输尿管软镜导入鞘置鞘困难28例临床分析

杨华伟，唐汇龙，李湘斌，葛卫军

(湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南长沙 410007)

·临床研究·

输尿管软镜导入鞘置鞘困难28例临床分析

杨华伟，唐汇龙，李湘斌，葛卫军

(湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南长沙 410007)

目的 探讨一期输尿管软镜下碎石手术时进鞘困难的原因及对策。 方法 回顾性分析我院2013年7月至2014年12月应用一期输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石中发生置鞘困难的28例患者的临床资料。结果 28例输尿管软镜置鞘困难，经技术处理后，成功一期置鞘的为14(50%)例，留置双J管行二期手术为(35.7%)例，改行经皮肾镜取石术(PCNL)手术4(14.3%)例。结论 输尿管软镜置鞘困难的的原因主要为输尿管狭窄、输尿管开口异常、输尿管扭曲等，解决要点是熟悉输尿管的解剖结构及运用手术技巧，术中根据具体情况灵活运用各种方法和辅助设备可以提高手术成功率，减少并发症发生。

结石；输尿管软镜；输尿管软镜导入鞘；手术技巧

随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专用器械的推出及激光技术日趋完善，输尿管软镜下钬激光碎石技术具有更微创、安全有效、并发症少等优点，医患双方更容易接受，使得该技术在处理上尿路结石手段中所占比率呈逐步上升趋势[1-2]。我院自2013年7月至2014年12月应用一期输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石患者320例，临床疗效满意。输尿管导入鞘的成功置入是完成输尿管软镜碎石取石术的重要步骤，临床当中输尿管镜置鞘困难也不少见，在我们320例患者行一期输尿管软镜碎石取石术中，其中28例发生置鞘困难。现进行回顾性分析，探讨置鞘困难的发生原因与处理技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例上镜困难患者，男18例，女10例；年龄19～78岁，平均(41.0±0.5)岁；结石位置：输尿管上段l5例，肾脏的13例；结石直径0.9～3．5cm。所有患者均经过泌尿系CT或静脉肾盂造影明确诊断。均合并患侧肾积水：轻度积水8例，中度积水l2例，重度积水8例。静脉肾盂造影患侧不显影11例，7例合并前列腺增生症，1例子宫癌术后腹膜后纤维化，2例既往有输尿管开放手术史。

1.2 手术方法 在输尿管软镜开展初期，行输尿管软镜处理上尿路结石一般先留置双J管2～4周再行二期手术碎石，这种治疗方法会导致治疗周期延长及留置双J管引发相关并发症，在临床当中不被大多数患者接受。故我院采取的是一期输尿管软镜碎石术。一期输尿管软镜手术方法[3]：①截石位，先行输尿管硬镜检查。直视下经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检，排除有无尿道狭窄或膀胱内病变，并观察输尿管开口情况。将硬镜插入输尿管内了解输尿管情况，如条件许可继续上镜至肾盂或输尿管结石下方，最后留置导丝于输尿管内。②顺导丝置入大小、长度合适的输尿管导入鞘，助手牵直导丝，术者将输尿管导入鞘顺导丝插入输尿管。术中注意不可强行插入，若有阻力应马上停止插入，退出扩张器插入软镜检查输尿管管腔。③退出鞘芯和导丝后，顺鞘插入奥林巴斯电子输尿管软镜，通过导入鞘直接进入输尿管上段或肾盂，然后在灌注泵或人工注射灌注下顺输尿管将镜体插入输尿管上段或肾盂，观察肾盂、肾盏内结构和肾积水情况。寻及结石后，插入200μm光纤，功率设置为0.8～1.0J/20～30Hz。从结石边缘开始，采用逐步“蚕食”的方法将结石粉碎为小于2mm的细小颗粒，部分较大碎块用套石篮取出。碎石结束后，常规留置F5号双J和导尿管。

2 结 果

28例置鞘困难病例中，1例患者输尿管痉挛,出现“抱镜”现象，置鞘困难，占3.6%。考虑麻醉不完全，麻醉加深后顺利置鞘(表1)。

所有置鞘困难的患者，经技术处理后，可一期置鞘为14例，占50%，无法克服困难留置F5双J管后行二期手术10例，占35.7%，置鞘失败改行经皮肾碎石术者4例，占14.3%。所有患者均未出现输尿管断裂及撕脱情况。

