《傅青主女科》产后缺乳浅析及感悟

郭志莉张敏

1.山东中医药大学 济南 250000 2.山西中医学院

《傅青主女科》产后缺乳浅析及感悟

郭志莉1张敏2

1.山东中医药大学 济南 250000 2.山西中医学院

[目的]探析《傅青主女科》辨证诊治产后缺乳的学术经验和组方用药特点，提出自己的领会。[方法]通过对《傅青主女科》缺乳篇的仔细研读思考，结合自己的感悟，对缺乳的主要证候、病因病机、辨证治疗和方药组成进行分析、阐释，并附验案举隅。[结果]傅青主根据病因病机将缺乳分为气血两虚和肝气郁结两种类型，指出辨证中易出现乳管闭塞、火热之邪耗灼阴液的误区，认为其发病主要与气血不足和肝郁气滞有关，治法主要是补益气血、疏肝解郁、通络下乳，给予通乳丹、通肝生乳汤治疗，并加以方药分析，临床应用收效良好。[结论]傅青主在治疗产后缺乳方面见解独到、用药灵活，力求标本同治，治疗效果明显，其观点值得后世医家借鉴学习和推广应用。

傅青主女科；产后缺乳；气血不足；肝郁气滞；学术经验；感悟

产后缺乳是指产妇在哺乳期内乳汁甚少或全无[1]。中医又称“产后乳汁不行”、“无乳”、“乳汁不足”。多发生于产后2天至2个月内，以新产妇为多见[2]。近年来，随着社会经济的不断发展，人们生活、工作压力的增大，许多人选择晚婚晚育，导致孕妇年龄逐渐偏大，再加上一些客观因素的影响，使得产后缺乳的发生率逐年增高，目前其发病率已经占产妇的20%～30%，经济发达地区更高[3-4]，因此解决产后缺乳问题显得尤为重要。《傅青主女科》[5]就产后缺乳给出具体的分析及治疗，现将本书中的此内容做一简要分析，丰富相关理论依据。

1 产后气血两虚，乳汁不下

1.1 主要证候 产后乳汁少或无，汁液稀薄，乳房柔软无胀感；面色淡白或萎黄，少气懒言，头晕目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脉细弱。

1.2 病因病机分析 傅青主指出：“妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎？”很多人认为是乳房管道闭塞，阻滞乳汁流出，其实是促进乳汁自身生成、推动乳汁从乳管流出的气血枯竭，导致乳房产乳量少甚或无乳。傅氏尤为重视气血在生乳过程中的主导作用，认为“夫乳乃气血所化而成也，无血固不能生乳汁也，无气亦不能生乳汁”，气能生津、行津和摄津，乳汁的化生主要依赖气的生化与推动，化源得充，推动得力，则乳汁自畅。《傅青主女科》云：“然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速……乳全赖气之力，以行血而化之也。”在气和血之间，气为阳，具有不断运动的特点，气旺则血生，气推则血行，所以气较血化生乳汁的速度要快。产妇生产过程中，流失大量血，产后自身血本已不足，不能化生乳汁，产后乳汁生成全靠气的生化推动，气旺则血生，气行则水行。现已产后数日，乳汁点滴不下，实因分娩时失血过多，气随血耗，气血衰少，影响乳汁的生成[6-7]。其后傅氏又说：“气旺则乳汁旺，气涸则乳汁亦涸……无血则乳无以生。”此条经文的描述，可理解为气充足则乳汁分泌旺盛，气损伤则乳汁点滴，气衰竭则乳汁断流，是必然之势。大家不了解大补气血的妙处，而一味通乳，不知气血津液的关系，不懂得无气则乳汁缺乏生化之源、运行之力，无血则乳汁难以产生，生化乏源。此病机印证了气血津液间的联络，表明了“气为血之帅，血为气之母”的关连，解释了“津血同源，津血互生”的关系，讲明了“气能生津、行津、摄津，津能载气、养气”的干系。

1.3 证候分析 气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳汁少或全无，乳汁稀薄。乳汁不足，故乳房柔软无胀感；气虚血少，不能上荣头面四肢，故面色淡白或萎黄，少气懒言，头晕目眩，倦怠乏力；舌淡苔薄白，脉细弱，均为气血虚弱之征。

1.4 治则及组方 治宜补气生血，通络下乳。有足够的生化之源，则乳汁自下，所谓“血不独生，赖气以生”，不用专注于疏通乳汁运行道路，与原文“补气以生血而乳汁自下，不必利窍以通乳也”相吻合。方用通乳丹。

