叶进从小儿脾虚质论治矮小症经验

张佳娟叶进

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

叶进从小儿脾虚质论治矮小症经验

张佳娟1叶进2

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

[目的]探讨叶进教授治疗儿童身材矮小的临床经验。[方法]从矮小症的中医定义、病因病机、小儿脾虚质临床表现特点、用药特点等方面论述叶进教授从小儿脾虚质论治矮小症的学术观点和临床经验，并附典型验案一例。案例中患儿为特发性矮小症，中医辨体质为脾虚质，拟异功散合大造丸加减等治疗。[结果]叶师将矮小症患儿体质分为脾虚、肾气虚、肺气虚、肝血虚、心血虚5型，并且认为脾虚质乃其他四型的成因基础，临证多从调整体质入手，重视调理患儿脾胃，擅用醒脾、运脾及健脾之法，使患儿从脾虚体质逐渐向均衡质转变，治病求因，常能取得良好的临床疗效。所举医案，体现其学术经验，并取得良好效果。[结论]叶进教授治疗矮小症的有独到的学术思想和临床经验，临床疗效良好，值得学习。

矮小症；辨体质论治；脾虚质；健脾助运；医案；叶进；学术经验

随着物质生活条件的提高、社会竞争的加剧以及家长对孩子身高的日益重视，同时由于存在对儿童生长发育认识观念的误区等，现在身材矮小的孩子越来越多，其中寻求中医药治疗的也不在少数，而中医“治未病”思想、辨体质论治等理论及临床实践在这方面发挥着很大的优势。叶进教授精研小儿生长发育相关疾病近30年，在矮小症的中西医结合诊疗方面积累了丰富的临床经验，临证之时，多从调整体质入手，重视调理患儿脾胃，擅用健脾、醒脾及运脾之法，使患儿从脾虚质逐渐向均衡体质转变，治病求因，常取得良好的临床疗效。

1 从脾虚质论治矮小症的理论基础

1.1 矮小症的中医定义 现代医学认为，矮小症是指患儿身高处于相似环境同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下或低于平均数两个标准差[1-2]。导致儿童身材矮小的原因很多，如生长激素缺乏症、特发性矮身材、青春发育延迟、性早熟、甲状腺功能减低症、先天性卵巢发育不全、先天性软骨发育不全等[1]。

祖国医学既往并无“矮小症”这一病名，但早在隋唐时期就已有医家在文献中记载了相似的病案。因矮身材患儿在身高偏矮同时，多伴有发育迟缓现象，目前多数学者将其归属于“五迟”范畴。但“五迟”指“立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟”，包括了西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、智能低等病症[3]，故叶教授认为“五迟”并不能完全准确地描述矮小症。还有部分矮小患儿同时伴有食欲不振，形体消瘦，头发稀疏结穗，面色无华等症状，亦可考虑列入“疳证”进行辨治。另一方面，通过临床观察，来医院就诊的儿童中很多身高并未低于第3百分位数，即尚未达到矮小症的诊断标准，但已经落后于第10百分位数，可以归属于身材偏矮范围。关于这部分儿童，西医仅建议监测身高的增长速度，加强营养、睡眠和锻炼等[1]，但往往效果不佳，如果未及时改善这部分患儿的生长速率，部分儿童身高可能会逐渐落后于第3百分位数以下，成为矮小症患儿。

叶进教授通过数十年的临床经验总结认为，由于目前西药重组人生长激素适应症范围窄、价格贵，很多家长对生长激素副作用的顾虑，常常犹豫不决而致耽误孩子治疗，最后孩子终身高偏矮，甚至导致其生理、精神、心理障碍和社交困难。而在中医诊治过程中能应用“治未病”的思想，对其进行早期干预，其身高在未达到正常人群平均身高第3百分位数以下时即接受治疗，结合中医辨体质施治的特点，为身材矮小的儿童争取治疗的时间，开发其生长潜力。故叶教授认为临床可将“矮小症”作为中医病名，其定义范围应比西医更为广泛，包含“矮小症”和“身材偏矮”，以弥补西医的不足。

1.2 矮小症的病因病机与小儿脾虚质 无论是“五迟”还是疳证，对于生长发育缓慢的患儿，中医认为其多源于先天禀赋不足，后天调养失宜。其病机关键为正虚，或兼有标实。人的生长发育与脾肾肝密切相关，《素问·宣明五气篇》：“肝主筋、主肉，肾主骨。”肾为先天之本，主骨生髓；脾为后天之本，气血生化之源，化水谷为气血，供给小儿生长发育所需营养；肝藏血，在体合筋，肝血充足，筋得其养。若因先天或后天原因，导致患儿五脏亏虚，则会影响正常的生长发育，从而导致身材矮小。

辨体质论治是中医“治未病”理念的延伸，体现了“未病先防、已病防变”的思想。体质现象是人类生命现象的一种重要表现形式，它具有“体质可分性”“体病相关性”及“体质可调性”的基本规律，还具有“个体差异性”“群类趋向性”“相对稳定性”和“动态可变性”等特点[4-5]。自上世纪70年代中医体质学说被提出，经过近30年的研究，小儿体质学说也逐渐形成了较为完整的理论体系，并运用于临床。

