张卫华教授诊治寰枢关节半脱位经验

张宁 张卫华（指导）

陕西中医药大学 咸阳 712046

张卫华教授诊治寰枢关节半脱位经验

张宁 张卫华（指导）

陕西中医药大学 咸阳 712046

[目的]总结张卫华教授诊治寰枢关节半脱位的临床经验，以便临床推广应用。[方法]通过临床跟诊，收集病例，对张卫华教授诊治寰枢关节半脱位的方法进行分析整理、归纳总结，并列举案例予以佐证。[结果]张卫华教授以独创的四点触诊法（即枕骨大孔下方、斜方肌与颅骨交界处、风池、完骨穴下压痛）结合主症、体征、X线进行诊断，应用三点定位旋扳法、定点侧扳法、仰卧旋扳法等轻巧、简便的纠错手技，配以局部穴位注射进行治疗，效果良好，所举病案取得满意疗效。[结论]张教授诊治寰枢关节半脱位方法独特，准确率高，简便易行，疗效显著，值得临床应用和推广。

寰枢关节；半脱位；张卫华；四点触诊法；穴位注射；医案；临床经验

寰枢关节是位于颅底与脊柱交界处无椎间盘，关节囊较薄弱、主靠韧带维系的特殊结构，其协调完成颈椎约50%的旋转功能，是脊柱活动度最大、最灵活的运动功能单位[1]。寰枢关节半脱位是指颈部因外伤、慢性劳损、退变或咽颈部炎症等引起寰椎横韧带松弛，寰枢关节骨性结构的对合关系向前、向后或侧方移位而超出正常范围又未达到完全脱位者[2]，临床以头脑不清、闷重、眩晕、恶心、呕吐、或伴有耳鸣等为主要症状的病症，严重者压迫颈髓可见四肢无力、步态不稳等[3]。张卫华教授陕西中医药大学教授，国医大师郭诚杰学术思想与临床经验研究所所长、学术技术传承人，硕士生导师，中国针灸学会临床分会常务理事,陕西省针灸学会副秘书长、陕西省针灸学会临床分会副主任委员，咸阳市有突出贡献的专家、跨世纪学术技术带头人、杰出人才贡献奖获得者，从事颈腰椎病诊治的临床和科研近40载，尤其在诊疗寰枢关节半脱位方面颇有心得，许多患者经他一次治疗即可治愈或显效。笔者有幸跟随张师临床学习，深得其教诲，应用其诊治方法屡验屡效。现将其对该病的诊疗方法整理、总结如下，以飨同道。

1 疾病诊断

1.1 创四点触诊法 根据多年临床实践的积累，张师发现，寰枢关节半脱位患者在枕骨大孔下方、斜方肌与颅骨交界处、风池穴、完骨穴四个点常常出现明显压痛。多数患者表现为齿突偏向哪侧，则自觉哪侧颈项部压痛明显，少数患者表现为双侧压痛均明显。压痛的轻重反应往往与症状的严重程度相关，一般轻压痛者多症状表现相对较轻，而重压痛者症状常常较为严重。笔者在临床随诊时发现，80%～90%符合该项体征的患者，而后经X线片检查确为此病。见其行之有效，故笔者通过请教张师并查阅资料，探得其机理系与神经分布密切相关。第1～3颈神经后支分布于枕、项部，支配枕下肌群、头半棘肌、头夹肌、最长肌等颈后深部肌群[4]；胸锁乳突肌和斜方肌则均受副神经和颈丛（第2～4）神经支配，并且副神经与颈丛神经存在交通支联系，副神经走行在寰椎横突前方，第2颈神经前支贴着寰枢外侧小关节向前走行[5]。故上颈段错位致神经受压，即可出现支配部位肌肉紧张、疼痛等。风池穴位于斜方肌和胸锁乳突肌的顶点，完骨穴位于枢椎横突的体表标志部位。寰枢关节不稳定，影响颈项部肌肉致其失用，则枢椎体表标志部位附近的上述四个阳性反应点就会产生明显的压痛。临床中张师强调，四个压痛点中有三点阳性即具有诊断意义，但临床应考虑到肿瘤、骨结核等骨质破坏性疾病和老年骨质疏松症、颈椎骨折、颈椎先天畸形等存在的可能，故X线等辅助检查作为排除诊断也很必要。