1.5 方药组成分析 人参30g，黄芪30g，当归60g（酒洗），麦冬15g（去心），木通0.9g，桔梗0.9g，七孔猪蹄2个（去爪壳）。方中人参、黄芪补益气血共为君药，人参、黄芪是常见的补气对药，甘温，可补脾肺之气，药性升浮，可升举脾肺阳气；益气可以生血，又可行经络，通血脉；既能补气健脾生血以化乳，又能补气行气以通乳。当归，养血助乳汁化源，活血使乳汁通畅；麦冬养血滋阴，专补血以生乳汁，均为臣药。妇人乳汁，乃冲任气血所化，上则为乳，下则为经，故加桔梗载药上行，木通利气通脉，升中有降，共为佐药。七孔猪蹄善通经隧，能通乳汁，又以血气补血气，为佐使。全方补气养血，舒经通络下乳，诸药相伍，专补气血以生乳汁，正以乳生于气血也，疗效颇佳，正如傅氏所言，“两剂而乳汁如泉涌矣”。

2 产后郁结，乳汁不通

2.1 主要证候 产后乳汁甚少或者全无，乳房胀硬、疼痛，乳汁稠；伴胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑。

2.2 病因病机分析 傅氏云：“少壮之妇，于生产之后，或闻丈夫之嫌……乳汁不通。”体魄强壮的产妇在分娩后，遭受丈夫不公正对待，或听闻别人的闲言碎语，肝气郁结，双侧乳房胀满疼痛，乳脉不通，故无乳。随后又指出：“人以为阳明之火热也，谁知是肝气之郁结乎？”部分医家认为是阳明经火热之邪耗灼阴液，导致乳汁生化乏源，其实是产妇素性抑郁或产时或产后为情志所伤，肝失调达，气机不畅所致。“夫阳明属胃，乃多气多血之府也……必得肝木之气以相通，使能化生乳汁”，中医经络学认为乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，乳汁生化依靠脾胃，为水谷精微所生化，乳汁充足与脾胃及气血强健有密切关系，而乳汁的泌出又须乳脉乳络的通畅，若肝气郁结可致乳脉不行而缺乳。傅氏指出：“盖乳汁之化，全在气而不在血。”体格健壮的产妇，分娩过程中虽失血耗气，但阳明经的气血尚足，必须依赖肝气的疏泄作用才能运行于全身，最终生化成乳汁，因此少壮之妇产后缺乳，全在气机阻滞，乳管不畅，而不在阳明的火热之邪。此病机印证了产后郁结乳汁不下符合中医肝与气血津液生成运行、与脾胃运化的联系，而肝对全身的气机有重要的调节作用，肝主疏泄功能正常，则气机调畅，津血运行通利，乳汁亦通畅，肝疏泄功能不及，气机郁结，气血不畅，乳汁运行受阻。

2.3 证候分析 情志郁结，肝气不疏，气机不畅，经脉涩滞，乳络受阻，故乳汁甚少；乳汁壅滞，运行受阻，气郁血瘀，故乳房胀满疼痛，乳汁浓稠；肝经循行于胸胁，肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，故胸胁胀满，肝经气滞，肝失调达，木郁克土，脾胃受累，故食欲不振；舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑均为肝郁气滞、乳郁日久化热之征。

2.4 治则及组方 治宜疏肝解郁，通络下乳。木土相安，则乳汁自下，不用降阳明之火，与原文“宜大疏肝木之气，而阳明之气血自通，而乳亦通矣，不必专去通乳也”相契合。方用通肝生乳汤。

2.5 方药组成及分析 白芍15g（醋炒），当归15g（酒洗），白术15g（土炒），熟地黄0.9g，甘草0.9g，麦冬15g，通草3g，柴胡3g，远志3g。方中白芍疏肝解郁为君药，具有平肝止痛、收阳气而泄邪热的功效，养血以柔肝，缓急而止痛，泻肝之邪热以补脾阴。当归疏肝补血，白术益气健脾，麦冬养血滋阴，专补血以生乳汁，以上三药俱为臣药。又以柴胡疏肝解郁，且柴胡与白芍二药配伍使用，合肝“体阴用阳”的特性，通草下乳，远志宁神，同为佐药。血为气之母，气必须依附于阴血方能发挥作用，所以在疏肝解郁、行气健脾的基础上加熟地养血，甘草调和诸药，是属佐使之用。全方疏肝不忘扶正，用四物汤去川芎养肝血，柴胡疏肝达郁，再佐白术健脾，甘草和中，麦冬通络滋胃，通草甘淡下乳，远志清心安神。此方虽舒肝实能养肝，乃寓舒于养，虽生乳实可通乳，乃寓生于行，临床疗效显著，证实了原文的“一剂即通，不必再服也”。

