运用科学管理缩短急性脑梗死rt-PA静脉溶栓患者DNT的研究

戴美芬 包黎刚 张为强 李鸿飞 张晓艳 徐冬娟

运用科学管理缩短急性脑梗死rt-PA静脉溶栓患者DNT的研究

戴美芬 包黎刚 张为强 李鸿飞 张晓艳 徐冬娟

目的探讨科学管理缩短急性脑梗死重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓患者到达急诊室至静脉滴注rt-PA药物时间（DNT）的效果。方法组建科学管理小组，通过科学管理的步骤及方法，对影响溶栓流程中的关键问题进行分析，制定目标和对策，对策实施后进行效果评价。结果使用科学管理的方法有效优化了溶栓流程，使急性脑梗死静脉溶栓患者DNT由120min缩短为60min（U=11.5，P=0.03），DNT≤60min患者的比例从0%提高至50%（P=0.02），同时提高了组员的工作能力和管理意识。结论应用科学管理可制定规范且有效的急性脑梗死患者溶栓流程，缩短急性脑梗死患者急诊静脉溶栓DNT 时间，提高团队的协作精神及工作积极性。

科学管理 脑梗死 溶栓治疗

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物[1]。但是其效果有明确的时间依赖，溶栓越早，再通率越高，预后越好。DNT指急性脑梗死静脉溶栓患者到达急诊室至静脉滴注rt-PA药物时间，是评价溶栓流程的指标，也是影响溶栓患者预后的指标之一。科学管理由具有相同、相似工作环境或工作场所的数名人员，自发地组成一个小团体，共同进行品质管理活动[2]。将科学管理运用至医疗服务行业是降低成本、提高效益的有效途径，更是深化质量管理的关键环节[3]。时间就是大脑，为了减少院内延误，作者拟运用科学管理开展“缩短急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓患者DNT”为主题的科学管理活动，以缩短急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓患者DNT，提高DNT≤60min的比例。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性脑梗死诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实。在主题选定后，连续性收集本科2014 年4月1日至2015年10月31日经急诊入院rt-PA静脉溶栓的急性缺血性卒中患者89例，2014 年4月1日至7月7日rt-PA静脉溶栓治疗的15例患者作为科学管理活动改善前组，2014年8 月1日至2015年6月30 日rt-PA静脉溶栓治疗的57例患者为科学管理活动改善中组，2015年7 月1日至10月31日rt-PA静脉溶栓治疗的17例患者为科学管理活动改善后组。溶栓入选标准与排除标准同我课题组既往研究[4]，所有溶栓患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）组建科学管理小组。组员由神经内科、急诊科、放射科、检验科组成，小组共9人，选出组长一名，辅导员由医务科科长担任。其中，辅导员负责对整个科学管理活动进行指导和监督；组长负责对活动进度进行统一管理和统筹安排；所有组员须参与每个步骤的实施并轮流负责活动某一环节的工作计划安排。（2）学习与培训。由院部组织学习科学管理活动开展的目的、操作步骤和方法，并进行科学管理活动相关知识学习考试。（3）活动计划安排。遵照PDCA循环的工作步骤，依次按主题选定、现况把握、目标设定、问题解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨改进的顺序，运用各种方法，以全员参与的方式，开展主题活动。（4）主题选定：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。选定主题为：缩短急性脑梗死rt-PA静脉溶栓DNT、提高DNT≤60min比例。DNT≤60min比例=DNT≤60min静脉溶栓患者例数/某一时间内总的静脉溶栓患者例数×100%。（5）制定急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓患者时间跟踪表及急诊脑梗死溶栓患者查检表：登记到达急诊室时间、到达急诊室至发病时间、CT扫描完成时间、血化验完成时间、通知专科医师时间、专科医师到达时间、开始知情谈话时间、签署知情同意书时间、送达病房时间、rt-PA用药时间。（6）设定预期目标：根据我国的急性缺血性卒中溶栓医疗质量改进项目-MOST研究，其核心目标[5]是计划在“十二五”期间将DNT≤60min的患者比例提高至20%，因此，作者设定了本次科学管理活动目标值：缩短DNT至≤60min，提高本院DNT≤60min的比例至20%。（7）通过现况把握收集数据，进行分析、画出柏拉图，根据80/20 原则，得出此次科学管理改善的重点主因为：①等待送达病房时间过长；②到急诊室至血化验完成时间过长；③到急诊室至专科医师到达时间过长；④获得知情同意时间过长。（8）组织讨论：科学管理成员采用头脑风暴法，针对相关主因画出四个系统图，依八二原则选定主因项目，全体组员经讨论，以举手表决的方式，半数通过为主因选定。对各个原因进行整理得出以下4个主因：①医生、护士对卒中判断能力不够；②血化验报告时间过长；③谈话技巧不够；④等待送达病房时间过长。（9）制订对策：本期组员共9人，科学管理成员采用头脑风暴法进行对策拟定，针对每条主因给出多项对策，再就每一对策给予评价，以投票表决，每人每项依可行性、经济性及组能力以9分5分1分评量。总分为243分，根据80/20法则＞194分为采用对策，共得出三项对策：对溶栓相关知识进行集中培训、进行谈话技巧培训；与急诊室协商，所有溶栓患者尽量在急诊抢救室用药溶栓；设计有溶栓标识的标本袋、由抽血护士直接送化验室，并口头告知化验室人员该标本为拟溶栓标本。考虑到每月静脉溶栓例数不多，对策实施时间短无法观察效果，每个对策实施4个月，并进行检讨、效果确认。（10）运用科学管理方法改善制定急诊溶栓流程：①对疑似卒中的患者，在到达急诊15min内，通知神经科医生；②完成急诊血常规、血生化、凝血、心电图等检查，所有部门确保在45 min内出具结果；③进行初步检查，临床确认卒中，在到达急诊25min内进行急诊CT检查，排除出血开始知情同意谈话；④等待血检验结果时启动溶栓程序（药物准备、签署知情同意、获得体重数据等）；⑤再次评估，包括NIHSS评分、血压、心率、血糖等；⑥确认签署知情同意，在患者血压等参数稳定的情况下，依据0.9mg/kg计算rt-PA的用量，立即静脉推注rt-PA（0.09 mg/kg），余量在1h内静脉滴注完毕。

