渗出性胸腔积液内科胸腔镜检查术后两种引流方法的比较

黄进代 陈昌枝 冯洁美 朱贵朝

·短篇论著·

渗出性胸腔积液内科胸腔镜检查术后两种引流方法的比较

黄进代 陈昌枝 冯洁美 朱贵朝

渗出性胸腔积液； 内科胸腔镜； 引流

渗出性胸腔积液可通过胸水化验、胸水细胞学检查、盲法胸膜活检等常规技术手段明确诊断，但仍有部分(约20%～30%)难以明确诊断[1]。内科胸腔镜是一种新型软硬结合的胸腔镜，能够在直视下观察胸膜腔的病变并可进行病变处胸膜活检，使胸腔积液的病因诊断率提高到96.8%[2-4]。内科胸腔镜检查术后因胸腔内残留有液体及气体，需常规行胸腔闭式引流排出，一般需置管时间为4～5 d[5-6]，对患者活动、舒适度及住院时间有一定影响。本研究尝试另外一种引流方式，即在内科胸腔镜检查术前先行中心静脉导管胸腔置入并保留，术后拔除胸壁穿刺套管(trocar)后立即缝合进镜切口并直接从原先置入的中心静脉导管缓慢抽出残留气体及液体，该方法可使肺复张更快，明显减少置管时间及术后并发皮下气肿、切口渗液等并发症，患者术后舒适度更好，活动受限时间也明显缩短，具体操作方法及两者对比如下。

资料与方法

一、一般资料

50例均为我院 2014年7月至2015年7月收治的渗出性胸腔积液患者(胸水按Light诊断标准符合渗出液)[7]，经常规血液、胸水化验及胸水细胞学检查仍不能明确诊断，年龄19～78岁，平均56岁，其中男28例，女22例。随机分成两组，观察组25例，对照组25例。

二、治疗方法

所有患者术前均查血常规、凝血功能(血小板计数减少及凝血功能异常者除外)，术中监测心电、指脉氧、血压。所有患者均取健侧卧位，选择患侧腋中线至腋后线第4～8肋间(以床边B超定位最佳穿刺点)为进镜部位，常规消毒，铺无菌孔巾，用适量2%利多卡因局部麻醉，逐层浸润麻醉达壁层胸膜，在定好的进镜部位行1.5～2.0 cm的皮肤切口，钝性分离皮下各层至壁层胸膜，置入胸壁穿刺套管(trocar)，拔出套管管芯后将内科胸腔镜经套管送入胸膜腔，吸引完胸腔积液，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，对可疑病变进行活检[8]。观察组患者术前先坐位并B超定位下行中心静脉导管胸腔置入术，穿刺部位一般选肩胛下角线第8～9肋间，如胸水太多患者有呼吸困难症状，可先缓慢引流出部分胸水，如胸水少，健侧卧位时B超无法定位进镜部位，可沿中心静脉导管注入适量生理盐水(一般为500 ml左右，不注入气体，避免发生空气栓塞)，使健侧卧位时患侧进镜部位胸腔胸水深度大约5 cm左右即可，胸腔镜术后立即缝合进镜切口，用50 ml无菌注射器从原先置入胸腔的中心静脉导管缓慢抽出残留气体和液体，期间严密观察心电、指脉氧、血压，如患者无不良反应可一次性抽完，如患者出现咳嗽、气紧症状立即停止并观察，封堵引流管，注意观察预防复张性肺水肿，必要时予相应处理，第2天再次用50 ml无菌注射器从置入的中心静脉导管继续缓慢抽气抽液，抽完后复查胸片证实肺已复张即拔除中心静脉导管。对照组患者术前不行中心静脉导管胸腔置入，如健侧卧位时患侧进镜部位胸腔胸水深度少于5 cm，没有足够的胸腔空间，可行胸腔穿刺术并注入适量生理盐水。术后经进镜部位切口置入16F引流管，缝合切口并固定引流管，引流管接水封瓶行普通胸腔闭式引流，观察无气体及液体引出后夹闭引流管，复查胸片，证实肺已复张即拔除引流管。

