预置双J管在4类特殊输尿管结石患者中的应用

朱凌峰，张剑平，陈书尚，邓 震，谭建明

(1.福建省福州总医院泌尿外科，福州 350025；2.解放军180医院泌尿外科，泉州 362000)

·临床研究·

预置双J管在4类特殊输尿管结石患者中的应用

朱凌峰，张剑平2，陈书尚1，邓 震1，谭建明1

(1.福建省福州总医院泌尿外科，福州 350025；2.解放军180医院泌尿外科，泉州 362000)

目的 探讨预置双J管对于合并输尿管狭窄、儿童、孤立肾及急性肾盂肾炎的特殊输尿管结石患者行输尿管镜碎石术的安全性及疗效。 方法 回顾性分析我院2011年9月～2015年2月收治的120例特殊输尿管结石患者。其中合并输尿管狭窄62例，儿童输尿管结石17例、孤立肾输尿管结石8例、急性肾盂肾炎33例。所有患者行输尿管镜碎石前均预先留置双J管2周。统计置管成功率、进镜成功率、置管期间自动排石率、结石排净率及并发症发生率。结果 120例患者中有112例成功置管，置管成功率93.3%；112例成功置管患者置管期间有10例患者结石自动排出；102例置管患者行输尿管镜碎石术输尿管镜均能顺利通过，成功率100%；术后2个月结石排净率98.2%(110/112)。结论 对于特殊患者行输尿管镜碎石术前预先留置双J管清石成功率高，并发症少，手术效果满意，值得在临床上应用推广。

双J管；输尿管镜；钬激光；结石；输尿管良性狭窄

输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的首选方法，已被临床充分认可，但仍存在6.9%～7.7%的碎石失败率[1-2]。输尿管结石各类人群均可发病，但病例个体差异大，处理方式也不尽相同。对于输尿管狭窄、儿童、孤立肾及急性肾盂肾炎这4类特殊类型的输尿管结石患者，直接I期彻底处理结石易导致手术失败，甚至引起脓毒血症、输尿管断裂及撕脱等严重并发症[3]。研究表明，双J型输尿管支架管(双J管)具有扩张输尿管、解除梗阻、引流尿液、排除毒素及改善肾功能等优势，已广泛应用于临床[4]。为此，本研究回顾性分析我院2011年9月～2015年2月收治的120特殊患者采用留置双J管2周再进行输尿管镜碎石术，疗效满意。现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组共120例患者，男86例，女34例；年龄8～69岁，平均(36±5.9)岁；结石左侧54例，右侧66例；结石位于上段17例，中段47例，下段56例。结石横径3～16 mm，平均(7.2±1.3)mm，纵径4～22 mm，平均(11±2.1)mm。输尿管狭窄62例，儿童17例，合并急性肾盂肾炎33例，孤立肾8例。其中儿童年龄8～17周岁，结石横径3～6 mm，平均(4.3±1.1)mm，纵径4～6 mm，平均(5.0±0.8)mm。输尿管狭窄患者行输尿管镜检查可见输尿管狭窄部位管腔缩窄和缺乏弹性，进镜明显受阻，或行逆行肾盂造影可见明显狭窄段。所有患者均经泌尿系B超、腹平片静脉肾盂造影检查、泌尿系CT、膀胱镜、输尿管镜检查或逆行肾盂造影明确诊断。

1.2 方法 所有患者经充分医患沟通并征得同意后，儿童在基础麻醉下，成人在局麻下行膀胱镜或输尿管镜置入F5～F7号双J管，其中儿童均留置F5号双J管。行膀胱镜置管成功的有92例，失败6例，行输尿管镜置管成功的有20例，失败2例。置管失败的8例患者中，1例直接行单纯输尿管镜扩张术，2例行输尿狭窄内切开术，5例改为腹腔镜或开放手术。留置双J管2周后住院行输尿管镜碎石术。取截石位，儿童实施气腹联合全麻，成人腰麻+硬膜外麻醉。采用德国Wolf F8/F9.8硬性输尿管镜，监视器下观察输尿管开口，异物钳拔除留置的双J管。40 cmH2O的0.9%氯化钠液灌注，在斑马导丝的引导下顺利进入输尿管口，窥见结石后，采用Coherent公司的钬激光碎石机，光纤接触结石后采用“虫噬法”粉碎结石至直径<2 mm碎块，较大碎石可用异物钳取出。输尿管上段结石联合套石篮碎石，防止结石移入肾脏。术后留置双J管，术后常规应用抗生素消炎，留置尿管1～3 d，4～8周经膀胱镜拔除双J管。手术操作时间最短15 min，最长45 min，平均30 min。术后复查泌尿系彩超或腹部平片证实结石是否排净。

1.3 观察指标 观察患者的手术前预先留置双J管的成功率，进镜成功率，2月结石排净率。观察输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔、术后发热等并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 置管成功率 120例特殊输尿管结石患者预先行输尿管双J管置入术，112例患者顺利置入双J管，置管成功率93.3%，8例(6.7%)置管失败。成功置管者：输尿管狭窄结石患者58例(93.5%)，小儿输尿管结石15例(88.2%)，孤立肾输尿管结石8例(100%)，急性肾盂肾炎患者31(93.9%)，见表1。8例留置双J管失败，其中2例由于输尿管口严重狭窄斑马导丝无法通过，2例因输尿管结石造成输尿管壁内段严重扭曲，1例因结石周围炎性息肉包裹，3例因输尿管末端黏膜水肿严重未寻及输尿管口。