表1 输尿管软镜置鞘困难患者28例处理结果

置鞘困难原因例数(%)置鞘成功二期手术置鞘失败行PCNL输尿管狭窄13(46.4)472输尿管开口异常7(25.0)331输尿管扭曲7(25.0)601输尿管痉挛1(3.6)100

3 讨 论

输尿管软镜碎石术留置导入鞘可以使软镜进入输尿管变得方便，增加手术的成功率[4]，减少镜体反复进出输尿管可能造成的黏膜损伤，减小术中旋转镜体时的轴线阻力，并可减小软镜损伤的可能性。最为重要的是，导入鞘的使用可方便灌注液的流出，从而便于术中持续灌注保持视野清晰，缩短手术时间，降低肾内压减少尿脓毒血症等并发症的发生率[5]。在临床上我们常使用的输尿管软镜导入鞘是COOKFlexorTM输尿管导入鞘，长度为35～45cm。成年男性选用45cm的导入鞘，成年女性选用35cm的导入鞘。型号一般选择F12/14((内芯/外鞘)，儿童及输尿管管径相对较细的患者选择F9.5/11。结石较多，输尿管管径相对较粗的患者可选择F14/16。术中根据患者输尿管管径大小选择合适型号的导入鞘，尽量选择外径更粗的导入鞘，更粗的导入鞘引流灌注液的能力更强，同时更粗的内径在用套石篮取石可取出更大的碎石片从而加快手术时间。研究证明，短时间内使用输尿管软镜镜鞘不会增加输尿管狭窄的风险[6-7]。所以术中留置输尿管导入鞘是输尿管软镜下钬激光碎石处理上尿路结石最好的选择。

临床当中并非所有的患者都能顺利置入输尿管软镜导入鞘，通过回顾性分析，一般置鞘失败的原因主要存在于以下几个方面：①输尿管狭窄：本组病例发生13例，占46.4%。②输尿管开口角度变异或输尿管开口水肿：本组病例发生7例，占25%。③输尿管扭曲：本组病例发生7例，占25%。④输尿管痉挛：本组病例发生1例，占3.6%。

输尿管狭窄是置鞘失败的主要原因。由于输尿管壁内段特殊的解剖结构，输尿管狭窄以下段尤其是壁内段狭窄最为常见。输尿管开口或壁内段狭窄者，可以使用输尿管软镜导入鞘内芯扩张狭窄部位或输尿管扩张球囊扩张狭窄部位，必要时可以用钬激光切开狭窄环。输尿管狭窄或扭曲主要位于中上段者，置鞘前可采用硬镜镜体直接扩张，或用钬激光切开狭窄环，解除狭窄。术中尽量将硬镜观察至肾盂输尿管连接处，并正确放置好导丝，使导丝头端正好位于肾盂内，避免导丝迂回。此法一方面可以主动扩张输尿管，另一方面可以保证导丝位置正确。输尿管导入鞘插入过程中，在输尿管入口感觉有阻力时，必须反复抽动导丝，以检查输尿管导入鞘是否沿导丝在输尿管内上行，始终确保输尿管导入鞘和导丝处于“同轴移动”状态[8]。若输尿管狭窄严重，可尝试选择型号小的导入鞘，若仍然置鞘失败，可留置F5号双J管，2～4周后行二期输尿管软镜碎石术处理。

