早期直肠癌的局部外科治疗

徐向明 林建江

早期直肠癌的局部外科治疗

徐向明 林建江

早期直肠癌是指肿瘤浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的直肠癌，如果选择合适的病例进行局部切除，也可达到理想的效果。相对于根治切除而言，局部切除具有手术创伤小、并发症少、恢复快，疗效好的优势。本文将对早期直肠癌局部切除的适应证及各种方法的优缺点作一综述，望对今后的临床诊治提供些许帮助。

直肠肿瘤； 外科手术； 微创性； 局部治疗

早期直肠癌是指肿瘤浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的直肠癌，如果选择合适的病例进行局部切除，也可达到理想的效果。而且相对于根治切除而言，局部切除具有手术创伤小、风险低、康复快、能保肛、也无术后泌尿生殖功能的影响，因此受到越来越多的关注［1］。

其局部切除的手术方式有以下几种：（1）内镜下局部切除；（2）经肛门局部切除；（3）经骶尾部局部切除；（4）经肛门括约肌局部切除；（5）经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）；（6）经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。本文将对早期直肠癌局部切除的适应证及各种方法的优缺点作一综述。

一、准确的术前评估

准确的术前评估和分期是确定直肠肿瘤治疗策略的前提，也是选择相应治疗手段能获得良好疗效的关键。一般的包括以下几个方面。

（一）全身状况的评估

包括对基础疾病及治疗的了解，特别是要了解心肺等重要脏器的功能，以评估患者对手术的耐受性。

（二）体格检查

尤其是直肠指检，要正确了解肿瘤所在的位置、质地、大小、活动度、距肛缘的距离，同时要明确肿瘤是起源于黏膜，指检的同时可以了解肛门括约肌收舒状态，结合病史评估是否有失禁存在，必要时可行肛门直肠测压以作基线评估。

（三）电子肠镜检查

所有拟行局部治疗的患者均应行电子肠镜检查，以排除同时多原发肿瘤，并应行活检明确肿瘤性质；对于计划行TEM或TAMIS的患者建议行硬性乙状结肠镜，以明确肿瘤距肛缘距离，以及在肠腔所处的位置，以钟点法作记录，这决定了患者行手术时应采取的手术体位。

（四）影像学评估

这是最为关键的，因为准确的术前分期决定了患者是否适合行局部治疗。文献报道pT1期的肿瘤发生淋巴结转移的概率在10%以下，而pT2期肿瘤发生淋巴结转移的概率为9~12%［2］。目前对于中低位直肠肿瘤常用的术前影像学检查手段包括直肠腔内超声（EUS）、CT和MRI。EUS作为直肠癌术前T分期最常用的方法之一，诊断准确率达95%，尤其更适用于T1、T2期。对于T3、T4期，高分辨MRI更有优势，在直肠癌伴淋巴结转移的准确度方面，EUS、CT和MRI分别为62~87%、22%~73%和39~75%［3］。直肠癌的远处转移以肝、肺最为常见，CT和MRI对于直肠癌肝转移的灵敏度和特异度分别为74.8%、95.6%和81.1%、97.25%［4］。PET/CT不作为常规推荐，但对于了解全身转移情况具有重要价值，可以发现隐匿性病灶。