对于因身材矮小来就诊的儿童，辨体质论治是叶教授临床工作的重要组成部分。在临床诊治经验中，叶师将患儿体质分为脾虚、肾气虚、肺气虚、肝血虚、心血虚5型，并摸索出系统的中医辨体质论治的方法，从五脏论治，取得较好疗效。并且认为各型体质表现虽各有侧重与兼夹，但脾气虚弱，脾失健运，气血生化无源乃其他四型的成因基础，所谓“百病皆由脾胃生”，故特别重视调理矮小患儿的脾之健运。

关于小儿脾虚质的临床表现，目前尚无统一标准，笔者随叶师临诊，发现脾虚质患儿多表现为：面色少华；体虚胖或偏瘦；食欲欠佳，偏食或挑食；进食寒凉或食量较多即有胃肠不适，大便不调；毛发稀疏黄软无光泽；肌肉松软；安静少动，精神不振，容易疲乏；出汗偏多,动则尤甚；舌质淡胖或舌红，苔薄或腻，脉细；纹淡或紫滞。此类患儿易患积滞、厌食、泄泻、便秘、贫血、感冒等疾病。既往常有先天不足、喂养不当、调护失宜以及感受外邪等，或有药物损伤脾胃及情志不调因素等，且常有家族性脾虚体质遗传史。故以健脾补虚，调理脏腑气血阴阳平衡为基本治法，兼以醒脾、运脾，以防虚不受补、滋腻碍胃。常用异功散合大造丸临证化裁，往往疗效显著，感触颇深。现将一病例分析整理，以嗣同道，供临床借鉴参考。

2 验案举隅

2.1 典型病例 方某，男，9岁3个月，2015年1月21日初诊。家长因患儿较周围同年龄儿童矮小就诊。患儿生长缓慢5年余，年生长速率＜4cm。患儿平素纳谷欠馨，食量小，进食慢，进食寒凉或食量较多即有胃肠不适；面色少华；形体偏瘦；毛发稀疏黄软无光泽；肌肉松软；沉静少动，容易疲乏；出汗偏多，动则尤甚；夜寐不安；大便溏，时含不消化食物；舌质淡，苔腻,，脉细弱；易患感冒等疾病。体格检查：身材匀称，第二性征未发育；H 124.3cm，W 23.4kg。个人史：G1P1，孕39周顺产，出生情况良好，混合喂养，BW 3.0kg，BH 50cm。家族史：父亲身高169cm，母亲身高156cm，父亲青春发育延迟。于2015年1月21日江苏省中医院查骨龄：约6岁，采用精氨酸和左旋多巴行生长激素(GH)激发试验，GH峰值＞10 ng/mL。诊断：中医诊断，矮小症（脾虚质）；西医诊断，特发性矮小症。治法：益气健脾，补肾壮骨。处方：异功散合大造丸加减。党参10g，白术10g，苍术10g，茯苓10g，山药10g，陈皮6g，炙甘草5g，龟板10g（先煎），巴戟天10g，糯稻根10g，合欢皮10g。日1剂，浓煎温服，配合均衡营养饮食、规律充足的睡眠、适量的户外运动，每日睡前摸高200个。二诊：服药14剂后，患儿纳食较前转佳，大便日行1～2次，质成形，仍时含不消化食物，舌质淡，苔腻，脉细弱。上药加炙黄芪10g继用，日1剂，浓煎温服，并刺四缝1次，因患儿家住外地，嘱家长每周携患儿至当地中医院行刺四缝治疗1次，继续配合均衡营养饮食、规律充足的睡眠、适量的户外运动。三诊：服中药两个月后，测身高125.9cm，患儿纳食转佳，夜寐转安，纳食可，汗出减少，舌质淡，苔薄，脉细软。于前方中减糯稻根、合欢皮，日1剂，浓煎温服，继续配合均衡营养饮食、规律充足的睡眠、适量的户外运动。

后每月至我院生长发育专科门诊复诊，运用异功散合大造丸加减服用，配合均衡营养饮食、规律充足的睡眠、适量的户外运动，每月测量身高、体重，身高采用同一计量仪由专人在上午测量。2016年01月20日江苏省中医院复诊，测身高131.5cm，体重31kg；复查骨龄示7岁；年生长速率7.2cm。