三、观察数据

观察两组病例内科胸腔镜检查术后肺复张拔除引流管时间、并发症发生率。观察组术后当天即抽完气体及液体，复查胸片证实肺复张并拔除引流管18例，术后第2天才能抽完气体液体拔除引流管的7例，平均肺复张拔除引流管时间为1.3±0.5 d，出现术后并发症2例(切口渗液0例，皮下气肿2例)，发生率为8.0%，无其他严重并发症。对照组术后肺复张并拔除引流管时间平均为4.1±1.3 d(2 d 3例，3 d 4例，4 d 10例，5 d 4例，6 d 3例，7 d 1例)，出现术后并发症8例(进镜切口渗液3例，皮下气肿5例)，发生率为32%，无严重并发症。

四、统计学方法

采用 SPSS 13.0软件进行分析。两样本均数比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P<0.05具有统计学意义。

结 果

一、两组病例术后平均肺复张拔除引流管时间比较，

观察组患者平均肺复张拔除引流管时间为1.3±0.5 d, 对照组患者为4.1±1.3 d。 观察组平均肺复张拔除引流管时间明显短于对照组，P<0.01，差异有统计学意义。

二、两组病例并发症发生率对比

观察组25例患者中，23例无并发症，仅2例出现并发症，并发症发生率为8%。对照组25例患者中，19例无并发症，6例出现并发症，并发症发生率为32%。观察组并发症发生率低于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。

讨 论

渗出性胸腔积液，经胸水化验、胸水细胞学、经胸壁胸膜活检，临床仍大约有20%～30%的胸腔积液原因不明[1]，对于原因不明渗出性胸腔积液，可进一步行内科胸腔镜检查，诊断阳性率大大提高[9-10]。常规是内科胸腔镜检查术后经进镜切口置入引流管并接水封瓶引流胸腔内残留的气体和液体，一般需置管时间为4～5 d[3-4]，对患者活动、舒适度及住院时间有一定影响。用中心静脉导管行微创胸腔置管引流，引流管较小，创伤小，操作容易，引流管及引导钢丝均柔软，不易伤及脏层胸膜，对人体刺激较小，国内于1999年开始有报道用中心静脉导管引流用于诊疗胸腔积液，此后大部分医院逐渐将此方法用于渗出性胸腔积液的引流，并取得良好的效果。内科胸腔镜检查术前先行中心静脉导管胸腔置入，术后即缝合进镜切口并用无菌注射器从先前置入的中心静脉导管缓慢抽气，大部分患者能当天1次抽完胸腔内残留的气体和液体而无复张性肺水肿等明显不良反应发生。术前如为大量胸腔积液，可先于术前1 d置入胸腔的中心静脉导管引流出部分胸水，剩余胸水能使健侧卧位时患侧进镜部位胸腔胸水深度在5 cm左右即可，从而尽可能减少大量胸水患者胸腔镜检查当天一次性抽完胸水发生复张性肺水肿的风险。术中从胸壁穿刺套管(trocar)也会进入较多气体，但因肺压缩时间较短，术后一次抽完也不易发生复张性肺水肿。一般认为肺压缩时间超过72 h复张时才容易发生复张性肺水肿[11]。Feller-Kopman等[12]回顾分析了185例胸穿抽液患者，发现复张性肺水肿的发生与抽液量无相关，本观察组患者无一例发生复张性肺水肿也进一步印证。少部分患者于抽出大部分气体和液体后出现咳嗽、气紧症状立即停止并封堵引流管，第2天也全部能抽完。该方法较内科胸腔镜检查术后行常规胸腔闭式引流明显缩短置管时间，肺复张更快。常规胸腔闭式引流时胸腔内残留气体及液体排出较慢，置管时间长，切口愈合慢，易导致皮下气肿及切口渗液，且因常规胸腔闭式引流管管径较大，患者舒适度差，连接水封瓶也不利患者活动。我院内科胸腔镜检查术后使用提前置入胸腔的中心静脉导管直接抽出残留气体和液体，较内科胸腔镜检查术后常规胸腔闭式引流，肺复张更快，明显减少引流管留置时间及术后并发皮下气肿、切口渗液等并发症，患者术后舒适度更好，活动受限时间也明显缩短，有明显优势，值得临床推广。

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(本文编辑：张大春)

黄进代，陈昌枝，冯洁美，等. 渗出性胸腔积液内科胸腔镜检查术后两种引流方法的比较[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(1)： 75-76.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.018

537100 广西贵港市人民医院呼吸内科

黄进代，Email: huangjindai@163.com

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2015-12-01)