1.3 疗效评价指标 （1）比较科学管理活动改善前后DNT、DNT≤60min的比例。（2）比较科学管理活动改善前后患者预后，以90d时改良Rankin量表（mRS）作为评定预后的标准，0～2分者为预后良好。（3）申请相关课题。（4）无形成果。在活动前后，组成员集中评价无形成果，包括主动服务意识、责任感、解决问题能力、沟通能力、凝聚力、品管手法，由组员9人进行评分，每项每人最高评分5分，最低1分，总分45分，取平均分作为活动前后数据进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。DNT数据以中位数和四分位数间距（IQR）表示，计量资料用（±s）表示，组间比较采独立样本Mann-Whitney U检验，计数资料以n或%表示，采用交叉表χ2检验分析，如理论频数≤5，采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 科学管理活动改善前后DNT比较 科学管理活动改善前DNT 120（99.25，176.25）min，改善后DNT为60（52.5，126.5）min，改善后DNT有一个60min（50%）的绝对减少，改善前后差异有统计学意义（U=11.5，P=0.03）。

2.2 科学管理活动改善前后DNT≤60min的比例比较 科学管理活动改善前DNT≤60min的患者比例为0，改善后DNT≤60min的比例为50%，DNT≤60min患者的比例从0%提高至50%（P=0.02）。

2.3 科学管理活动改善前后患者预后比较 科学管理活动改善前组15例患者，有5例预后良好，预后良好率为33.3%，科学管理活动改善后组17例患者，有12例预后良好，预后良好率为70.6%，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.44，P=0.035）。

