortality. The results of Hosmer-Lemeshow test was χ2=5.871,P=0.662. The results of discrimination assessing by area under receiver-operating characteristic (ROC) curve was 0.877. Conclusions The following risk factors are associated with increased operative mortality of octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting in China: Left main disease> 50% LVEF, acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent. The prediction model established by the four potential risk factors was proven to perform well by some statistic tests.

Octogenarians; Coronary heart disease; Off-pump coronary artery bypass grafting; Risk factor; Chronic obstructive pulmonary disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.014

首都医科大学基础-临床科研合作基金(16JL12)

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科

董然， Email：dongran6618@hotmail.com

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2016-11-22)