低压CO2气膀胱下膀胱结石气压弹道碎石术的临床效果

李 楠,乔西民,徐晓峰,郭亚收,肖 湘,程海峰,凡振伟,杜 泉,张少杰

(咸阳市中心医院泌尿外科，陕西咸阳 712000)

·临床研究·

低压CO2气膀胱下膀胱结石气压弹道碎石术的临床效果

李 楠,乔西民,徐晓峰,郭亚收,肖 湘,程海峰,凡振伟,杜 泉,张少杰

(咸阳市中心医院泌尿外科，陕西咸阳 712000)

目的 探讨在低压CO2气膀胱的条件下行经尿道气压弹道碎石术的疗效。方法 通过收集2014年9月至2016年5月我科收治的43例膀胱结石患者进行低压CO2气膀胱条件下气压弹道碎石术，测定安全性指标膀胱黏膜损伤例数、膀胱壁损伤例数、导尿管留置时间等安全性指标及碎石时间、结石残留情况(是或否)等有效性指标。结果 经尿道低压CO2气膀胱下膀胱结石气压弹道碎石术碎石时间(3.17±2.02)min，无膀胱黏膜出血、膀胱壁损伤及中转开放手术病例，术后单纯膀胱结石术后留置尿管时间平均(2.69±1.61)d，术后随访1个月无结石残留或复发病例。结论 低压CO2气膀胱法下膀胱结石经尿道气压弹道碎石术处理膀胱结石，具有方法简单易行、视野清晰、无膀胱壁及黏膜损伤风险，碎石效率高，治疗效果确切，值得在各级医院泌尿外科临床推广应用。

膀胱结石；膀胱低压；CO2气膀胱；气压弹道碎石术；临床应用

膀胱结石治疗方法目前以经尿道腔内治疗为主要方法[1]。经尿道膀胱结石气压弹道碎石术具有不放电、无热损伤、不易损伤器械、碎石成功率高等优点[2]，气压弹道碎石术因设备设计限制，存在术中黏膜出血或结石碎屑混入冲洗液视野不清的问题，临床多有报道采用改善入路或出入水的方法来解决此问题获得一定效果[3-7]。我科前期进行低压CO2气膀胱条件下碎石钳碎石术的安全性及有效性研究，发现低压CO2气膀胱条件下经尿道碎石钳碎石过程中具有视野不易受污染、结石在气体中不易飘动等特点，兼具视野清晰、不易造成膀胱及尿道副损伤和结石定位准确、相对固定、碎石高效的特点,因此我科将低压CO2气膀胱条件的方法应用于气压弹道碎石术中，以期望提高碎石效率及安全性。我们进行低压CO2气膀胱条件下行经尿道气压弹道碎石术病例共43例，现将应用结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年9月～2016年5月我科收治膀胱结石患者共43例，男性37例，女性6例；年龄在44～86岁，平均(63.77±11.41)岁；单纯膀胱结石19例，合并良性前列腺增生患者18例，合并尿道狭窄3例，合并疝气1人，合并肾结石患者2例，均有排尿费力、排尿中断症状。43例患者均有排尿中断、肉眼或镜下血尿症状。膀胱结石单发29例，多发14例：结石数量在1～5个之间平均(1.56±0.95)个；结石直径在0.2～3cm之间，平均(1.64±0.63)cm。其中13例患有“高血压病”史，8例患有“糖尿病”史。

1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔阻滞，麻醉满意后，取截石位，常规消毒，连接好灌注生理盐水的3 000mL冲洗袋作为冲洗水备碎石术后冲洗并吸取膀胱结石用，30°膀胱镜连接电视监视系统，经尿道放置F10肾镜替代膀胱镜逆行经尿道进入膀胱腔内进行气压弹道碎石处理，通过肾镜操作通道置入气压弹道碎石机直径1.6mm碎石杆，气压2.0～3.0kPa，直视下连续脉冲击发，逐渐将结石碎成约2～3mm以下小块碎片。低压CO2气膀胱充气扩张膀胱方法是在术前以F10一次性尿管逆行自尿道口置入膀胱腔充分引流尿液，术中以50mL注射器吸取CO2气体，每次50mL，注射器连接肾镜注水口注入CO2气共100～200mL，具体注气量控制在以见膀胱重叠皱褶展开、三角区可充分显露，并可见双侧输尿管口正常喷尿，保持膀胱非完全充盈的相对低压状态，在此状态下经气腹机测得膀胱压约7～10mmHg，测压管测压约10～15cmH2O，低于腹腔镜下气膀胱所需持续压力10～20mmHg，一次充气即可，注意操作过程中需使用气密性良好的水封帽，必要时可减取气囊尿管注气端代替水封帽，密闭效果良好，在操作过程中如有气体外溢可根据视野需要随时调整补充CO2。碎石结束后放置膀胱镜鞘接Elik冲洗膀胱吸出结石碎片。

