直肠癌低位、超低位吻合保肛术后吻合口漏的治疗策略

乔天宇 谢磊 王贵玉

综述

直肠癌低位、超低位吻合保肛术后吻合口漏的治疗策略

乔天宇1，2谢磊1，2王贵玉1，2

低位直肠癌的发病率约占所有直肠癌的70%，而随着对直肠癌的生理、病理、解剖及淋巴循环引流研究的不断深入，直肠癌的保肛率及预后也不断提高。低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5 cm，超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离小于2 cm；伴随着直肠癌的低位、超低位吻合在临床中的应用，低位、超低位吻合术后并发症吻合口漏也引起了外科医生的高度重视。由于吻合位置低且距离齿状线较近，因此其吻合口漏的风险高，发生后处理起来也较为麻烦。影响吻合口的发生也有许多相关因素，比如患者的自身状况、疾病本身的因素、术前是否进行过新辅助治疗、医生的技术及经验、术中的吻合方式、是否预防性造瘘、术后的监测与用药等。对于吻合口的治疗，早期发现显得尤为重要，一旦确认发生吻合口漏，需要采取相应措施，每日扩肛。由于系低位、超低位吻合，只要引流充分，均可考虑行引流管冲洗引流，期待自然愈合；对于局部瘘口引流较多、患者感染症状较重者可以采取回肠双腔造口等方式，减少下方渗液。

直肠肿瘤； 治疗； 低位吻合； 超低位吻合； 吻合口漏

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率目前均居所有恶性肿瘤的第3位，其中直肠癌占所有结直肠癌总发病率的60~70%［1］。我国直肠癌的发病率也呈逐年增高的趋势，其中中低位直肠癌占我国直肠癌患者比例高达70%［2］。目前，结直肠癌的治疗方法主要有手术、化疗、放疗、靶向治疗和内分泌治疗等，但手术治疗仍是治疗结直肠癌的主要方法。尽管手术方式及吻合技术有了显著的改进，但术后吻合口漏依然是结直肠癌术后最常见、最严重的并发症之一［3］。有学者提出对直肠进行分段，规定了低位吻合及超低位吻合的距离，以齿状线作为直肠分段的参照物，将直肠分为上、中、下三段：上端直肠距离齿状线＞10 cm，中段直肠距离齿状线5~10 cm，下端直肠距离齿状线＜5 cm，低位吻合定义为吻合口位于齿状线上2~5 cm处，超低位吻合则为吻合口在齿状线上2 cm以内［4］。近年来由于双吻合器的广泛应用，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）手术在直肠癌根治手术中的普及，医生技术的不断提高以及患者强烈的保肛愿望，使得行低位吻合或超低位吻合的患者也在逐渐增多，导致吻合口漏的发生率仍可达高达6.3~13.7%［5］。吻合口漏容易造成腹腔内及盆腔内感染及脓肿，出现腹膜炎，甚至有导致吻合口狭窄、肠梗阻等风险的可能，严重时容易导致患者死亡，远期导致出现临时性造口成为永久性造口或增加肿瘤复发风险等情况［6］。而低位、超低位吻合由于其吻合位置低且距离齿状线较近，因此其吻合口漏的风险高，发生后处理起来也较为麻烦。目前关于对于吻合口漏的病因学术界有了一定的共识，也提出了相关预防的方法，但是吻合口漏的发生率仍居高不下，因此本文通过综合国内外文献及本单位治疗吻合口漏的经验，对于低位、超低位吻合口漏的相关因素及治疗方式综述如下。

一、影响吻合口漏形成的危险因素

目前对于吻合口漏发生的风险尚无统一的判断标准，但是对于影响吻合口漏的危险因素基本已经达成共识，主要包括患者的自身情况、术前是否进行全身或局部治疗、吻合的技术操作，术前的肠道准备，还包括术后吻合口的局部情况及是否进行预防性回肠造口等。通过对于这些因素的了解，希望可以帮助结直肠外科医生减少吻合口漏的发生。