2.2 自动排石率 112例成功留置双J管的患者中，2周置管期间有10例患者结石自动排出，自动排石率8.9%。其中3例输尿管狭窄患者，3例急性肾盂肾炎患者，1例孤立肾输尿管结石患者，3例小儿输尿管结石患者。10例自动排石患者结石大小最小6 mm×5 mm，最大11 mm×5 mm。10例患者经彩超、腹部平片及CT证实无残留结石后经膀胱镜拔除双J管(表1)。

2.3 进镜成功率 除自动排石的10例患者外，置管成功的余102例患者2周后返院拔除双J管并行输尿管镜碎石术。102例患者均能在斑马导丝的引导下顺利进入输尿管腔窥见结石，进镜成功率100%(表1)。

2.4 手术时间 102例行输尿管镜碎石术的患者，由于输尿管已被动扩张2周，结石周围炎症缓解，进镜顺利，并能较快速度窥见结石。结石与输尿管壁之间缝隙变大，有利于碎石过程中形成良好的水循环，手术视野清晰，统计患者的碎石手术时间为15～35 min，平均手术时间(22.0±3.5)min。

2.5 结石排净率 置管2个月后对112例成功置管的患者进行复查，有110例患者结石经彩超、腹部平片或CT证实结石已排净，结石排净率98.2%。2例未排净的患者1例为输尿管狭窄患者，1例为合并急性肾盂肾炎患者，行输尿管镜碎石过程中结石碎块上移至肾盂内(表1)。

2.6 并发症 102例预置双J管后行输尿管镜碎石术的患者，有2例患者发生输尿管黏膜损伤。所有患者术前均无发热，术后3例(2.9%)患者出现发热(T≥38.0 ℃)，显著低于其他学者报道的25.8%～39.8%，说明预置双J管可减少术后发热的发生率。拔除双J管2个月后复查彩超或CT，未见输尿管狭窄所致肾积水。

表1 112例留置双J管输尿管结石患者的疗效 (例)

疗效输尿管狭窄小儿结石孤立肾急性肾盂肾炎合计置管成功5815831112自动排石331310进镜成功5512728102结石排净5715830110

3 讨 论

输尿管结石是泌尿系统的常见病,输尿管镜碎石术手术创伤小，恢复快，疗效确切，已被广大泌尿外科医生接受并应用于临床。但对于合并输尿管狭窄、小儿、孤立肾及合并急性肾盂肾炎的特殊患者[5-6]，输尿管镜碎石术失败率和并发症发生率较高。

预置双J管后再行手术对这4类特殊输尿管结石患者有显著优势，分析如下：①可充分扩张输尿管，对于输尿管狭窄和小儿输尿管结石，有利于输尿管镜的顺利置入；②可减轻结石周围的炎症刺激及息肉增生，有利于碎石过程中窥见结石；③可迅速解除输尿管梗阻，引流尿液，有利于保护孤立肾患者的肾功能；④快速引流肾盂病原菌及毒素，可防止合并肾盂肾炎患者肾内病原菌及毒素反流入血，从而减少脓毒血症的发生[7]。本文结果显示，112例成功置入双J管的特殊输尿管结石患者行输尿管镜碎石术，结石排净率98.2%，显著提高了碎石成功率。控制手术时间对于减少输尿管镜碎石术并发症非常重要，手术时间越短，术后并发症出现的概率越低[8-9]。术前留置双J管，输尿管管腔已充分扩开，减少了进镜时间和碎石时间。102例患者平均碎石时间为22 min，明显短于胡春晖等学者报道的平均手术时间32.5 min[10]。因此观察术后患者并无明显并发症，仅3例患者出现发热反应，但经抗感染、消炎等对症处理，均顺利康复。

留置双J管可充分扩张输尿管，减轻结石周围的炎症刺激及息肉增生，亦有利于结石的自动排出。所有留置双J管的患者等待手术期间，临床上均辅助应用山莨胆碱、α受体阻滞剂等扩张输尿管平滑肌促进输尿管结石的自然排石[11]。2周置管期间有10例患者结石自动排出，其中自动排出的结石直径最大为11 mm×5 mm，分析该例女性患者，结石呈长条形，有利于该结石的自动排出。