其中18例合并良性前列腺增生患者其中有17例合并良性前列腺增生患者同期实施前列腺等离子电切术，1例患者要求保守口服药物治疗良性前列腺增生者未同期行前列腺手术治疗。2例合并左肾结石患者同期行左侧经皮肾镜取石术。3例合并尿道狭窄患者同期行尿道扩张术。

图1CO2膀胱与膀胱注水条件下分别进行手术操作视野对比A:CO2气膀胱下结石表现；B:CO2气膀胱下膀胱腔内表现；C:水扩充膀胱下结石表现；D:水扩充膀胱下膀胱腔内表现。

2 结 果

43例患者均一次碎石成功，碎石时间记录自碎石杆开始击打结石起至所有结石碎片直径<3mm为止，碎石时间在1～10min之间，平均为(3.17±2.02)min；碎石过程中无膀胱黏膜出血、膀胱壁损伤、中转开放手术病例。术后留置尿管时间1～7d，平均(3.81±1.77)d，其中仅单纯行膀胱结石碎石术而无同期手术处理合并症的患者术后留置尿管时间1～3d，平均(2.69±1.61)d。术后3～5d复查43例患者均无结石残留。17例合并良性前列腺增生患者均于碎石后即刻行前列腺等离子电切术，2例合并左肾结石患者同期行左侧经皮肾镜取石术，3例尿道狭窄患者碎石前行镜下尿道扩张术，其中1例二期行尿道狭窄切除吻合术。术后随访1个月43例患者均无膀胱结石复发。

3 讨 论

膀胱结石约占泌尿系结石5%，常合并有膀胱出口梗阻、神经源性膀胱等疾病，如老年男性良性前列腺增生合并膀胱结石等[8]。目前对膀胱结石患者的治疗主要以各种微创腔内技术下的碎石取石治疗手段为主，其中以经尿道碎石取石术得到最广泛的使用[9]。经尿道膀胱碎石治疗可能导致的严重并发症是膀胱穿孔[10]，其发生机制是因碎石设备缺乏有效水循环，需先碎石后取石分步进行，手术时间不同程度延长，而且碎屑混入膀胱内液体中，视野模糊，容易在碎石过程中发生膀胱壁损伤及穿孔等并发症。在膀胱结石合并良性前列腺增生的患者，由于膀胱颈部6点位抬高，导致碎石后结石碎块不易清除而发生术后结石碎块残留，可作为新的结石核心继续包裹增大，出现结石复发[11]。因此如何改善经尿道碎石取石过程中的操作视野及尽可能提高结石清除效率成为众多膀胱结石研究的热点。我们在临床工作中也尝试不同的方法改善手术视野，如在膀胱镜下间断注水-排水、更换不同种类的冲洗液、合并使用不同类型内窥镜配合膀胱镜鞘等方法，这些方法也都是国内外泌尿外科医生研究的热点[3-7]。但上述各种方法均需要反复更换设备，并需要特殊设计密闭装置连接肾镜或输尿管镜与膀胱镜鞘或电切镜鞘避免冲洗液外溢而膀胱空虚、缩小视野范围影响手术操作，导致手术流程繁杂、手术时间延长。

在我们进行膀胱低压充注CO2气体进行碎石钳碎石过程中，发现在膀胱腔内注入液体过程中带入的少量气体扩张的空间视野明显澄明，不易受血液及碎石碎屑的影响，并且结石易于定位，我们的发现与YUENG等[12]在对CO2气膀胱方法下进行外科操作的研究发现相符，并且在我们低压CO2膀胱条件下碎石钳碎石术的研究中，发现气体条件下扩充膀胱，视野清晰不易污染，结石不易在气体中漂浮位置相对固定，均有利于碎石过程，膀胱结石碎石效率大大提高，并且避免了膀胱壁的损伤。