1.全身因素：患者自身的基本情况及癌症疾病本身的情况，如全身营养状态较差、年老体弱、中重度贫血、低蛋白血症、营养不良等这些因素容易导致组织修复能力减弱，对直肠癌术后出现吻合口漏的影响较大［7］。而直肠癌距离肛门的距离也与吻合口发生相关，肿瘤距离肛门愈近，发生吻合口漏的风险愈高，成正相关［8］。这可能与低位、超低位吻合后直肠失去了原有的排便反射，导致术后肠道功能减弱，容易出现吻合口周围感染导致愈合延迟，形成吻合口狭窄进而出现吻合口漏。男性患者的吻合口漏发生率要高于女性患者，这可能与女性骨盆的空间较男性宽大，有更多的操作空间，对于术野显露充分，可以在直视下吻合操作，避免了盲目的吻合，从而可以减少吻合的不确切或者夹带周围组织的可能。目前新辅助治疗在临床中的应用也逐渐增多，通过全身的化疗和局部放疗可以使直肠癌肿瘤缩小、降期，显著增加了手术的切除率、提高了保肛率、降低局部复发率。但是新辅助治疗也不可避免的会对吻合口的血运造成影响，引发慢性炎症反应，从而发生吻合口漏；而全身化疗的细胞毒作用，也对吻合口的愈合造成影响［9］；本单位在对新辅助治疗后的直肠癌患者进行保肛手术时发现肿瘤尽管经过治疗后有缩小，但是肿瘤周围组织间隙水肿明显，弹性较差，经常需要行回肠预防性造瘘。但亦有研究报道认为术前新辅助治疗与吻合口漏的发生没有明显的相关性［10］。

2.局部因素：主要包括吻合口的张力过大或血运不佳等因素。左半结肠游离不充分，导致预留的肠管长度不够，特别是低位或超低位吻合时将近端肠管下拉至盆底肛门周围，会造成吻合口张力明显增加导致吻合口张力过大；近侧切端肠管血运不良，如系膜紧张；游离左半肠管过长、误扎边缘血管弓影响局部吻合口血运或肠系膜下动脉结扎后，个别患者乙状结肠血管吻合不良影响近端肠管血运［11］。目前吻合器吻合是消化道重建的最常用的方式，根据本单位经验对于直肠低位、超低位吻合后的吻合口“危险三角”采用手工“8”字缝合减张可以降低吻合口张力，降低吻合口漏的发生。由于术前肠道准备不佳、术中污染或术后盆腔积液、积血，均易形成吻合口周围感染，从而增加吻合口漏的风险；而若术后局部引流不畅或引流管摆放位置不当，导致吻合口周围液体未能引出，吻合口被感染，易造成吻合口漏［12］。

3.吻合相关因素：双吻合器使用不当。吻合时肠管断端裸化不充分、肠管扭曲、吻合器直径过大，闭合不严、钉合不全、松动等；吻合口内夹有过多的周围组织、或粪便等均可导致吻合口漏的发生。或在吻合过程中由于旋转过度，击发不及时，对肠管组织压迫时间过长，造成吻合端肠管血管内皮损伤，继而导致血栓形成而影响局部血供，也容易导致吻合口漏［13］。特别是在低位、超低位吻合保肛手术时，由于操作空间较小，术野显露不清晰，无法保证在可视化状态下完成吻合。更加容易导致吻合口漏的发生。