1.2 主症、体征、X线检查相结合 考虑到寰枢关节解剖的特殊性，张师强调若患者表现出头晕耳鸣、恶心欲呕、视力模糊等症状，在排除相关内科疾病后，可考虑寰枢关节（或其它颈椎节段）的问题，该结论与查氏报道类似[6]。临床中多以主症、体征、X线检查密切结合来诊断该病。（1）主症：颈枕交界处疼痛不适，颈部向一侧或两侧旋转受限，伴与颈部症状相关的头晕、头痛、恶心、耳鸣耳聋、视物不清、失眠、心慌胸闷等症状[7]638。（2）体征：枕骨大孔下、斜方肌与颅骨交界处、风池穴、完骨穴等压痛（+）；旋颈试验（+），枢椎棘突偏歪，仰卧位颈椎两侧旋转角度不对称[7]638。（3）X线：①寰椎侧块等宽的前提下，寰枢关节外侧对合不全或枢椎棘突偏歪；②枢椎棘突无偏歪时，寰椎侧块不等宽或寰枢外侧关节对合不全；③寰齿前间隙呈“V”字或倒“V”字改变[7]638。在（1）、（2）的基础上，具有（3）中表现之一者，即可诊断。

2 治疗方面

2.1 纠错手技，轻巧效速 推拿纠错手法分为放松、纠正、拔伸理筋三步。

2.1.1 放松头项 首先以滚法放松颈肩部斜方肌、肩胛提肌、冈上肌，按揉风池、风府、天柱、大椎、肩井等穴，以局部酸胀为度,同时弹拨发紧的肌肉及颈项部韧带、肌腱粘连处。

2.1.2 纠正错位 第二步则借以下3种手法来纠正错位。（1）三点定位旋扳法：以右侧压痛明显为例，患者取坐位，医生立于患者侧后，左手拇指放于患(右)侧斜方肌顶点或枢椎横突或痛点上,使头向后仰10～15°并向右旋；右手扶对侧(左)下颌；同时左手其余4指自然放于在患者右侧颞部,两手协助用力使头部沿颈部轴线向患侧 (右侧)旋转至最大限度时，稍用力，同时左手拇指向对侧顶推患椎，常可听到小关节复位的“啪”节响声。（2）定点侧扳法：（以右侧压痛明显为例）患者取坐位，医生立于患者侧后，右手拇指指腹抵于患(右)侧斜方肌顶点或枢椎横突，左手按于患者头顶及对侧面颞部，双手协调相对用力，左手将头向右侧扳动至较大幅度，同时右手拇指稍用力向对侧顶推患椎，可听到“咯噔”的关节活动复位声[8]。（3）仰卧旋扳法：以枢椎棘突右偏为例，患者取仰卧位，医者左手置于患者的颌下，右手托住枕部，中立位，牵引颈部，牵引力为3～6kg，时间30s，牵引的同时将患者的头颈向左稍侧弯并右旋至有固定感时，左手快速发力向右侧旋扳颈部，可听到一声或多声的弹响声。

2.1.3 拔伸理筋 最后用掌揉法、散法舒缓颈肩部肌肉，并进行轻度拔伸。整个推拿手法共20min左右。临证中张教授强调：（1）医生应根据患者症状、体征结合辅助检查，谨察慎行，准确诊断；（2）复位时定要遵循稳、准、轻、巧的原则，观察病人的精神状态，不可用蛮力，一味追求响声；（3）三种复位手法必须在寰枢椎的正常生理活动范围内进行；（4）考虑到错位的寰枢椎可能一次性复位回原位，所以若第一个手法结束后，患者明显感觉症状减轻，则不用其余两种手法，若未减轻，则用第二种手法，最后用第三种手法；（5）多数患者在手法治疗结束后，自觉头脑清晰，眼睛发亮，一次即可治愈，少数患者后期调护不当易致复发，但仍可经手法复位纠正。

2.2 局部穴位注射，养筋活血 注射取穴：患侧斜方肌与颅骨交界处的阿是穴，即颈夹肌附着处，一侧痛注射一侧，两侧痛注射两侧。药物:维生素B1注射液（华中药业股份有限公司，国药准字H42021510）100mg、维生素B12注射液（天津药业焦作有限公司，国药准字H41020633）0.5～1mg，丹参注射液（河南同源制药有限公司，国药准字Z41020393）2～4mL，颈咽部有炎症者加地塞米松注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021967）0.5～1mL。操作:患者端坐位,常规消毒，2号一次性空针吸取药液,混匀，直刺1~2cm,得气后缓慢注入药液。3~4天注射1次。

