从“阴火论”探析脆性糖尿病中医证治

王进波 李能娟 胡江

浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310053

从“阴火论”探析脆性糖尿病中医证治

王进波 李能娟 胡江

浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310053

[目的]探讨脆性糖尿病与阴火之间的关系，以期更全面地认识脆性糖尿病，拓宽临床诊治思路，提高临床疗效。[方法]系统整理阴火学术理论，从学术渊源、病因病机、临床表现等方面，对阴火理论的论述进行归纳总结，进而对脆性糖尿病与阴火之间的关系进行阐述，并提出治疗法则和方剂。[结果]李东垣阴火理论最早源于《黄帝内经》。劳倦过度、精神压力、饮食不节等为阴火产生常见因素；阴火产生的病机是脾胃虚弱，清阳不升，湿浊下注，相火内生。脾胃元气不足是消渴病形成的始动原因，阴火正是血糖波动的重要原因；脆性糖尿病治宜补中益气、升举精微、泻阴火，由东垣清暑益气汤化裁来的十味平糖方治疗脆性糖尿病取得不错疗效。[结论]阴火理论对糖尿病尤其脆性糖尿病有重要的临床意义，从阴火论治脆性糖尿病为临床证治脆性糖尿病提供了新的思路和方法。

阴火；脆性糖尿病；脾胃气虚；十味平糖方；医案；李东垣

脆性糖尿病是指即使在固定进食量、运动量及胰岛素等降糖药用量、用法的基础上，仍出现不可解释的血糖剧烈波动，常见于1型糖尿病，也可见于病程较长的2型糖尿病[1]。脆性糖尿病治疗较困难，胰岛素结合饮食运动规律治疗效果不稳定，反复出现低血糖对患者的治疗、心理、生活质量、健康均造成极大影响，严重时甚至可危及生命。本文从东垣学说中阴火理论探讨脆性糖尿病中医药诊治，并通过文献复习探讨其可能作用中医病机，以期为临床上治疗脆性糖尿病提供一种新的启示和措施。

1 阴火的学术渊源

“阴火”首见于金代医家李东垣《内外伤辨惑沦》，但有关类似阴火说法可追溯到《黄帝内经》。《素问·调经论》中，“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”[2]，强调脾气虚导致发热。脾胃气虚，水谷精气化生不足，气血亏虚，致肾阴不足，肝肾相火亢盛，火犯上焦，心火亢进，此心火、肝肾相火的亢盛，产生“阴火”；纵观李东垣编写诸书，引用《内经》条文随处可见，其中《脾胃论》更是将《内经》原文列首，条文后再说明东垣自己的观点。李杲引用《内经》并作解释为，“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用”，因此，阴火理论便是由《黄帝内经》“阴虚生内热”发展来的。另外，李杲的阴火理论的形成还受张元素“脏腑虚损”理论和刘完素“火热论”的影响，李东垣《内外伤辨惑论》指出，在“火郁发之”在热病治疗中基础上慎用寒凉并重视脾胃；对当时医家滥用寒凉之弊，李东垣总结前人学说结合其相关思想贯穿其诸书之中，“阴火”学说提出为脾胃病和热病的治疗提供了新的思路。

2 阴火的病理基础及临床表现

《脾胃论》：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，……形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉，……凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”由上可知，李东垣认为阴火产生因素多见于过度劳倦、精神压力、饮食不慎等，三种因素常常夹杂一起影响更容易产生阴火，“饮食、劳倦、喜怒不节，始病热中”；关于阴火的病机，李东垣指出“火与元气不两立，一胜则一负”，认为脾胃元气虚是“阴火”的病理基础。阴火产生的病机是脾胃虚弱、清阳不升、湿浊下注、相火郁闭，所以李东垣将该病机高度概括为中气不足证或内伤热中证。脾胃内伤导致各脏腑功能失调，机体健康正常情况下，脾胃健运，脾升胃降，清升浊降，气机调和，五脏六腑功能正常[3]；脾胃功能受损，元气不足，影响三焦脏腑，成为阴火，一方面阴火上犯，清气下陷，不能上升，布散精微物质失司，心肺受损致病；另外，阴火下犯，中焦水谷不化，产生湿浊，下流肾间。因此，阴火炽盛，影响五脏六腑四肢九窍，发生许多病证。临床上，阴火易耗气伤阴，多表现为元气虚和阴津伤两个方面，具体临床表现为乏力困倦、烦渴不止、口唇干裂、皮肤不任风寒、四肢不收、肢体沉重、小便多等，其中尤以烦渴不止、乏力嗜卧、四肢不收、皮肤不任风寒、为审证要点。阴火的诊断必须结合脾胃虚弱、清阳不升、湿浊下注证综合判断方可确诊[4]。