3 案例举隅

患者白某，女，29岁。初诊：2016年6月12日。主诉：乳汁量少6日。病史：患者于2016年6月4日顺娩一女婴，产后子宫收缩差，出血约600mL，给予米索前列醇片0.4mg口服促进子宫收缩。现乳汁量少，稀薄，乳房柔软，触之不痛。面色恍白，头晕，倦怠乏力，精神不济，手足微凉。唇甲色尚可，内眼睑色稍淡。纳食尚可，睡后易醒，小便佳，大便稍干，两日一行。舌淡苔薄白，脉细弱。血常规示：血红蛋白：99g/L，红细胞压积：0.300L/L，平均细胞血红蛋白：26.9pg。彩超报告：子宫偏大，产后子宫，余未见明显异常。中医诊断：虚劳，缺乳，证属气血两虚。西医诊断：贫血，缺乳。治则治法：补气养血，佐以通乳。方药：通乳丹加减。处方：人参30g，黄芪30g，当归60g，麦冬15g，木通3g，桔梗10g，炒酸枣仁30g，自备猪蹄2只。4剂，每日一剂，水煎400mL，分早晚服。抗贫血药：多维铁口服液10mL，日2次，口服。维生素C片，0.1g，日2次，口服。嘱其加强营养。

二诊：2016年6月16日。服药后乳汁较前增多，仍不够喂养婴儿，头晕乏力好转，睡眠明显好转，大便正常，自觉近日性情抑郁，舌脉同前。6月12日方加玫瑰花30g。7剂，水煎400mL，早晚分服。继续口服抗贫血药。

三诊：2016年6月23日。自诉服药后乳汁增多，够喂养婴儿，情绪好转，眠佳，大便稀，日两次。舌淡，苔薄白，脉弱。16日方改当归15g，加白术15g。7剂，水煎400mL，早晚分服。继续口服抗贫血药。建议患者下次复查血常规，产后42天复查彩超。

4 小结

母乳喂养是全球公认的最佳喂养方式，母乳中丰富的免疫物质可增加婴儿的抗感染能力，对婴儿的生长发育起着重要作用等。就产后缺乳，《傅青主女科》分为产后气血虚弱、肝气郁结两种类型，抓住主要病机，辨证分析，充分体现气血津液之间交错的关系，强调肝的疏泄作用对乳汁生成的重要性，明确阐述了气血充足、肝疏泄正常在乳汁化生过程中的重要性，遣方用药灵活用药，疗效显著。临床上发现缺乳也有痰浊阻滞、气虚血瘀等类型，另外哺乳期饮食、劳逸、睡眠及情绪都是影响乳汁分泌的重要原因，因此产妇还应保持心情舒畅和合理的饮食起居等[8-9]。然傅氏之作流传至今，已非一家之书，研读学习的过程中要勤思考、勤探究，取其精华，以求悟其真谛；傅氏辨治缺乳，对于指导现今缺乳之临证虽略显不足，但为临床留下了许多宝贵的经验，至今仍值得后世医家借鉴，以便找到更好的治疗缺乳的方法。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：297-298．

[2] 郑燕，谢萍，郑静，等．产后缺乳的中西医病因病机与治疗[J]．中药与临床，2013，4(1)：44-46.

[3] 陈正红，郭洪玲，陈双双.中西医结合护理干预对产后缺乳的影响[J].吉林医学，2011，32(32)：6933-6934．

[4] 王轶蓉．中医治疗产后缺乳115例临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(6)：199.

[5] 傅山.傅青主女科[M].太原：山西科学技术出版社，2010：140．

[6] 杨芍，张晓丹.张晓丹治疗缺乳经验总结[J].中国中医药信息杂志，2009，16(12)：82.

[7] 陈宝艳.产后缺乳与中医体质及中药治疗的临床研究[D].广州:广州中医药大学，2014：56.

[8] 李小永，陈永利.中医辨证对产后缺乳的治疗体会[J].中国民族民间医药杂志，2010，19（18）：186.

[9] 王敏.产后缺乳的中西医护理体会[J].甘肃中医，2010，23 （10）：50-51.

Analysis of the Deficiency of Postnatal Lack of Lactation of

GUO Zhili1,ZHANG Min21.Shandong Universi－ty of Traditional Chinese Medicine,Ji’nan(250000);2.Shanxi University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]The artical summarizesin diagnosis and treatment of postnatal lack of lactation academic thoughts and characteristics of drug use，and own thoughts.[Method]Summary by readingtext and access to my perception,combined with the actual clinical,summarized his main syndrome differentiation and treatment of postnatal lack of lactation thought，medication,and explain orally.[Results]FU Qingzhu according to the cause of postnatal lack of lactation divided into two types,deficiency of Qi and blood,blockage of liver.Pointed out that the error appeared in the dialectical and put forward the correct opinions;and that the disease is mainly related to the lack of blood and liver qi stagnation;the main therapy is tonifying qi and blood,smoothing liver qi,dredging collateral for promoting lactation;the corresponding therapeutic prescriptions were given and analyzed;clinical application of good results.[Conclusion]FU Qingzhu’s idea put forward the original opinion and treatment of medicine,in order to inherit traditional Chinese medicine academic,improve the curative effect of postpartum hypogalactia，and give my opinion,may be the hope of the authority.

FU Qingzhu’s Obstetrics and Gynecology;postpartum hypogalactia;deficiency of Qi and blood;blockage of liver;acdemic experience;my viewpoint

R271

A

1005-5509（2017）02-0127-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.008

2016-11-07）

张敏，E-mail：137314860@qq.com