经皮肾镜碎石术并发感染性休克致死亡1例报告

柯坤彬，申吉泓，李 颢，刘孝东，石家润，杨宇如，龙 江

(1.昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，云南昆明 650032；2.四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610041)

·短篇与个案·

经皮肾镜碎石术并发感染性休克致死亡1例报告

柯坤彬1，申吉泓1，李 颢1，刘孝东1，石家润1，杨宇如2，龙 江1

(1.昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，云南昆明 650032；2.四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610041)

肾结石；脓肾；经皮肾碎石术；输尿管置管术；肾造瘘术；休克

1 病例报告

患者女性，32岁，因“左侧腰腹部疼痛伴尿频、尿急、尿痛6年”入院。查体：左肾区叩痛(+)。尿常规：白细胞++++。CT：左肾多发结石，左肾体积缩小(图1)。初步诊断：①左肾多发结石；②左肾积水；③左肾萎缩；④尿路感染。入院后尿培养：大肠埃希菌，超广谱内酰胺酶(+)。腹平片加静脉肾盂造影:左肾功能迟缓，肾盂肾盏扩张积水，左肾下盏见充盈缺损(图2)。放射性核素肾动态显像示：左肾肾小球滤过率32.9mL/min，右肾54.9mL/min。局麻下行经尿道左侧输尿管逆行置双J管术。嘱患者服用抗生素1周。1个月后患者行左侧经皮肾镜碎石术，术前尿常规：红细胞719个/μL，白细胞280个/μL。术前使用头孢替安治疗。术中见左肾内多发结石，最大者直径2.5cm，表面有脓苔，EMS碎石，手术时间1.5h。术后2.5h检验科危急值报告，尿培养阳性，超广谱内酰胺酶(+)，由于患者无发热等不适，未用美罗培南抗感染。术后13.5h血压下降，最低77/42mmHg，T38 ℃，心率122次/min。睑结膜苍白，急诊血常规血红蛋白77g/L,白细胞11.56×109/L，中性粒细胞比例97%，红细胞压积22.0%(血红蛋白较术前下降了43g/L，红细胞压积下降了15%)。血肌酐：35.67mg/L。考虑患者出现休克：感染性休克？失血性休克？予液体复苏，美罗培南抗感染，去甲肾上腺素泵入，输同型红细胞悬液3u。术后第1天患者皮肤散在瘀斑，双下肢水肿，查活化部分凝血活酶时间64.3s，凝血酶原时间28.6s，肌酸激酶547ng/mL、肌酸激酶同工酶5.77ng/mL。考虑患者出血倾向:DIC？，输冷沉淀10.5u；患者心衰，予强心，利尿。术后29h，患者静脉血管塌陷，无法抽出静脉血。遂抽动脉血，动脉血气分析示：pH7.327，二氧化碳分压17.7mmHg，氧分压79.4mmHg，患者体温下的pH值7.308，患者体温下的二氧化碳19.0mmHg，碳酸氢根浓度9.0mmol/L，氢离子浓度47.0nmol/L，患者体温p50：22.24mmHg，实际碱剩余-15.7mmol/L，标准碱性剩余-16.0mmol/L，呼吸指数79%，患者体温下的呼吸指数62%，渗透压274.9，乳酸8.4mmol/L，葡萄糖12.2mmol/L，钠离子浓度131mmol/L，钙离子浓度0.97mmol/L，氯离子浓度111mmol/L，血红蛋白68g/L，红细胞压积21.4%，提示严重代谢性酸中毒，中度贫血，予碳酸氢钠150mL静滴，悬浮红细胞3u。患者诉腹胀，B超考虑肾脏出血、血性腹水，行腹腔穿刺术，抽出淡红色不凝固液体700mL。术后42h血常规血红蛋白63g/L，红细胞压积18.5%，血小板20×109/L。给予冷沉淀10.5u，悬浮红细胞3u，血浆500mL，血小板20u。患者术后第三天凌晨出现高热、嗜睡，呼之不应，深大呼吸。考虑感染性休克并发成人呼吸窘迫综合症，出现呼吸功能衰竭，需气管插管。家属拒绝气管插管，要求自动出院，出院后第2天死亡。

图1 本例患者的CT表现

图2 本例患者的KUB+IVP表现

2 讨 论

该患者术前决策存在失误。明智的选择是先行左肾穿刺造瘘术，如果患肾24h引流量<100mL，引流液比重固定于1.010，pH>7.0，对侧肾功能良好，可以切除患肾。如果达不到切除患肾的标准，留置肾造瘘管更加容易控制感染，行目标肾盏穿刺引流效果更好。患者尿培养发现大肠埃希菌，超广谱内酰胺酶(+)。应该按照复杂性尿路感染的治疗策略，针对性地使用碳氢酶烯类抗生素7～14d[1]。术中发现患肾脓苔，说明感染未控制，未能及时终止手术，此乃第二个失误。见到脓和感染性结石就应及时终止手术，留置肾造瘘管引流，控制感染。手术时间过长，此乃第三个失误。避免手术时间过长可以预防术后全身炎症反应综合征[2]。患者术后出现休克，紧急予扩容、更换美罗培南抗感染治疗和输血，缺陷是未能及时进行中心静脉置管，无法监测中心静脉压是否达到8～12cmH2O的扩容标准[1]，也无法通过中心静脉管进行迅速扩容。

肾多发结石合并感染的患者，必须在有效控制感染的基础之上，再考虑是否适合经皮肾镜手术治疗，缩短手术时间，加强术后管理，将手术风险降至最低。

[1] 那彦群，叶章群，孙颖浩.2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社,2014,424-429.

[2] 刘东波,殷德科,古孝良. 经皮肾镜碎石术后并发全身炎症反应综合征的危险因素分析[J]. 现代泌尿外科杂志,2016,01:31-34.

(编辑 王 玮)

2016-06-05

2016-09-08

申吉泓，教授，主任医师.E-mail：kmsjh99@aliyun.com

柯坤彬(1982-)，男(汉族)，医学硕士，住院医师.研究方向：泌尿系结石.E-mail：kekunbin@126.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.022