3 验案举隅

3.1 例1 患者，女，46岁，咸阳彩虹厂工人，2015年5月6日初诊。主诉：头晕1周。1周前无明显诱因出现头晕，晕时头脑闷重不清，俯仰、转头时加重。偶伴恶心、干呕。颈项部僵痛不适，无上肢放射痛。自觉咽部似有物咽之不下，口不干、不苦，余无明显不适。查体：枕骨大孔下方、斜方肌与颅骨交界处、双侧风池穴、双侧完骨穴压痛（+）；前屈旋颈试验（±）；压顶试验、臂丛牵拉试验（-）。诊断：寰枢关节半脱位之眩晕。治疗：（1）推拿手技（三点定位旋扳法）。（2）针刺：阿是穴、风池穴（双侧）、颈夹脊（双侧）。（3）中药：四君子汤加减，茯苓12g、白术15g、党参15g、生甘草6g、厚朴9g、陈皮12g，3剂。治疗结束后患者自述眼睛发亮，头晕减轻，颈项部舒适很多，嘱回去按时服用中药。5月7日二诊，依前法治疗，患者症状基本减除，甚喜，感谢之。5月9日三诊，继前法，症状全部消失。

3.2 例2 患者，男，28岁，陕西咸阳人。2016年9月15日初诊。主诉：偏头痛1周。1周前不明原因出现左颞部头痛，呈针刺样胀痛，并向头顶及后枕部放射，每次发作持续20-30min，痛时流泪，难以忍受。遂去西医医院以神经性头痛收住入院治疗（具体用药不详），未见缓减。日前经人介绍来我处求治。现症见：头痛间歇性发作，呈针刺样胀痛，持续20-30min，痛时难忍，并伴左上肢疼痛。偶伴眩晕、呕恶，余未诉诸不适。查体：向左旋颈试验（+）；枕骨大孔下、斜方肌与颅骨交界处、风池穴、完骨穴等处均压痛（+），左侧明显；臂丛牵拉试验、叩顶试验（-）；血压：128/82mmHg。诊断：寰枢关节错位之头痛。治疗：（1）推拿手技（三点定位旋扳法）。（2）针刺：枕下压痛点，风池穴（双侧），颈夹脊、外关穴、合谷穴（均左侧）。治疗结束后，患者即感头痛减轻、头脑清楚，颈部舒适。9月16日复诊：诉昨日夜间发作1次，但时间短，约2～3min，疼痛程度轻。继用前法治疗。9月17日再诊：症状消失。1个月随访，疗效巩固。

3.3 例3 患者，女，53岁，陕西省富平县某校高中教师，2012年12月10日就诊。主诉：咽部疼痛2月，加重1周。患者于2012年国庆假期，无明显诱因出现咽喉部疼痛，喉结右侧3cm处至右锁骨内侧抽痛，其痛不甚，自服阿莫西林、润喉片等药未见效。遂去西医医院均按咽喉部炎症给予抗菌、消炎之输液、口服药物(具体不详)治疗1月余，仍未见效。喉镜检查示：喉部微红，余(-)；头颅CT、MRI及颈椎X线检查均无异常。近1周疼痛加重，夜难入寝，坐卧不安，烦躁不宁，并伴后头部闷胀、沉重，头脑不清晰，右侧头部微痛，偶伴恶心。有寰枢关节半脱位病史。日前经人介绍专来我处赴诊。查体：右斜方肌上部近枕骨处压痛（+），且向右耳及右头侧、咽喉、右锁骨内侧放射；右胸锁乳突肌变硬，触痛(+)；双侧风池穴、完骨穴压痛（+）；咽喉(-)；右耳后、颈下、锁骨上下、腋下淋巴结无肿大。颈项运动：点头无异常，颈部向后、向左及左右旋转均无明显异常，向右侧屈曲时疼痛稍有加重。血压130/78mmHg。诊断：寰枢关节半脱位之咽痛。治疗：推拿手技（仰卧旋扳法）。结束后，患者立感头脑清醒许多，咽喉及颈部右外侧至锁骨处、头后部、头右侧部疼痛明显减轻，恶心消失，只是右侧斜方肌上缘与枕骨交接处、右乳突及胸锁乳突肌锁骨端仍有轻度压痛。遂给予局部注射治疗：无菌抽吸泼尼松龙混悬液50mg、2%利多卡因1.5mL、地塞米松注射液5mg、维生素B12注射液O.5mg、维生素B1注射液100mg，混匀，分别注人3压痛点处，每个压痛点注射3.5mL。静卧休息30min。

