女性盆腔手术后尿瘘诊治分析

熊丙建，贺大林，陶光晶，谢蛟魁，余 义，江 锋，唐明忠

(1.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，西安 710061；2.安康市中心医院泌尿外科，安康 725000)

·临床研究·

女性盆腔手术后尿瘘诊治分析

熊丙建1,2，贺大林1，陶光晶2，谢蛟魁2，余 义2，江 锋2，唐明忠2

(1.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，西安 710061；2.安康市中心医院泌尿外科，安康 725000)

目的 探讨女性盆腔手术后尿瘘的病因、手术时机及手术方法。方法 回顾分析我院2003年1月至2016年3月收治的28例尿瘘患者，年龄39～52岁，平均44.5岁，子宫附件切除术后6d～5月。其中输尿管阴道瘘8例，膀胱阴道瘘18例，输尿管膀胱阴道瘘2例。输尿管阴道瘘行输尿管插入法膀胱再植术，膀胱阴道瘘选择经膀胱三层交叉缝合法修补术，输尿管膀胱阴道瘘行输尿管膀胱再植加膀胱修补术。结果 28例全部一次手术治愈，平均手术时间90(70～150)min。28例患者随访未再出现漏尿，输尿管膀胱再植者1例患侧肾脏轻度积水，7例患侧吻合口无狭窄及反流。结论 输尿管插入法膀胱再植术、经膀胱三层交叉缝合法修补术术式简单、成功率高，是最容易掌握的术式。膀胱阴道瘘修补术宜在术后3月进行，输尿管阴道瘘及时通过手术解除梗阻可避免肾功能进一步损害。

输尿管阴道瘘；膀胱阴道瘘；瘘修补术

女性盆腔手术中，尤其是全子宫切除、宫颈癌根治术等手术，容易发生泌尿系损伤，以输尿管下段及膀胱多见。术中如未及时发现及处理，术后可能出现尿瘘。患者需长期使用尿垫，严重影响生活质量[1-2]。一旦发现阴道持续有尿液漏出，需考虑尿瘘可能。及时做出诊断并选择相应手术方案进行补救，将患者痛苦降至最低。回顾分析我院2003年1月至2016年3月收治的28例尿瘘患者的资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例，年龄39～52岁，平均44.5岁。全部为女性盆腔手术后病例(病因见表1)。输尿管阴道瘘8例(7例为子宫附件切除术后6～21d，1例为宫颈癌经腹腔镜子宫全切+盆腔淋巴结清扫术后5月)，左侧3例，右侧5例；膀胱阴道瘘18例；输尿管膀胱阴道瘘2例(全子宫切除术后3～5月)，左、右各1例。所有输尿管阴道瘘患者都有自行正常排尿，尿量较正常时减少，均有不同程度阴道漏尿。膀胱阴道瘘患者自行排尿量少，大部分尿液经阴道漏出。

1.2 诊断方法 28例患者均行尿道膀胱镜检查。输尿管阴道瘘患者妇科手术后均有不同程度患侧腰部胀痛、发热症状。超声、盆腔计算机断层摄影(computertomography，CT)和静脉泌尿系造影(intravenousurogram,IVU)发现肾积水及输尿管上段扩张(图1A、1B)，膀胱镜检查膀胱内未见瘘口，患侧逆行插入输尿管导管受阻。1例宫颈癌根治术+盆腔淋巴结清扫后5月出现漏尿，逆行插管造影检查发现输尿管下段瘢痕狭窄，注入造影剂后拍片发现输尿管下段有异常通道与阴道残端相通(图1C)。18例膀胱阴道瘘中，瘘口均位于三角区、输尿管间嵴内侧、膀胱后壁，直径0.3～0.8cm不等，1例有2个瘘口与阴道残端相通，瘘口相距2cm，瘘口之间不相通。2例输尿管膀胱阴道瘘患者中，1例膀胱镜检查时患侧输尿管口无法显示，开口位置上方有丝线穿透黏膜层；1例输尿管口插管受阻，输尿管口旁有细小瘘口与阴道残端相通(漏尿部位见表1)。

图1 本组尿瘘患者的影像图(3例资料)

A：患者1，54岁，子宫附件切除术后3周，右侧输尿管阴道瘘。CT提示右输尿管中上段扩张积水，下段梗阻(箭头所示)，造影剂排泄延迟;B：患者2，48岁，全子宫切除术后1周，右侧输尿管阴道瘘。IVU示右输尿管中上段扩张积水，下段梗阻(箭头所示);C：患者3，58岁，宫颈癌根治术后5月，左侧输尿管阴道瘘。逆行造影示左输尿管下段有窦道阴道残端相通(箭头所示)。