经过我们的观察，比较膀胱结石在传统膀胱灌注生理盐水条件下气压弹道碎石术，低压CO2膀胱条件下气压弹道碎石术具有以下优点：①因无血液与结石碎屑混入气体介质的影响，膀胱腔内视野始终保持清晰状态，结石碎石处理过程中气压弹道碎石杆始终精确击打在膀胱结石表面，避免因视野不清造成碎石杆击打膀胱黏膜的风险，并且无需反复更换浑浊的扩充膀胱的介质改善视野，因此大大缩短了碎石时间及整体手术时间；②结石在气体介质中无浮力作用，较大体积结石及其碎片在重力作用下始终沉积于膀胱腔内最低点，位置相对固定，无需反复移动探杆追踪结石，缩短碎石时间；③单纯肾镜经尿道进入膀胱腔，无外鞘造成气体外泄，膀胱腔始终保持相对固定的容积，仅一次性充气即可满足大多数结石碎石需要，即使在处理复杂结石过程中可能造成少量气体外泄，也可随时根据视野需要通过简单的注射器吸取CO2气体并连接镜体注水口注入调整膀胱腔容积，操作简便；④既往研究已证实CO2气膀胱操作及手术均对血生化无影响[12-13]，并且我们采用一次性灌注CO2并保证膀胱腔低压的方法，也避免膀胱腔内连续注水导致可能带来的膀胱破裂风险以及低温灌注液导致体温下降的风险；⑤采用注射器注气的方法减少了手术设备的管道连接，简化设备，方便手术操作。

该术式操作需要注意以下问题：①进镜前先行放置F10一次性导尿管排空膀胱腔内尿液，放置膀胱腔内少量尿液包绕结石影响视野；②术前以氧气枕灌注足量CO2以备必要时的气体补充；③合并良性前列腺增生患者注意碎石时保持适当头低位，保证结石不藏于前列腺中叶突入膀胱腔部分与膀胱三角区的夹缝之中，行前列腺电切术后要反复观察膀胱腔防止结石碎片残留；④有良性前列腺增生、上尿路结石等合并症的患者，需根据患者身体状况及心肺脑疾病史综合评估是否适宜同期进一步手术治疗。

另外对该术式仍有一些思考：①手术过程中患者输尿管喷尿仍会在膀胱腔内形成积液区，结石碎片可能因液体作用附着于膀胱壁，对碎石效率有一定影响；因此术前是否需要严格液体限制仍待进一步考证；②在CO2气膀胱条件下，气压弹道碎石过程中迸发的结石碎片具有一定动能，因缺乏像传统液体介质的阻力，可能对周围膀胱黏膜造成潜在的损伤，具体损伤情况对比有待进一步观察研究；③CO2气膀胱条件目前仅应用于无光热作用的机械力碎石手术方式，是否可进一步在激光碎石领域推广尚存在以下顾虑：①气体条件下缺乏传统液体介质对热能的冷却作用，是否会造成膀胱腔内高温及相应的黏膜灼伤；②气体介质在热作用下体积膨胀系数高于液体介质，热作用下可能难以做到对膀胱充盈体积的严格控制；因此我们需要严密的实验设计明确在CO2气膀胱条件下激光碎石治疗是否安全可靠。

综上所述，低压CO2气膀胱条件下经尿道膀胱结石气压弹道碎石术简化了手术流程，保证术中始终清晰的视野，提高了碎石效率，缩短了手术时间，避免了膀胱壁损伤和膀胱高压的风险。该方法简便、高效、并发症少，效果确切，适宜各级医院尤其基层医院泌尿外科临床推广使用。结石碎石效率与结石体积大小、数量正相关，另外还可能与结石成分，数据收集期间我科尚无结石成分分析条件，本组数据仅与本组手术所见结石相关，因此结石碎石效率与结石成分相关因素的分析有待进一步研究。另外，CO2气膀胱条件下围手术期是否需要限制水摄入以改善手术条件、手术相关副损伤以及是否可推广至激光碎石领域仍需进一步进行相关试验设计及研究。

[1] 叶章群,邓耀良,董诚,等.机械碎石.[M]叶章群.泌尿系结石.北京:人民卫生出版社,2003;573-576.