2.4 无形成果 通过此次科学管理活动，组员在沟通能力、品管手法、凝聚力三方面进步最明显，在主动服务意识、责任感、解决问题能力方面均得到提升。

3 讨论

近年来，以科学管理为代表的质量管理方法不断推广运用至医院质量管理工作中，旨在通过科学高效的管理方法不断提升临床医疗质量，最终将更加优质的医疗服务提供给患者。科学管理的特点[2]是由下而上的自主管理，以往的管理多由上而下，基层员工若遇到问题只需向上反映，由领导决定，自主管理由员工自行提出或制定出对自己约束与管理的方法，员工感受到参与感、满足感、成就感。运用科学管理活动，可推动医疗质量持续性改进。本院急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓患者DNT为120min，距离指南推荐的60min还相差甚远。为了减少院内延误时间，缩短DNT，作者拟运用科学管理活动开展“缩短急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓患者DNT”为主题的科学管理活动，以缩短急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓患者DNT，提高DNT≤60min的比例。

通过此次科学管理活动，制定了《缩短急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓的DNT》标准作业书，改善后DNT为60（52.5，126.5）min，较改善前DNT120（99.25，176.25）min显著下降，改善后 DNT有一个60min（50%）的绝对减少，改善前后差异有统计学意义（P=0.03），改善后 DNT≤60min患者的比例从0%提高至50%（P=0.02），说明此次科学管理活动效果显著。科学管理活动改善后患者预后良好率由改善前33.3%，上升至70.6%，两者比较差异有统计学意义（P=0.035），一项来自澳大利亚及芬兰溶栓登记研究[6]显示，总体上溶栓延误每减少1min，接受溶栓的患者健康生活增加1d，本资料也证实了越早溶栓，患者预后越好。

通过此次科学管理活动，组员在沟通能力、品管手法、凝聚力三方面进步最明显，在主动服务意识、责任感、解决问题能力方面均得到提升。通过全程参与、开会讨论、头脑风暴法等方法运用，组员们纷纷出主意，按照制订的方法达到预期目标，使其有被尊重、被认可的感觉，提高了科室人员的团队精神，加强了不同科室间的沟通合作，充分地发挥了医护人员的积极性、创造性、主动性，还能运用科学管理活动解决实际工作中存在的问题。

[1] 中华医学会神经病学分会．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014．中华神经科杂志,2015,48(4):246-257．

[2] 邵晓凤,白楠竹,汪铁铮,等．品管圈在医疗服务缺陷管理中的应用．中华医院管理杂志,2014,30(3):234-237．

[3] 梁铭会,刘庭芳,董四平．品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究．中国医院管理,2012,32(2):37-39．

[4] 戴美芬,包黎刚,徐冬娟,等．轻型急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的有效性和安全性分析．中华老年心脑血管病杂志,2016,18(10):1070-1072．

[5] 王春娟,王伊龙,徐安定,等．建立中国急性缺血性卒中溶栓医疗质量持续改进体系．中国卒中杂志,2012,7(8):636-641．

[6] Meretoja A,Keshtkaran M,Saver JL,et al．Stroke Thrombolysis Save a Minute,Save a Day．Stroke,2014,45(4):1053-1058．

ObjectiveTo explore the effect of quality control circle to shorten the door-to-needle time（DNT）of thrombolytic therapy for patients with acute cerebral infarction （ACI）.MethodsA quality control circle group was established and key factors in thrombolytic therapy were identified then the countermeasures were put forward and its effects were assessed. ResuIts Quality control circle was effective for the process optimization of thrombolytic therapy and patients' DNT was shortened from 120 min to 60 min（U=11.5，P=0.03）. The proportion of patients with DNT≤60 minutes was increased from 0% to 50%（P=0.02）. At the same time，it also improved the working ability and management consciousness of the circle members.ConclusionsQuality control circle is effective for the process optimization of thrombolytic therapy and shortens the DNT of thrombolytic therapy and improves their members' cooperation consciousness and working enthusiasm.

Quality control circle Cerebral infarction Acute Thrombolytic therapy

浙江省金华市科学技术研究计划项目（2014-3-117，2015-3-025）

322100 浙江省东阳市人民医院神经内科