4.术前肠道准备：这是目前有较多争议的因素。机械性肠道准备目前已在临床上广泛应用，其目的在于清除肠腔内容物，减少术中污染机会，从而降低术后感染几率和吻合口漏的发生率。有多个研究表明行机械性肠道准备可降低吻合口漏的风险，Jech等［14］的研究表明进行术前肠道准备后其吻合口漏的发生率（6.3%）明显低于未行肠道准备吻合口漏的发生率（16.7%）；Yeh等［15］的研究结果显示，因急诊而未行机械性肠道准备其术后发生吻合口漏的概率是术前行机械性肠道准备的择期手术的2.58倍。但是亦有多个RCT研究及Meta分析结果显示，术前进行机械性肠道准备可能会引起患者呕吐、紧张、失眠及水电解质紊乱等，不能降低发生吻合口漏的风险［16-17］。目前逐渐在临床中开展的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），倡导术前不进行机械性肠道准备，保护肠道黏膜屏障，一项单中心随机对照研究结果显示［18］，未行术前肠道准备的ERAS 组对比行肠道准备的对照组，ERAS组术后并发症发生率9.7%，而对照组为9.4%（P=0.900），两组术后各种并发症发生率的差异无明显统计学意义，而两组吻合口漏发生率均为1.7%。

5.腹腔镜直肠癌手术是否会增加吻合口漏的风险？目前腹腔镜手术逐渐应用到了直肠癌的治疗中，其创伤小、恢复快的优势已被广泛接受，亦有多个临床研究表明，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，前者的近期和远期疗效均不弱于传统手术。关于研究直肠癌根治术的COLORII研究结果显示，腹腔镜组吻合口漏发生率13%与开腹手术组相比吻合口漏发生率10%的差异无统计学意义（P=0.462）［19］；而CLASSICC研究也公布了其关于腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术的长期随访数据，该研究共纳入794例患者，通过对比腹腔镜组和传统手术组的疗效发现，吻合口漏的总发生率为4% vs. 3%；而对于直肠癌亚组分析显示，两组吻合口漏的发生率亦相当，为8% vs. 7%［20］。因此对于腹腔镜在直肠癌手术中的应用在安全性上还是可以让医生和患者放心应用的。

二、吻合口漏的治疗策略

低位直肠癌保肛手术如何预防吻合口漏，目前关于这方面的文章有很多，对于术前基础疾病的积极治疗、术前的机械性肠道准备、吻合时要保证新直肠应松弛地躺卧在盆底为最佳状态、保证吻合口的血供、吻合器吻合时注意勿夹带其他组织、吻合口“危险三角”的加固缝合等方面的经验很多专家都进行过论述和分享，就不赘述了。对于吻合口的治疗主要包括保护性造口的选择、非手术疗法及手术治疗三方面。

1.回肠保护性造口：回肠保护性造口即可以是对直肠吻合口漏的一种预防，也可以是对吻合口漏的一种治疗。对于直肠吻合口漏的预防性肠造口，大致分为回肠预防性造口和横结肠预防性造口。但是随着对这两种造口方式的研究不断深入，国内陈杰等［21］纳入12项关于回肠造口的研究的Meta分析结果认为回肠造瘘比结肠造瘘可能更有优势，因为观察到回肠造口组更低的造口脱垂率（p＜0.01）及造口还纳引起的伤口感染率（p＜0.01）。对于低位、超低位吻合保肛手术中，行横结肠造口或回肠造口，其吻合口漏的发生率大致相当，但本单位更倾向于回肠造口。因为回肠造口发生造口脱垂、回缩等造口相关并发症发生率较低，且手术操作较横结肠造口简单。

有多项研究证实对于术前存在梗阻、经过新辅助治疗等高危低位直肠癌患者，行预防性造口，可以起到粪便转流，降低细菌浓度，进而缩短住院时间的作用［22］。Matthiessen 等［23］的共纳入 234 例行低位直肠癌根治术患者的研究结果显示，回肠双腔造口或横结肠双腔造口组和常规未造口对照组相比，造瘘组吻合口漏发生率10.3%明显低于对照组28.0%（p＜0.001）。采用回肠造可以使患者尽早进食，术后2~3 d患者肠道蠕动即可恢复开始进肠内营养，由于粪便转流，不用担心粪便对于吻合口的污染。