3 阴火为消渴的重要病机

李东垣关于消渴有诸多描述，关于病因，《兰室秘藏·消渴门》有“数食甘美而多肥”，消渴的部位和症状有，“高消者，舌上赤脉，大渴引饮，……中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数，……下消者，烦渴引饮，耳轮焦干，小便如膏”。李东垣认为，脾胃内伤，元气亏虚，全身脏腑功能失司，水谷精微运行障碍，不升反降，下走小便；元气下陷，阳伏阴中化火，阴火上乘三焦，始病热中，“阴火”鴟张，熏蒸肺、胃、肾，津血损耗，致气血津血不足，发病为消渴[5]。现代人生活节奏快速、饮食不合理、以及工作生活压力大均是2型糖尿病发病的重要因素[1]，也是阴火的发病因素，可见阴火与糖尿病的关系密切。消渴病临床表现多样，病因复杂，阴火在消渴病发生、发展过程中发挥重要作用。阴火鸱张，损耗津血，正是糖尿病发生“烦渴多饮，小便频多，而形体消瘦”的病机关键。由此可见，脾胃元气不足是消渴病形成的一个重要的原因，从现代临床病例诊治和实验室研究来看，也证实了脾气虚对消渴病形成的重要作用[6]；而“阴火”正是消渴病出现“三多一少”的重要病机。

4 脆性糖尿病临床表现

古代医家总结消渴病的经典症状是三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦。观乎当今的糖尿病人，糖尿病初发三多一少症状不明显，临床表现多为肥胖，乏力，小便、饮水也不多,脉沉、滑或迟，苔腻，以血糖高为指标[7]。至于脆性糖尿病症状，除了出现血糖低有脸色苍白、心慌心悸、饥饿感、脉搏加快、冒冷汗、四肢麻木或震颤，或恶心呕吐、头晕头痛等症状，其他症状较少临床医家和学者总结过，笔者通过我院内分泌代谢科住院病人临床调查发现脆性糖尿病患者中医证候多为元气虚、阴火盛，临床上出现频数较多的是面色萎黄、心烦、头晕、口苦、乏力疲惫、腰膝酸软、嗜卧或夜间易醒、胃纳呆或多食易饥、溲黄、便干或稀不畅；还有，我们发现许多脆性糖尿病患者会出现身体局部发热为主表现：周身自觉不适，部位在前胸、后背、下肢，触之肌肤不热，体温正常，或者潮热夜间明显，天冷亦不能盖被而眠。另外，临床常见的舌脉有：舌淡质胖苔薄或白或腻，脉寸沉弱，关尺部虚大而长，右脉甚于左脉，或脾脉大于其他部位脉。

5 阴火论与脆性糖尿病

从脆性糖尿病症状推导，似应属于“虚劳”范畴，但从舌脉考虑似有不符。《灵枢·位中本脏》曰:“脾脆，则善病消瘅易伤。”2型糖尿病病程较长，胰岛β细胞衰竭，血糖波动较大，导致脆性糖尿病[8]，脆性糖尿病类似“脾脆”，中医病机常因体质素弱、年长体弱、久病体虚、脾胃失常致中气不足，气血乏源，阴火内生引发此病，脾胃受损，元气亏虚，升降失常，致脾气不足，气虚下陷，运化失常导致血糖波动异常[9]；气不达于头部，清阳不升，浊阴不降，脑窍失养出现头晕、昏厥、精神错乱；宣降失司则呼吸不利气短胸闷；中气不足，心失所养出现心悸、心慌；气虚不达四周，不能敷布于营卫，气不固津导致冷汗频出；气不升反降，失其升清，则津液精微趋下成浊，则小便如膏；糖尿病日久，气虚不运，中焦枢转失常，脾胃热中，阴火内生，内蒸津液，耗伤阴液，阴损无以制火。另外，消渴日久可损及阴阳，阳气失摄，虚阳浮于上也可致“阴火”鴟张，消烁津血，致津血不足，发为脾脆；阴火盛于外表，不能发出，故四肢皮肤灼热；阴火伤液，肌肉消耗则消瘦；阴火致肠道津液干枯，故大便难。以上可见，脾胃元气不足是消渴病形成的十分重要原因[10]，而“阴火”鴟张正是脆性糖尿病发生的重要病机。

6 十味平糖方治疗脆性糖尿病

脆性糖尿病治宜补中益气、升举精微，泻阴火，自拟十味平糖方（黄芪，白术，人参，麦冬，葛根，五味子，泽泻，黄柏，柴胡，升麻），本方出自东垣清暑益气汤，立法出自李东垣《脾胃论》，本方为治疗“元气不足，阴火困脾”脆性糖尿病而设，治之益气、畅中、泻火为法，黄芪、白术、人参补气健脾之本，共为君药；柴胡、升麻、葛根奏升提之力升发脾阳、解肌退热皆为臣药，泽泻，黄柏攻逐阴火；麦冬、葛根、五味子，清虚热生津，纳相火。通过学习《脾胃论》，在脆性糖尿病中，遵循东垣之法，内伤阴火常用黄芩、黄连、黄柏、生地黄等苦甘寒泻阴火，黄芪、党参、白术等甘温补脾胃益元气，另外，再结合甘温补阴血如当归、熟地等，共奏“补元气泻阴火”之效。当然，泻阴火之品在治疗过程中暂时使用，并非长期需要，阴火消散得效之后转以恢复正气为要。加减方面：若阴火入心，导致口干、心中烦者，可选用黄连、通草、生地等；阴火入肝，胸胁痛者，加用芍药甘草汤；阴火入肺，导致咳喘者，可选用黄芩、桔梗、桑白皮等；阴火入肾，耗伤肾阴，脚膝痿弱者，加用知母、木瓜等。

