沈洪教授运用灌肠方治疗溃疡性结肠炎经验

陈红宇沈洪

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210046 2.江苏省中医院

沈洪教授运用灌肠方治疗溃疡性结肠炎经验

陈红宇1沈洪2

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210046 2.江苏省中医院

[目的]总结沈洪教授运用灌肠方治疗溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)的临证经验。[方法]通过随师侍诊，归纳整理病例，结合UC发病的特点，从辨证思路及基础方药加减运用入手，总结沈师运用灌肠方辨治UC的学术观点和临床经验，并附验案举隅。[结果]沈洪教授利用中医外治法的优势，以病情分期为基础，将辨病与辨证相结合，参合“内疡”、“内痈”的治疗方法，急性期多运用消法以清热解毒、凉血消痈；缓解期常运用补法以托疮排脓、敛疮生肌，预防复发。同时，注重针对不同病变位置采用合理的灌肠方式。沈师用药精炼，灵活组方，临床疗效显著。[结论]沈洪教授运用灌肠方治疗UC有其独到的临床经验，将西医分期论治与中医辨证论治相结合，在诊治过程中取得显著的疗效，值得揣摩学习和借鉴。

溃疡性结肠炎；灌肠方；便血；沈洪；医案；分期；中医外治；临证经验

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性、特发性的结直肠慢性炎症性疾病，病变范围主要在结肠粘膜和粘膜下层，多位于乙状结肠及直肠，严重可侵及全结肠[1]。现代研究认为虽然致病因素未知，但遗传背景、肠道菌群、环境因素和免疫反应途径之间复杂的相互作用在触发和维持结肠的慢性炎症中起着关键作用，目前对发病机理的认识表明环境和微生物刺激所造成的免疫失调是导致UC的遗传易感宿主[2]。《黄帝内经》称本病为“鹜溏”“濡泄”“注下”等。中医根据其病因、病机及临床表现将其归属于“久痢”“休息痢”等范畴。临床上以辨证论治为基础，重视病证相合，发作期采用清肠化湿、调和气血之法，配合活血化瘀。缓解期多从脾肾入手，温肾健脾、兼顾诸脏。内外合治法正是中医治疗UC的特色疗法，标本兼顾，直达病所。西医治疗本病主要用水杨酸类、激素类药物，长期使用易出现副作用与药物依赖的等不良情况，中药灌肠法配合治疗溃疡性结肠炎的优势在于针对患者不同症与证的表现，辨证施治，灵活配伍、随症加减，且药物通过肠壁吸收直接作用于病变部位，能充分接触病灶使药效更好发挥[4]。大量中草药治疗炎症性肠病的临床研究也已显示出可喜的疗效和可接受的安全性。

沈洪教授现为江苏省中医院消化科主任，长期从事胃肠道疾病的诊治，学验丰富，在治疗溃疡性结肠炎上有独特诊疗思路[5]，提出湿热-血热-血瘀贯穿UC发病发展的始终，重视脏腑相关的整体观念。在临床上应用灌肠方配合治疗时也遵循这一基本思想，现总结如下。

1 辨治思路

沈师在治疗UC时将病情分期与辨证论治结合，认为该病的活动期以湿邪为主要致病因素，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻。”湿邪久蕴化热，下注大肠，则成湿热壅滞之候，因此以祛邪为主，宗“行血则便脓自愈”之义配合调和气血之法，此期患者肠镜下主要表现为肠粘膜充血水肿、血管纹理模糊，甚则糜烂、溃疡等血行不畅、瘀血阻络之象，因此局部治疗从“内疡”、“内痈”辨治。在局部灌肠时主要投以清热解毒、生肌敛疮之品。在缓解期，沈师认为脾虚为主，兼夹湿热余邪。诚如《景岳全书》所云：“凡里急后重者……而其病本，则不在广肠，而在脾肾。”因此以健脾为先，同时重视五脏整体相关性，根据病证灵活运用宣肺、调肝、温肾等法。