但是回肠预防性造口也有其弊端，也存在并发症，比如造口脱垂、造口回缩、坏死、腐蚀性皮炎等，一项纳入了约6 107例患者的系统分析显示，回肠造口或还纳引起的相关并发症发生率高达17.3%［24］；而也有学者认为回肠造瘘较结肠造口容易出现脱水、离子紊乱等情况，且小肠液腐蚀性较强，容易出现严重的造口周围皮炎或溃疡，因此建议行横结肠造口［25］；也有研究认为预防性造瘘因为不解决吻合口的张力及血运问题，并不能降低吻合口漏的发生率，且会影响患者的生活质量，对患者的身体及心理产生双重影响，而且需二次手术还纳造口，不但增加患者经济负担，而且还纳还存在回肠吻合口漏、切口感染等风险；还存在因各种情况延迟还纳使临时性造口变为永久性造口的风险［26-27］。因此还需辩证的看待回肠预防性造口，在不违背医学原则的前提下，不推荐进行常规的回肠预防性造口，但是当患者术前存在梗阻、新辅助治疗后肠管水肿或者存在其他吻合口漏高危因素的情况下可进行预防性回肠造口［28］。

而对于术后出现的吻合口漏，回肠保护性造口又是一种治疗方法。现在腹腔镜直肠低位、超低位吻合手术应用逐渐增多，腹壁仅有几个戳卡孔瘢痕和6 cm的去标本切口，创伤较小，腹腔粘连不重，出现吻合口漏后行回肠双腔造口手术操作简单、术后还纳方便，虽然无法完全减压出结肠内容物，但是其粪便转流率仍较高，可以极大缓解吻合口漏局部的漏液量，如配合局部的引流冲洗、肛门扩肛减压效果更佳［29］。

2.非手术疗法：吻合口漏一旦确诊，均需立即引起重视，马上处理。根据患者的局部引流情况、全身状况，判断严重程度，从而采取相应的治疗策略。直肠癌低位、超低位吻合后出现的吻合口漏均属于低位、低流量肠瘘，对于消化道的消化功能影响较小，大多数的吻合口位于盆膈平面，位置较低，周围组织致密，再加上吻合口漏后局部炎症反应较重，使得肠液或肠内容物局限于盆腔内，这也在一定程度上限制了瘘口的流量。

对于引流管中出现肠内容物的吻合口漏，但全身情况良好，无发热腹痛等症状，实验室检查也均正常的患者，可以继续原治疗方案，密切观察患者病情，保持引流通畅；对于全身状态尚可、实验室检查显示白细胞升高、局部出现局限性腹膜炎的患者可以采取积极的保守治疗［30］：（1）选择合理的抗生素，对引流液或者患者血液进行药敏试验，根据结果选择有效的抗生素；（2）纠正可能存在的贫血、低蛋白血症，改善患者全身状态，提高自身免疫功能，同时积极治疗老年患者的相关基础疾病；以往观念认为发现吻合口漏后常规需要禁食水，应用静脉高营养治疗，其实对于引流通畅，漏量不多，局部窦道已经形成的患者主张选择肠内营养，其不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响，还可以为患者提供全面的营养支持，而且较少形成大便，减少了大便对吻合口漏的刺激［31］；（3）保持盆腔或骶前引流通畅，每日扩肛，减轻肠腔压力，及时将瘘口周围的脓液、渗出液、粪水引出，可以对改善吻合口周围局部环境，对吻合口漏愈合起着至关重要的作用，目前临床中多采用双套管低负压持续生理盐水或甲硝唑冲洗［32］，冲洗操作也较为简便，现在由于腹腔镜手术增多，本单位经常利用戳卡孔留置一枚引流管，故在此引流管内置入一静脉输液管，自制双套管，外接注射器或者500 ml生理盐水，冲洗方法操作简单，取得了不错的效果；（4）对于在此治疗期间出现的腹腔及盆腔的包裹性脓肿，也可选择彩超或者CT引导下经腹或经骶前穿刺引流置管。结合本单位的经验，大多数吻合口漏经应用抗生素、有效的引流、冲洗、全身营养支持等治疗后，2~4周内均可自行愈合。超过3个月未愈合者往往需要手术的干预。