7 病例举隅

王某，女，60岁，糖尿病病史18年。2016年4月20日至我院住院治疗。本次入院出现血糖波动较大，FBG4～18mmol/L，PBG10～15mmol/L。诊断为脆性糖尿病，采用胰岛素泵治疗，规律饮食及适当运动，经常出现低血糖。现症见：头晕，口苦，乏力疲惫，易汗出，纳差食少，口干，胃脘胀满，便干，视物模糊，舌淡暗苔白，边有齿痕，脉沉弱，关尺部虚大而长，右脉甚于左脉。相关检查：HbA1c:9.8%，C肽：空腹0.1ng/mL，餐后2h0.3ng/mL。24小时尿微量白蛋白48mg/24h；双眼糖尿病视网膜病变。肌电图示:左右胫神经运动及感觉神经传导速度减慢，提示双下肢周围神经病变；中医诊断:消渴（脾脆）。西医诊断:脆性糖尿病。证候诊断:元气不足，中气下陷，阴火内生。治法:补益中气，泻火养阴。方为十味平糖方加减：黄芪30g，白术15g，人参15g，麦冬6g，葛根15g，五味子6g，泽泻15g，黄柏3g，柴胡3g，升麻3g，黄连3g，丹参10g。服药第7天开始上述症状缓解，血糖控制良好性及平稳性明显改善，FBG6～9mmol/L，PBG9～12mmol/L。出院（20天后）前复查C肽：空腹 0.3ng/mL，餐后2h0.6ng/mL。出院后随访患者血糖控制尚可。

按语:患者久病气虚，无力升举，精微不能上达，故易发生低血糖，治宜补中益气、升举精微，泻阴火，用十味平糖方加减，随证加减，血糖控制正常，诸症好转故守方治疗。中药辅以口服降血糖药物、胰岛素，以及合理饮食和体育，给予固定进餐时间，达到了以中药调理脏腑功能为主，西药或胰岛素控制血糖明显缩短疗程，取效甚捷，且无不良反应，充分体现了中医药的临床特色。

8 小结

阴火理论最早源于《黄帝内经》，过度劳倦、精神压力、饮食不慎等为阴火产生常见因素；阴火产生的病机是脾胃虚弱、清阳不升、湿浊下注、相火内生。糖尿病病机复杂，目前临床上尚无统一的辨证分型，这影响了中医治疗糖尿病在临床上的应用，尤其脆性糖尿病，中西医两方面目前均无理想方法。脆性糖尿病患者多为1型糖尿病以及病程长2型糖尿病，多表现为血糖波动较大，易出现低血糖，症状表现符合中医中气不足、气虚下陷、阴火内生的证候，脾胃元气不足是消渴病形成的始动原因，阴火鸱张是脆性糖尿病发生、发展及并发症的重要病机。脆性糖尿病治宜补中益气、升举精微，泻阴火，经笔者运用自拟十味平糖方加减取得不错疗效，值得临床推广，并拟进一步通过临床病例研究证实十味平糖方的疗效，十味平糖方可能在稳定糖尿病患者的血糖水平上提供一种新的方法和手段。

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Enlightenment of Yin Fire Theory on the TCM Treatment of Brittle Diabetes

WANG Jinbo，LI Nengjuan，HU jiang The Second Affiliated Hospital of Zhe－jiang University of TCM，Hangzhou(310053)

[Objective]To explore the relationship between brittle diabetes and yin fire,so as to more comprehensively understand fragile diabetes from TCM, broaden the clinical diagnosis and treatment,and improve the clinical curative effect.[Methods]The theory of yin-fire theory was summarized,and the relationship between brittle diabetes and yin-fire was expounded from the aspects of academic origin,pathological basis,clinical manifestation and so on, proposed treatment principles and prescriptions.[Result]The yin fire theory originated from Nei Jing.Yin and yang do not rise,wet muddy bets,endogenous fire,the fire is too weak.Fever is the reason for the formation of diabetes,Yin fire is an important reason for fluctuations in blood sugar;brittle diabetes expelling Bu Zhong Yi Qi,lifting fine,Xie Yin fire,from Dongyuan Qingshu Yiqi Decoction to the treatment of fragile diabetes sugar made a good effect. [Conclusion]The theory of yin fire has important practical significance for diabetes,especially brittle diabetes.It is a new idea and method to treat brittle diabetes by the thought and method.

Yin fire;fragile diabetes mellitus;spleen and stomach qi deficiency;Shiweipingkang Recipe;medical cases;LI Dongyuan

R587

：A

：1005-5509（2017）02-0108-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.003

2016-09-13）