[2] 梅骅.泌尿外科手术学[M].第3版．北京:人民卫生出版社2008:661-662．

[3] 马培凌，李盛.改良电切镜鞘途径输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石87例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013,18(4):404-405.

[4] 曹建伟,邓晓俊,朗根强.等.经电切镜外鞘联合肾镜气压弹道碎石取石术治疗膀胱结石的临床观察.[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(4):400-402.

[5] 李少鹏，蔡建通，林宗棋，等. 改良进水方式经电切镜鞘气压弹道碎石治疗 31 例膀胱结石[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7(1)：47-49.

[6] 吴敏红,余知灵,顾红勇.等.经电切镜外鞘输尿管镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的改良[J].中国内镜杂志，2013，19 (6):660-661.

[7] 邓治林,蒋 炜,陈 勇,等.经加密封帽的电切镜鞘气压弹道治疗膀胱结石 28 例报告[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(1):82-83.

[8]PAPATSORISAG，VARKARKISI，DELLISA，etal.Bladderlithiasis：fromopensurgerytolithotripsy[J].UrolRes，2006，34(3)：163-167.

[9]SHAHHN,HEGDESS，SHAHJN，etal.Simultaneoustransurethralcystolithotripsywithholmiumlaserenucleationoftheprostate：aprospectivefeasibilitystudyandreviewofliterature[J].BJUInt,2007,99(3):595-600．

[10] 郭应禄.机械碎石[M]//郭应禄.腔内泌尿外科学.第2版,北京:人民军医出版社,2001:124-126.

[11] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州：广东科技出版社,2005:83-88.

[12]YEUNGCK,SIHOEJD,BORZIPA.Endoscopiccross-trigonalureteralreimplantationundercarbondioxidebladderinsufflation：anoveltechnique[J].JEndourol，2005，19(3)：295-299.

[13]MATTHEWSPN，SKEWESDG，KOTHARIJJ,etal.Carbondioxideversuswaterforcystoscopy：acomparativestudy[J].BrJUrol,1983，55(4):364-366.

(编辑 何宏灵)

The clinical application of pneumatic (ballistic) lithotripsy in the treatment of bladder calculi under low pressure CO2gas bladder

LI Nan，QIAO Xi-min，XU Xiao-feng，GUO Ya-shou，XIAO Xiang，CHENG Hai-feng，FAN Zhen-wei，DU Quan，ZHANG Shao-jie

(DepartmentofUrology,CentralHospitalofXianyang，Xianyang712000，China)

ObjectiveToevaluatethesafetyandefficacyofpneumatic(ballistic)lithotripsyinthetreatmentofbladdercalculiunderlowpressureCO2gasbladder.MethodsAtotalof43patientswithbladderstonesweretreatedwithtransurethralpneumatic(ballistic)lithotripsyunderlowpressureCO2gasbladder.Thenumberofpatientswhosebladdermucosaandbladderwallweredamagedwererecorded.Periorperativedataincludingtimeofcatheterization，timetobreakstones，residualcalculiwereassessed.ResultsTheaveragetimeneededtobreakcalculiwas3.17min.Duringtheprocedure，nopatientshadbladdermucosableeding，bladderwalldamageorconvertedtoopensurgery.Theaveragecatheterizationtimewas3.65d.Nopatientshadresidualcalculiorrecurrence1monthafterthesurgery.ConclusionsItissimple，safe，effectiveandefficienttotreatbladdercalculiwithpneumatic(ballistic)lithotripsyunderlowpressureCO2gasbladder.Thismethodisworthyofwideapplication.

bladderstones;lowpressurebladder;CO2gasbladder;pneumatic(ballistic)lithotripsy;clinicalapplication

2016-07-19

2016-10-18

乔西民.E-mail：qxm803@163.com

李楠(1980-)，男(汉族)，主治医师，硕士学位.研究方向：泌尿系结石、肿瘤微创手术.E-mail：lihainan516@163.com

R

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.013