输尿管开口异常、输尿管尿道角度增大、输尿管口周围炎性水肿也是导致置鞘困难的重要原因，常见于前列腺增生的患者及部分膀胱有病变或有手术史的患者。重度前列腺增生可以导致膀胱颈抬高、输尿管开口位置发生改变，输尿管开口与尿道夹角增大。常用的解决方法为：膀胱不能过度充盈，同侧下肢尽量放低，减小尿道与输尿管成角。入硬镜留置导丝时，尽量保持输尿管黏膜的完整性，若果有条件，尽量在X线透视下入鞘，术中置鞘，若进入输尿管开口时有阻力需及时停止，可自尿道内入硬镜观察，目视下置鞘。此法可避免导丝迂回而导致输尿管导入鞘盘留在膀胱内。通过临床摸索，我们认为，常规的斑马导丝不适于置鞘，尤其是前列腺增生患者，其尿道与输尿管开口之间夹角增大，导丝无法呈直线置放。普通斑马导丝质软，置鞘时导丝因输尿管尿道夹角弯曲，导丝自输尿管中迂回，从而导致置鞘失败。这种情况尤其见于合并输尿管开口狭窄或者水肿者。使用COOK黑泥鳅导丝可增加置鞘的成功率，黑泥鳅导丝的镍钛合金芯的硬度比普通斑马导丝强，置鞘时导丝不宜折弯及弹出，而且黑泥鳅导丝前端软，不易导致输尿管黏膜损伤，使输尿管导入鞘的推进更安全。

输尿管扭曲常可导致置鞘不到位或者置管时输尿管穿孔、出血等情况出现。输尿管扭曲可能由于输尿管外压迫牵拉或输尿管自身所致。输尿管外部因素包括既往盆腹腔手术史、盆腹腔肿物、盆腔放疗及异位血管牵拉影响，输尿管内部因素常为输尿管内结石较大、息肉、狭窄引起肾重度积水，使肾形态、位置改变较大，导致输尿管扩张扭曲。行软镜置鞘前，尽量伸直输尿管并留置好黑泥鳅导丝是输尿管软镜导入鞘通过扭曲段的关键。患者采取头低臀高位，使肾脏及输尿管向上移动拉伸，助手托起患侧腰部，按压患侧上腹部，将肾脏向上推，可使输尿管进一步伸直利于硬镜入镜置入导丝，尽量将导丝越过输尿管结石的位置置入肾盂内。部分输尿管结石较大或息肉包裹严重，导丝无法越过梗阻部位者可将导丝留置于扭曲部位，导丝引导下置入输尿管软镜导入鞘，若置鞘时感觉有阻力需及时停止，入软镜后越过扭曲部位行钬激光碎石处理，解除梗阻后再行进一步置鞘处理残余结石或肾脏结石。

输尿管痉挛导致置鞘困难一般不多见，置鞘时术者可有明显的“紧握感”，常与麻醉不全有关，一般加深麻醉后通常能缓解。

如何处理输尿管软镜术中置鞘困难，减少并发症的发生，提高手术成功率，关键在于术者的操作技巧与经验判断。手术遇到困难时应保持冷静，耐心细致，避免粗暴盲目操作，对失败病例根据病情及时选择合理的处理方式，以减少并发症、提高治愈率。

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(编辑 何宏灵)

Difficulties and strategies in ureteral access sheaths insertion

YANG Hua-wei，TANG Hui-long，LI Xiang-bin，GE Wei-jun

(DepartmentofUrology，theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，Changsha410007，China)

ObjectiveToanalyzethecausesofdifficultiesandcorrespondingstrategiesinureteralaccesssheathsinsertionduringflexibleureteroscopiclithotripsy.MethodsClinicaldataof28casesofflexibleureteroscopiclithotripsyperformedduringJul. 2013andDec. 2014whichhaddifficultiesininsertingsheathswereretrospectivelyanalyzed.ResultsOfthe28cases，14(50%)hadsheathssuccessfullyinsertedaftertechnicalprocess; 10(35.7%)wentthroughsecondaryoperationbyindwellingdouble-pigtailureteralstentplacement; 4(14.3%)switchedtopercutaneousnephrolithotomy(PCNL).ConclusionDistortionandstrictureofureters，andectopicureterswerethemaincausesofdiffcultiesinsheathsinsertionduringflexibleureteroscopiclithotripsy.Therefore，surgeonsshouldbefamiliarwiththeanatomicalstructureoftheureterandmastertheoperationtechniques，usingvariousmethodsandauxiliaryequipmenttoimprovethesuccessrateofoperation，andreducetheoccurrenceofcomplications.

stones;flexibleureteroscope;ureteralaccesssheathsinsertion;surgicalskills

2015-07-03

2016-10-19

杨华伟(1983-)，男(汉族)，硕士学位，主治医师.研究方向：中西医结合男性疾病.E-mail:287849229@qq.com

R

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.010