2.2 病案分析 该病案中，患儿因喂养不当，损伤脾胃，脾失健运，则气血生化不足，五脏失养，故面色萎黄，形体消瘦，纳食不振，身材矮小；肺虚腠理不固，故见汗多；心血不足，脑髓失充，神不守舍，则夜寐不安，影响生长发育；脾虚及肝肾，致筋骨痿软，毛发稀疏，舌淡，脉细弱。此时患儿脾虚体质已形成。故应调整脾虚质，予益气健脾治法，脾气健则水谷精微得以运化，以养五脏，肾充骨壮。方中党参益气补中健脾；白术补益脾气，苍术健脾燥湿、升阳散郁，“白术补脾，苍术醒脾，二者伍用，一补一醒，则中焦得健”[6]；茯苓健脾宁心；山药平补三焦；陈皮理气和胃；《神农本草经》记载，“甘草……坚筋骨，长肌肉，倍力”；龟板益肾滋阴，养血填精；巴戟天肾助脾；糯稻根固表止汗；合欢皮安神助眠。全方防治结合，健脾益气，醒脾助运，调理脏腑气血阴阳平衡，体现了中医“培土生金”和“金水相生”的理论，改善患儿的食欲，进而改善小儿身高的增长速度。

现代研究表明，主要由胃分泌的脑肠肽亦可促进生长激素的分泌，调节能量代谢；健脾助运可使神经内分泌功能得到调节，促进肠道的消化吸收，有益于骨骼生长过程中对有机物和无机物的吸收，利于骨的构建[7]。针刺四缝穴配合健运脾胃可以促进胰岛素样生长因子的合成分泌，改善生长速率，而不加速骨龄的增长[8]。另外，儿童的生长发育除受遗传与疾病的影响外，还和睡眠、营养、运动、环境有关。故日常生活中还应配合良好的进食习惯及均衡的营养饮食；充足的阳光照射可以促进机体维生素D合成，有利于钙的吸收，促进骺软骨组织营养增殖，适量的运动可共同促进生长；脑垂体分泌的生长激素在深睡眠时达分泌高峰，故充足的睡眠有助于身高的增长；最后还应尽量给予孩子平和安宁的成长环境，以减少孩子的精神及心理压力。

3 小结

据文献统计，全国矮身材发生率男生为4.87%，女生为4.19%[1]。目前4～15岁的儿童中，矮小症的人数全国有700万人，但是每年平均看病人数不足30万。矮身材患儿易出现焦虑、自卑、恐惧等心理问题，在日常生活、学习，甚至其成年后择业、择偶、婚姻、生育等方面都会产生不良影响，增加个人及社会的负担，同时关系到提高民族素质的问题，故应予以重视，予以积极预防及治疗。

无论是生长激素缺乏症，还是特发性矮小症，西医一般都用rhGH注射治疗，其费用较高，而且副作用具体尚不明确[9]。中医药的早期干预及治疗，费用低廉且副作用小，可以改善患儿的生长速度，弥补了西医的缺憾。叶进教授对矮小症的临床诊治有独到见解，从小儿脾虚质论治矮小症，重视调理患儿脾胃，擅用健脾、醒脾及运脾之法，遣方用药，临证化裁，临床常用异功散合大造丸加减治疗，使患儿从脾虚质逐渐向均衡体质转变，疗效明显，其学术观点及临床经验值得推广。

[1] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（6）：428-430.

[2] 李辉，季成叶，宗心南，等.中国0～18岁儿童、青少年身高体重的标准化生长曲线[J].中华儿科杂志,2009，47（7）：487-492.

[3] 汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012：212-217.

[4] 王琦.中医体质学[M].2版.北京：中国医药科技出版社，2009：12-13.

[5] 王琦.论辨体论治的科学意义及其应用(一)[J].浙江中医药大学学报，2006，30（2）：130-133.

[6] 吕景山.施今墨对药[M].4版.北京：人民军医出版社，2014：167-168.

[7] 钱尚统，罗敏，王凡，等.健脾益肾复方对幼龄至青年雄性大鼠骨生长影响的实验研究[J].上海中医药大学学报，2001，15（1）：51-52.

[8] 毕美芬，张雪锋，沈立飚.针刺四缝穴合消积理脾法对30例矮小症患儿胰岛素样生长因子和身高的影响[J].新中医，2015，47（2）：183-185.

[9] 张晓洁，沈永年.儿童矮小症应用生长激素的长期安全性[J].临床儿科杂志，2011，29（8）：247-256.

Professor YE’s Clinical Experiences for Dwarfism Treatment Based on Spleen-insufficiency Constitution Related Theory

ZHANG Jiajuan1,YE Jin21. Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029);2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Professor YE Jin’s clinical experiences for dwarfism treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory. [Methods]From the concept of dwarfism based on TCM,etiology and pathogenesis,key symptoms of spleen-insufficiency constitution and features medication to analyse the academic perspective and clinical experience of Professor YE Jin in the treatment of dwarfism,and list 1 proven case.[Results]Professor YE Jin thinks there’re 5 types constitutions of dwarfism,and attaches importance to adjust the unbalanced constitution of the patients.She thinks spleeninsufficiency constitution is basis of the other four types.She does well in enlivening and invigorating the spleen and activating spleen-energy.[Conclusion] Professor YE Jin has unique clinical experience for dwarfism treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory,with significant effect.

dwarfism;treating by differentiation of individual;spleen-insufficiency constitution;invigorating the spleen;medical record;YE Jin;academic experience

R720.5

A

：1005-5509（2017）01-0075-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.016

2016-08-02）