2 基础方药

因邪滞肠道，气血不和，脾肾亏虚导致肠络受损、血败肉腐，临床上大多数UC患者表现为腹痛腹胀、粘液脓血便、里急后重。沈师在治疗上以清热化湿、护膜生肌为基本法则，运用黄柏、石菖蒲、地榆、苦参、白及、诃子、紫珠叶、乌梅八味中药，配合三七粉、锡类散组成基础灌肠方。所谓因于湿热者，去其湿热则愈，黄柏、苦参均为清热苦寒之品，苦能燥湿，厚肠止泻，菖蒲味辛，芳化湿邪、理气活血。“阴络伤则血自溢出，血内溢则后血”病及于血，血热、血瘀也是重要病理因素，方中运用地榆、紫珠叶凉血宁络，并取白及之生肌敛疡、乌梅、诃子之酸涩收敛，诃子既可化湿又能胜热，修复肠道损伤，利于肠粘膜组织病变愈合。三七归肝、胃、大肠经，《医学衷中参西录》载其“兼治便下血，女子血崩，痢病下血新红久不愈，肠中腐烂，浸成溃疡。所下之痢色紫腥臭，杂以脂膜，此乃膜烂欲穿，三七能腐化生新，是以治之”，兼具止血而不留瘀的特点，研末灌肠使药效充分作用于病灶。锡类散来源于《金匮翼》，原为治疗咽喉糜烂肿痛诸疾，现运用其清热解毒、化腐生肌功效对症治疗UC。现代研究表明[6]肠粘膜屏障修复的过程需要VEGF和MIP-3等细胞因子的参与，锡类散保留灌肠可以促进这些血管内皮生长因子的表达。全方味简而效优，诸药相伍，共奏清热化湿解毒，祛腐消疡生肌之功。

3 加减运用

沈师遵循“三因学说”的理念，正如“法随证出，方随证走”以西医病情分期为基础，结合中医辨证及患者临床表现在灌肠方基础上进行适当加减，运用中药分期序贯治疗方法使病情得到控制和缓解。

3.1 活动期 病初多实，此期多运用消法以清热解毒、去腐生肌。该期以湿热之邪为主，湿热滞留大肠，与气血相搏，肠道气机失调；热盛肉腐、肠络受损，络破血溢，可见腹痛腹泻，便下脓血，里急后重，肛门灼热。便次每日多于3次者，在灌肠原方的基础上运用酸收法，此法不同于涩法，无留邪之弊，既可收敛，也可祛邪。加用五味子、石榴皮等，取其酸敛收涩的作用。“酸涩敛邪”固然要注意避免，但并非绝对禁忌，配伍适当，可收相反相成之效。若便中鲜血量多明显，或夹暗红血块，则湿热瘀毒互结之势较甚，内溃成痈疡所致，瘀血不去，新血不生，因此在方中加用凉血行瘀之品，如槐花、紫草、茜草等，并配合加入马齿苋、青黛、败酱草等清热解毒。肛门灼热坠胀，粘液较多，排便不爽者，酌加白头翁、秦皮、葛根清热毒而凉血止痢。出血较多者取风药升之，因风与热相合，加用荆芥穗、防风、炒当归等养血祛风[7]。

3.2 缓解期 此期属于虚实夹杂，以本虚为主。正如《医宗必读·痢疾》所言：“痢之为证，多本脾肾……未有久痢而肾不损者。”因此本病后期多为脾肾两虚，或脾气亏虚，湿热浊毒难去，而致正虚与湿热并存，沈师指出，此时患者往往脓血便、腹痛、里急后重症状减轻，但多伴有大便不成形，纳差，自觉疲劳乏力，或稍有饮食不节、环境和精神刺激，易加重复发。治疗上以健脾生肌、巩固疗效、预防复发为主要目的。在灌肠基本方药上常加入健脾益气药，如炒白术，苍术，同时对于脾气亏虚较甚者，常加入黄芪、白芷、桔梗以排脓敛疡。《神农本草经》指出黄芪有“主痈疽，久败疮，排脓止痛”的功效，现代药理研究表明黄芪能够抑制补体活性，减少循环免疫复合物沉积[8]。患者就诊时沈师常察其舌下脉络，因为舌下络脉分别和脏腑相应，所以对瘀血的预报有独特意义，UC患者多伴随血液流变学和凝血功能的改变，造成微循环灌注量降低，引起肠道黏膜微循环障碍、缺氧、炎症、水肿等微观血瘀证[9]，若脉络粗胀青紫，口唇色暗，多选用桃仁、红花等药物活血化瘀。