12月11日上午8时来电，诉昨晚睡眠很好，咽喉部及颈部疼痛已不明显，右头侧、右耳部疼痛消失。12月13日复诊：心情大悦，精神明显好转，诉咽喉、颈项微感疼痛，右侧完骨下一横指处（第二颈椎横突处）、右斜方肌近枕骨处、右胸锁乳突肌锁骨头处有轻度压痛，余无不舒。继用上法。12月16日随访，一切恢复正常而病愈。1个月、2个月、3个月后分别随访疗效巩固[9]。

4 小结

寰枢关节半脱位发病率日益增高，患者群日渐低龄，这与现代人的生活习惯密切相关，故张师在患者治愈后皆会嘱其后期调护保养的重要性，养大于治，从而获得较好的远期疗效，深得患者信赖与认可。张教授勤学多思，善于总结，以独创的四点触诊法（即枕骨大孔下方、斜方肌与颅骨交界处、风池、完骨穴下压痛）结合主症、体征、X线检查进行诊断，治疗上应用三点定位旋扳法、定点侧扳法、仰卧旋扳法等轻巧、简便的纠错手技，配以局部穴位注射治疗，临床疗效显著，值得推广，以供同道借鉴。

[1] 谢兴文，李宁，宋敏.寰枢椎失稳的研究进展[J].中国骨伤，2004，17（2）：126-127.

[2] 杨子明.寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题[J].中华外科杂志，2006，44（20）：1369-1375.

[3] 杜建明，杨智杰，杜梁栋，等.寰枢关节半脱位与交感性颈椎病相关性分析[J].辽宁中医杂志，2010，37（7）：1315-1316.

[4] 李星，周卫，蒋位庄.环枢关节错缝与上颈段解剖的关系[J].中国骨伤，1996，9（1）：5-6.

[5] 谭海智，张鸣生，高卫邦，等.寰枢关节错位与胸锁乳突肌和斜方肌疼痛的解剖关系的初步研究[J].中国临床解剖学杂志，2015，33（6）：627-630.

[6] 查必详，张金静，袁爱红，等.杨骏教授针药结合治疗颈椎病经验举隅[J].浙江中医药大学学报，2014，38（10）：1165-1167.

[7] 齐伟，王朝辉，王之虹.寰枢关节半脱位诊断标准研究[J].长春中医药大学学报，2012，28（4）：638.

[8] 张卫华.颈椎病中医特效疗法[M].北京：人民军医出版社，2016：117.

[9] 张卫华.颈椎病的诊断与非手术治疗[M].北京：人民军医出版社，2014：383-385.

Clinical Experience of Professor ZHANG Weihua in Diagnosing and Treating Atlanto-axial Joint Subluxation

Shannxi University of Chinese Medicine,XianYang(712046) ZHANG Ning,ZHANG Weihua(director)

[Objective]Sorting and summing up Professor ZHANG's clinical experience in the diagnosis and treatment of atlanto-axial joint subluxation,to develop the thought of clinical diagnosis and treatment of the disease.[Methods]Via studying with professor ZHANG,and collectting some cases,consulting the related literature and data.Finally,discuss and summarize it.[Results]Diagnosis found and applied“Four tenderness”(Below the foramen magnum, trapezius muscle and at the junction of the skull，fengchi point,wangu point）.Method combined with primary symptom and signs,X-ray.Treatment, application of error correction manipulation,light effect;And with local acupuncture point injection,menstruation invigorates the circulation of reinforcement. [Conclusion]Professor ZHANG’s method of diagnosis and treatment of atlanto-axial joint subluxation is unique,clear,simple,has obvious curative effect, worth clinical application and promotion.

tlanto-axial joint;atlanto-axial joint subluxation;ZHANG Weihua;four-point palpation;acupoint injection;medical records;clinical experience

R244

：A

1005-5509（2017）02-0165-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.019

2016-10-31）