利用多种检查手段，通过多学科诊治团队，从而进行准确评估直肠肿瘤的浸润深度、淋巴结有无受累以及远处脏器转移情况，并合理制定个体化的治疗方案。

二、术前准备

患者术前的肠道准备同传统的直肠肿瘤根治术一样，同时应取得患者的知情同意，告知相关的手术风险及可能的并发症，并需说明根据术后的病理结果进一步再处理的可能。

三、手术方式的选择

（一）内镜下局部切除

在2008年中国早期结直肠癌内镜诊治共识中提到有高频电圈套法息肉切除术、热活检钳钳除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），但如果病变直径大于2 cm，EMR只能通过分块切除的方法，但该方法容易导致病变残留和复发，而且也不利于进行准确的病理学评估，包括浸润深度和切缘［5］。因此为了完整的切除肿瘤，目前更主张采用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），该技术在早期胃癌的应用早已写入胃癌的治疗指南，在早期肠癌的应用也在得到逐步的推广。日本结直肠ESD标准化讨论委员会建议ESD切除的结直肠病变为：（1）适合内镜治疗，但EMR一次性难以完整切除的直径大于2 cm的病变；（2）黏膜下层伴纤维化的黏膜内病变；（3）以溃疡性结直肠炎等慢性炎症为背景的单发局部肿瘤；（4）内镜切除后局部残留的早期癌［6］。ESD技术难度大，并发症相对较高，主要包括出血和穿孔。当然这些并发症可通过内镜下金属夹夹闭等方法成功处理，但前提是需要熟练的内镜下操作经验。ESD治疗早期结直肠癌的病变完整切除率高达84.9%，而圈套切除和EMR治疗较大病变的完整切除率只有34%；ESD治疗后原位复发的概率为0~9.1%，而EMR则为10~23.5%。Takeuchi等［7］报道了348例肠道ESD病例，91%的治愈性切除率，2%的穿孔率和4%的迟发性出血率，由此可见ESD是一项微创、安全、有效的治疗早期结直肠癌的方法。

（二）经肛门局部切除

对于早期直肠癌，传统外科治疗手段是通过Parks拉钩直视下行经肛门的直肠肿瘤局部切除（transanal excision，TAE），NCCN直肠癌指南2014版中经肛切除的适应证为：（1）环周肠壁＜30%；（2）肿瘤大小＜3 cm；（3）切缘阴性＞3 mm；（4）肿瘤活动、不固定；（5）距肛缘8 cm以内；（6）肿瘤分期为T1期；（7）内镜下切除息肉病理诊断为癌或不明确；（8）无淋巴血管侵犯或神经侵犯；（9）肿瘤为高——中分化；（10）术前影像学无淋巴结肿大的证据［8］。该方法的主要局限性为术野暴露差，并且要求肿瘤距离肛缘要近。常见的并发症为出血，原因通常是缝合技术不当或缝合时张力过高所致。

（三）经骶尾部局部切除

该方法最早由Kocher在1875年提出，但由于Kraske于1885年详细描述了这种方式，故也称为Kraske术，一般用来治疗距肛5~10 cm，分化良好的T1、T2期直肠癌［9］。手术时采用俯卧折刀位，取后旁正中切口，去除尾骨，必要时可去除部分骶骨（S4、S5），切断肛提肌并标记，最后将直肠切口横向或间断缝合。由于该手术有较高并发症发生率如肠瘘、大便失禁、伤口感染等，而且在根治性方面也存在不足，故在临床中已较少应用。

（四）经肛门括约肌局部切除

该手术由 Mason于20世纪70年代首先发表，理论上讲该手术方式在暴露术野和手术操作空间上最有优势，但因其术中需切断括约肌，可能对于肛门失禁的考虑，到目前为止国内外使用该方法治疗直肠肿瘤的报道较少。在适应证方面类似于经肛门局部切除，因术野显露较好，因此在肿瘤距肛缘的距离上有所增加。手术相关的并发症主要是切口感染和直肠皮肤瘘。对于人们担忧的术后括约肌失禁问题，在已有的文献报道中尚无记载，主要的要点在于切断肛门括约肌时应予以标记，有助于修复时的正确辨认［10］。

（五）经肛门内镜微创手术

该技术于20世纪80年代由德国的Gerhard Buess教授研发［11］，即经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM），它是一种集内镜、腹腔镜和显微手术于一身，在内镜下即能完成切除、止血、缝合等系列操作的微创外科技术。该技术显著提高了直肠局部切除手术的质量，具有手术风险低、创伤小、住院时间短等优势，在直肠肿瘤的微创治疗方面，具有良好的应用前景和发展空间。