4 灌肠方式

沈师在临床上辨证施治的同时也十分重视患者灌肠的方式运用，因为溃疡性结肠炎作为肠道的慢性非特异性炎症，除了规范化的药物治疗还需要患者良好的依从性，根据病变部位不同采取相应的体位方式。往往UC患者肠镜所示病变部位可大致概括为直肠、左半结肠和全结肠。因此多要求患者将臀部抬高15cm左右，或左或右侧卧位，充分接触病灶，每剂灌肠方水煎总量控制在100m左右，最后调入三七粉，锡类散。病情较重处于急性期的患者每日一次，缓解期患者可隔日一次，肠道保留时间以整夜为最佳，可充分保证药物功效发挥。

5 典型案例

彭某，男，30岁，2016年1月13日初诊。主诉：腹痛腹泻间作2年余，加重10余天。2年来，腹痛腹泻间作，自服黄连素后好转，平素易感冒，头痛，10余天前，无明显诱因下出现腹痛腹泻加重，大便日行3～4次，夹有粘液，无便血，后至当地中医院查肠镜诊断为溃疡性结肠炎，服用美沙拉嗪及培菲康，症状未见好转，且腹泻症状加重。刻下：大便日行10余次，有粘液，夹少量便血，便前腹痛明显，肠鸣，畏寒怕冷，纳谷欠佳，舌质红，苔薄白腻，脉细滑。2015年12月31日当地中医院肠镜报告示：直肠、乙状结肠、降结肠片状糜烂，病理：粘膜急慢性炎。2016年1月11日查肝功能：ALT：91U/L，粪常规及血常规均为阴性。中医诊断为久痢，辨证为肝郁脾虚，湿热蕴肠，中药内服以清化湿热，调肝理脾为法。加用灌肠方：黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及9g，诃子10g，乌梅10g，紫珠叶20g，三七粉2.5g，锡类散1.5g。共10剂每晚保留灌肠。2周后再次就诊，大便成形，便次减至每日3～4次，无脓血粘液，腹痛减轻，舌质红，苔薄白，脉细弦。

按：《医源》有云，“湿乃痢疾之根源”。发病时，由于素体体质与感邪的不同，常夹寒、热、暑等病邪，表现为寒湿或湿热之症，治疗中以清利为主。对于病变靠近远端结肠的患者，灌肠治疗可以直达病所，由于温热刺激，能促进局部淋巴及血液循环，较快缓解症状，改善局部组织病理变化[10]。此外还避免肝脏循环，减少首过效应。此急性期湿热之邪下注大肠，壅滞气血，化腐成脓，内溃成疡。对此参用清热解毒之黄连、黄柏、苦参，凉血消痈之地榆、紫珠叶；配伍理气活血之石菖蒲，敛疮生肌之白及、涩肠止泻之乌梅、诃子。现代药理研究证明黄连、黄柏等清热化湿药有较广抗菌谱，对多种病菌有显著抑制作用，诃子含有鞣酸物质成分可促进溃疡的愈合。诸药相合，疗效显著。

6 讨论

UC作为一种慢性难治性肠道炎症疾病，现代医学治疗存在局限性且有一定的毒副反应，中医药治疗近年来体现出其独特的优势。吾师沈洪教授在辨证论治的基础上，抓住湿邪这一主要病理因素，联合运用清热化湿，敛疮生肌等药物自拟灌肠方，结合病情分期的不同特点，活动期以清肠化湿、凉血宁络为主，缓解期多从脾肾论治，以防复发。同时重视因人制宜，针对患者病变的不同部位在灌肠方式上采用相应的体位，使药物充分接触病灶。沈师将内外治相合，既避免了某些燥湿解毒药物内服的苦寒败胃之弊，又能加快肠粘膜的修复，在治疗上获事半功倍之效。

[1] Danese S,Fiorino G,Peyrin-Biroulet L,et al.Biological agents formoderately to severely active ulcerative colitis: a systematic review and network meta-analysis[J].Annals of InternalMedicine，2014，160(10):704-711.