在放置双J管过程中有3个技术要点。第一，正常输尿管下段呈90～135°角开口于输尿管间嵴的内侧，如角度较大或膀胱过度充盈，导丝容易插入输尿管黏膜下形成假道。结石长期梗阻、炎症刺激和息肉增生往往会导致输尿管局部管腔狭窄[12]。强行进镜易造成输尿管穿孔、撕脱、返流等并发症。因此，进镜时保持管腔视野清楚，切忌盲目用力，遇阻力时适当变动角度，如果判断有假道发生，应及时退出假道，循着正常黏膜和正确方向，在导丝的引导下内旋进入输尿管。第二，在斑马导丝通过结石位置时通常会遇到阻力，此时应轻微用力并旋转导丝。若仍未通过，可后退导丝2～3 cm，再将导丝慢慢旋转前进。导丝通过结石段输尿管后因结石发生位移及结石与输尿管之间产生缝隙，通常可见尿液喷出。如果输尿管发生扭曲或因结石周围炎性息肉包裹，斑马导丝无法通过，及时终止置管。第三,对于输尿管中上段结石，置管时采取头高脚低位，留置较细的F5号双J管，尽可能避免结石上移至肾盂。

儿童输尿管管壁肌层发育不完善，蠕动力较小，结石形成后自动排出体外的可能性小，有学者认为输尿管镜碎石术可作为儿童输尿管结石治疗的首选方案[13]。但儿童输尿管镜操作不当，容易造成输尿管黏膜撕脱、输尿管狭窄或输尿管返流等并发症[14]。因此通常需要预先行输尿管口扩张,目前临床应用主要有两种方式：主动扩张和被动扩张。主动扩张目前临床上多采用气囊或输尿管扩张导管直接扩张输尿管，容易造成输尿管断裂和穿孔。而预留双J管属自然被动扩张，并发症少，国内曾国华等学者均主张采用被动扩张[15]。本组研究中，12例儿童输尿管结石患者进行输尿管镜碎石术，均能顺利置入输尿管镜，进镜成功率100%。同时预置双J管可增加排石率，在本组病例中，有3例儿童输尿管结石患者经置管后自行排出。

输尿管结石处理的首要原则是解除梗阻，其次才是清理结石，这点对于孤立肾输尿管结石继发急性肾后性肾功能衰竭及合并急性肾盂肾炎患者特别适用。预置双J管既可立刻缓解病情，减轻患者症状又能增加手术安全性。其优势体现：①可缓解孤立肾输尿管结石患者无尿症状，保护肾功能，恢复水电解质平衡，减少心血管并发症，增加手术安全性。②对于合并急性肾盂肾炎患者，预置双J管可有效引流肾盂内细菌毒素，有助于碎石前控制尿路感染。同时局部炎症控制后可降低组织脆性，减轻组织损伤，使手术视野清晰，缩短手术时间。另外输尿管管腔扩张后，结石与管壁间隙增大，有利于冲洗液从输尿管管壁与镜体之间的排泄，降低肾盂内压力，减少毒素入血，避免尿源性脓毒血症。③有利于术后排石，增加结石取净率。

预置双J管后再行输尿管镜碎石术具有独特的优势，但也存在一定的弊端。预置双J管需二次手术，延长了治疗过程。对于成人输尿管结石，与患者及家属充分沟通后，可在门诊局麻下行双J管置入术，减少患者的费用及心理负担；但对于小儿输尿管结石，需进行2～3次全身麻醉，增加了小儿的麻醉风险及住院次数。采用预置双J管的方案，术前需充分与患者及家属说明操作目的及意义，征得同意后，方可施行。

总之，预置双J管对于输尿管狭窄的患者，儿童、孤立肾及合并肾盂肾炎的输尿管结石患者可减少手术并发症，增加手术安全性及结石取净率，且操作简单，值得在临床推广应用。

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(编辑 王 玮)

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《现代泌尿外科杂志》编辑部

Application of preoperative ureteral stenting in ureteroscopy for special ureteral calculi

ZHU Ling-feng1，ZHANG Jian-ping2，CHEN Shu-shang1，DENG Zhen1，TAN Jian-ming1

(1.Department of Urology，General Hospital of Fuzhou，Fuzhou 350025; 2.Department of Urology，108thHospital of PLA，Quanzhou 362000，China)

Objective To evaluate the safety and therapeutic effects of preoperative ureteral stenting in the treatment of certain ureteral calculi patients.Methods Clinical data of 120 patients with ureteral stones were retrospectively analyzed，including 62 patients complicated with ureteral stricture，17 pediatric patients，8 patients complicated with solitary kidney，and 33 patients complicated with acute pyelonephritis. The double-J stent was inserted 2 weeks before operation. The successful rate of stent insertion and ureteroscopic lithotripsy，stone free rate and complication rate were recorded and analyzed. Results The successful rate of stent insertion and ureteroscopic lithotripsy was 93.3% (112/120) and 100% (112/112)，respectively. The automatic discharge rate during stent indwelling period was 8.9% (10/112). The postoperative stone-free rate after 2 months was 98.2% (110/112). Conclusion Pre-insertion of double-J stent leads to high successful rate of ureteroscopic lithotripsy in special patients and low complication rate as well.

double-J stent; ureteroscopy; holmium laser; ureteral calculi; benign ureteral stricture

2016-06-13

2016-10-15

谭建明，教授，主任医师，博士生导师. E-mail：Tanjm156@xmu.edu.cn

朱凌峰(1976-)，男(汉族)，博士学位，副主任医师.研究方向：泌尿结石及肿瘤的微创手术. E-mial：zhulingfeng1976@163.com

R692．4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.005