在2016年4月，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组专门讨论并制定了中国版专家共识［12］，TEM的手术适应证为：（1）直肠腺瘤，尤其是广基或无蒂腺瘤；（2）良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周＜30%、直径＜3 cm、肿瘤活动、高~中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）；（3）经结肠镜切除局部恶变息肉的扩大切除；（4）适合局部切除的其它直肠肿瘤或直肠周围的其它良性肿瘤；（5）直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；（6）直肠吻合口瘘的修补；（7）直肠出血的诊断；（8）直肠及其周围病变的活组织检查；（9）直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；（10）直肠异物的处理。对于具有不良组织病理学特征cT1直肠癌，或者因为高龄、基础疾病重、手术风险高的cT2及以上分期直肠癌，在充分告知风险的前提下可慎重选择。

TEM的术前评估尤为重要，是TEM治疗能否获得良好疗效的关键。TEM的手术操作包括：团队准备（其中熟练的安装和调试十分重要）、麻醉的选择、手术体位选择、消毒铺巾及器械安装、病灶边界的设定和切除及创面处理、标本的处理。TEM术后进食时间应根据肿瘤与腹膜反折的关系、切除的深度而定。对于术后病理学检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性、淋巴脉管侵犯、pT2及以上分期，推荐追加根治性手术。

TEM常见的并发症包括肠穿孔、出血、控便不佳、尿道损伤、直肠阴道瘘、直肠狭窄等［13］。TEM作为治疗直肠肿瘤的一种微创技术，已展现出其独特的优势，但其本身手术操作难度较大，器械费用较高及安装维护较为繁琐，因此也限制其在基层医院进一步的推广。

（六）经肛门微创手术

经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）于2010年由美国外科医生Atallah等率先报道并命名［14］，该术式是将单孔腹腔镜通道置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤的局部切除或全直肠系膜切除术，是继TEM后发展起来的另一种经肛门途径的内镜下手术。同TEM相比，TAMIS可能具有花费少和学习曲线短的优点，更易于推广。

目前，用于TAMIS术式的商品化的单孔腹腔镜通道有SILS（Covidien）、SSL（Ethicon）、Triport（Olympus）、GelPOINT（Applied Medical）等，基于这些平台，不仅可以进行经肛的局部切除，近年来已有将TAMIS平台用于经肛门TME（transanal total mesorectal excision，taTME） 手术的报道，即TAMIS-TME术式，因此该术式也给进展期直肠癌的根治手术带来新的思路［15］。我国利用TAMIS平台开展直肠肿瘤局部切除的实践尚少，从一些中心的应用体会来看，其适应证类似于TEM，但适用于距肛10 cm以内的直肠肿瘤。由于开展病例数较少，随访时间短，因此其治疗效果还需要更多的循证医学证据。

综上，直肠肿瘤的局部切除具有创伤小、风险低、恢复快的特点，但更需要充分的术前评估、严格的病例选择和规范的手术操作，特别是一些新技术的应用方面，应该结合我国的实际情况，科学而规范的开展临床研究，以获得确切的循证医学证据来评估直肠肿瘤局部外科治疗的有效性和安全性。

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Local treatments for early stage rectal cancer

Xu Xiangming, Lin Jianjiang.
Department of Colorectal Surgery, The First Aff i liated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Xu Xiangming, Email: zjxxm1974@163.com

Early stage rectal cancer means tumor located intra-epithelial or invades into muscularis mucosae, or tumor invades through muscularis mucosae into sub-mucosa. Local treatments also have better results for precise patient selection.When compares with radical surgery, it provides minimally invasive、less morbidity、fast recovery and effective for low-risk T1 stage rectal cancer.In this article, we summarized the principles, indications of local treatments for eraly stage rectal cancer, and also compares the advantages and disadvantages of different methods, hoping to provide some help in clinical therapies.

Rectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Minimally invasive; Local treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.015

浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（No.2015C33208）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科

徐向明，Email：zjxxm1974@163.com

2017-02-27）

杨润坤）

徐向明, 林建江. 早期直肠癌的局部外科治疗[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(6): 515-518.