[2] DeSouzaHS,FiocchiC.ImmunopathogenesisofIBD: current state of theart[J].Nature Reviews Gastroenterology &Hepatology，2016，13(1):13-27.

[3] Ng SC，Lam YT，Tsoi KK，et al.Systematic review:the efficacy of herbal therapy in inflammatory bowel disease [J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics，2013，38 (8)：854-863.

[4] 朱磊，沈洪，顾培青，等.沈洪教授治疗溃疡性结肠炎的经验探析[J].中华中医药杂志，2015，30(7)：2381-2383.

[5] Hao Y,Nagase K,Hori K,et al.Xilei San Ameliorates ExperimentalColitis in Rats bySelectively Degrading Proinflammatory Mediators andPromoting Mucosal Repair [J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2014，7(10):23-30.

[6] 沈洪.溃疡性结肠炎用药的几个特点[J].江苏中医药，2006，27(1)：15.

[7] 朱泉，江巍.基于历史数据的溃疡性结肠炎灌肠方要分析[J].山东中医药大学学报，2005，29(6)：436-437.

[8] 林群莲,黄发盛,李玉闽,等.慢性非特异性结肠炎血液流变学的观察[J].中国肛肠病杂志，2001，21(7)：10-11.

[9] 潘庚.改良康复新液保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效及对复发率的影响[J].中国老年学杂志，2012，32(11)：2402.

Clinical Experience of Professor SHEN Hong for Treating Ulcerative Colitis by Enema

CHEN Hongyu1,SHEN Hong21.Nanjing University of Chinese

Medicine,Jiangsu Province(210046);2.Jiangsu Province Hospital of TCM

[Objective]To summarize professor SHEN Hong’s clinical experience in treating ulcerative colitis with enema prescription.[Method]By following the teacher clinic and sorting out the related cases,the author summarizes professor SHEN Hong’s academic experience of treatment of ulcerative colitis with enema prescription,and for proven cases.[Result]On the base of disease stage,Professor SHEN Hong uses the advantages of external therapy of Chinese medicine,and combines the syndrome differentiation and disease differentiation by the reference to the treatment of"abscess","carbuncle".On the acute stage,he uses the elimination method to relieve heat and toxic material,cool blood and eliminate carbuncle.On the remission stage,he uses reinforcing method to support sore and drainage of pus and heal wound and promote tissue regeneration in case of recrudescence.Meantime,he focuses on the different locations of lesions by reasonable enema ways.The medication he uses is concise and the prescription changes flexibly with permitted addition and subtraction.The clinical curative effect is satisfactory.[Conclusion]Professor SHEN Hong’s experience is effective and worthy of inheritance and promotion.

ulcerative colitis;enema decoction;hematochezia;SHEN Hong;medical cases;phases;external treatment of TCM;clinical experience

R574.62

：A

1005-5509（2017）01-0069-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.014

2016-08-04）

国家自然科学基金资助项目(81403344)，国家中医药行业科研专项（201407001）；江苏省临床医学科技专项项目（BL2014100）；江苏高校优势学科建设工程资助项目（PAPD）；国家中医临床研究基地（脾胃）资助项目

Fund Projects:Natural Science Foundation of China(81403344),The State Administration of traditional Chinese medicine industry scientific research fund(201407001); Clinical medical science and technology special project of Jiangsu Province(BL2014100);Jiangsu Province discipline construction project(PAPD);National clinical research base of TCM(spleen and stomach)

沈洪，E-mail：shenhong999@163.com