3.手术治疗：对于出现感染性休克症状、弥漫性腹膜炎体征或引流管已拔除后经积极的非手术治疗无效的患者应尽快采取手术治疗。术中需彻底清除坏死物及粪便，大量生理盐水冲洗，吻合口周围重新放置引流管；不建议对吻合口再次进行缝合加固，因为吻合口漏后吻合口周围炎症反应较重，肠管水肿，缝合后容易导致瘘口扩大，加重吻合口漏；可行横结肠或回肠双腔造口术，转流肠内容物，促进吻合口愈合，择期关闭造口。由于低位、超低位直肠吻合保守手术后吻合口位置较低，因此不建议行Hartmann术，选择回肠双腔造口即可解决粪便转流问题；而对于吻合口有明显的血运障碍或吻合口裂开、撕脱等情况则应切除吻合口，行腹会阴联合切除术［33-34］；有文献也曾报道对于吻合口局部情况差、盆腔严重感染的高流量瘘或者全身状况较差的患者行Hartmann术。所以应根据患者状态及术中情况选择相应适合的术式［35］。

综上所述，直肠癌术后吻合口漏的危险因素有很多，而低位、超低位吻合保肛手术的吻合口漏也应引起我们的高度重视。预防吻合口漏非常重要，这往往需要我们在术前积极调整患者状态、完善肠道准备，在吻合时注意保证吻合口张力及血运，术后保持引流通畅，对于有吻合口漏高危因素的患者可以考虑给予回肠预防性造口，而对于出现吻合口漏后更要积极的治疗，根据患者的情况，选择相应的治疗方式。

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Treatment strategy for anastomotic leakage after low rectal cancer with low and ultralow rectal anastomosis

Qiao Tianyu1,2, Xie Lei1,2, Wang Guiyu1,2.
epartment of Colorectal Cancer Surgery, The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University;2Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Wang Guiyu, Email: guiywang@163.com

The incidence of low rectal cancer accounts for about 70% in all rectal cancer, and with the study of the physiology, pathology, anatomy and lymphatic circulation of rectal cancer, the anal sphincter rate and prognosis of rectal cancer is also increasing. Low anastomosis refers to the distance from the anastomosis to the dentate line is 2~5 cm, ultra low anastomosis stoma refers to the dentate line distance is less than 2 cm. With the application of low and super low anastomosis in rectal cancer, anastomotic leakage after low and super low anastomosis has attracted the attention of surgeons. Because the location of the anastomosis is relatively close to the dentate line, the risk of anastomotic leakage is high, it is diff i cult to fi x it.The inf l uence of anastomosis occurred also many related factors, such as the patient′s own condition, disease factors, preoperative neoadjuvant therapy, whether the doctor′s technology and experience, intraoperative anastomosis, preventive fistula, postoperative monitoring and medication etc. For the treatment of anastomotic stoma, early detection is very important. Once the anastomotic fistula is conf i rmed, it is necessary to take appropriate measures to expand the anus. Because the Department of low, ultra-low anastomosis, as long as adequate drainage, drainage tube drainage can be considered, looking forward to natural healing.For more local fistula drainage, patients with more severe symptoms of infection can be taken ileostomy, to reduce the inf i ltration.

Rectal neoplasms; Therapy; Low anastomosis; Ultralow anastomosis;Anastomotic leakage

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.014

黑龙江省青年自然科学基金（No.QC2014C109）；吴阶平医学基金（No.320.6750.15183）

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科1；150086 哈尔滨医科大学大肠癌研究所2

王贵玉，Email：guiywang@163.com

2017-05-16）

王松）

乔天宇, 谢磊, 王贵玉.直肠癌低位、超低位吻合保肛术后吻合口漏的治疗策略 [J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2017, 6(6): 510-514.