1.3 手术方法

1.3.1 输尿管阴道瘘 手术前再次行输尿管镜检查，发现狭窄段位于膀胱壁间段及输尿管下段，斑马导丝及镜鞘都无法通过梗阻段。选择患侧下腹部斜切口找到输尿管下段，沿其向膀胱壁段游离。术中见到有缝线缝扎或穿透管壁将输尿管牵拉成角，尿液持续漏出，局部管壁组织坏死伴脓性分泌物，于坏死部位上方正常输尿管处离断，近端置入双J管，游离输尿管中上段估计吻合无张力时，充盈膀胱，于膀胱侧后壁切小口，将输尿管断端插入膀胱1.5～2cm，将膀胱黏膜与输尿管浆膜层间断吻合数针，再将输尿管浆肌层与膀胱肌层缝合固定减少张力。1例宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后5月患者，术中发现输尿管下段与盆腔后腹壁、乙状结肠广泛粘连，锐性加钝性分离粘连、输尿管与膀胱吻合无明显张力时，选择膀胱侧后壁行再植吻合术。

1.3.2 膀胱阴道瘘 术前3d安尔碘阴道擦洗。经下腹部原切口(腹腔镜术后患者采用下腹部横弧形切口)，进入耻骨后间隙，充盈膀胱，切开膀胱前壁并扩大切口，充分暴露膀胱后壁及三角区，于瘘口处缝牵引线提起瘘口，沿瘘口周围环形切除膀胱壁全层瘢痕组织，将阴道残端与膀胱之间充分游离，两侧再缝牵引线提起阴道瘘口切缘，3-0可吸收线间断横形外翻缝合关闭阴道瘘口，再将膀胱肌层纵形缝合，最后用4-0可吸收线将膀胱黏膜层横形连续缝合。缝合膀胱前壁切口，阴道内填塞碘伏纱布，术后24h取出。

1.3.3 输尿管膀胱阴道瘘 行下腹部正中切口，进入腹腔，切开后腹膜，游离出患侧输尿管下段达梗阻处，离断输尿管备用。切开膀胱，找到瘘口所在位置，游离膀胱壁间段并拆除缝合丝线，切除瘘孔旁坏死组织，可吸收线分别修补膀胱及阴道残端。取大网膜衬垫于膀胱阴道残端之间。再将输尿管断端插入膀胱侧后壁行再植吻合，放置双J管，缝合膀胱前壁切口。阴道内填塞碘伏纱布，术后24h取出。

2 结 果

本组28例全部一次手术治愈。平均手术时间90(70～150)min。术后10～14d拔除导尿管排尿通畅，无阴道漏尿。长期随访未再出现漏尿。输尿管膀胱再植者1例患侧肾脏轻度积水，余7例未见患侧肾积水及肾功能损害。

表1 尿瘘原因、部位及手术方法

尿瘘名称病因(例数)漏尿部位(例数)手术方法疗效输尿管阴道瘘子宫附件切除术(7)输尿管下段(左2右5)输尿管膀胱再植吻合术治愈宫颈癌根治性切除+盆腔淋巴结清扫术(1)输尿管下段(左1)输尿管膀胱再植吻合术治愈膀胱阴道瘘全子宫切除术(18)膀胱后壁(5)瘘修补术治愈输尿管间嵴(6)瘘修补术治愈三角区(7)瘘修补术治愈输尿管膀胱阴道瘘全子宫切除术(2)输尿管、膀胱(左1右1)输尿管膀胱再植+瘘修补术治愈

3 讨 论

盆腔手术医源性损伤、产伤、外伤及重复输尿管畸形是尿瘘的常见病因，但以医源性损伤为主要病因。在全国多数地区的基层医院中，妇科手术仍以开放手术为主，随着腹腔镜手术的普及，部分医院的腹腔镜手术在逐步取代开放手术。随着手术量增加和经验的积累，医源性损伤在逐步减少，但因技术水平参差不齐，尿瘘仍时有发生。膀胱损伤多发生于膀胱顶部、底部、三角区[3]。膀胱损伤则发生于子宫切除时与膀胱黏连剥离困难、膀胱推移不够、器械热损伤或术者镜下操作解剖层次不清、缝合阴道断端时带入膀胱后壁组织过多、缝线穿透膀胱壁全层等未发现。膀胱阴道间隙血肿、感染脓肿、膀胱局部组织坏死等是也是形成膀胱阴道瘘的主要原因。输尿管损伤常发生于输尿管骨盆入口段和子宫动脉旁、骶子宫韧带或膀胱入口附近[4]。输尿管损伤主要发生于盆腔严重粘连、肿瘤巨大改变了盆腔解剖位置、输尿管移位造成剥离伤或术者经验不足，对解剖关系不明确热损伤、误扎、缝扎等。

尽管手术知情告之有发生泌尿系损伤、尿瘘等可能性，一旦术后发生尿瘘，患方往往很难接受；在等待再次手术的过程中，身心备受煎熬，产生医疗纠纷也在所难免。预防术后尿瘘的关键是避免输尿管膀胱损伤。预防重于治疗。因此，严格掌握手术适应证、熟悉解剖层次、术中仔细操作是最重要的预防措施。在行附件切除时，处理骨盆漏斗韧带时先暴露输尿管，分离粘连时辨认输尿管行程，避开输尿管再行结扎或缝扎血管。有的术者习惯观察输尿管蠕动判断输尿管位置，但有时在牵拉刺激后输尿管蠕动并不明显，还需分离出输尿管下段暴露于视野以避免损伤。行腹腔镜下附件切除时，近输尿管走行区要仔细辨认，如无法辨别或判断时，可请泌尿外科医师会诊，必要时经膀胱镜输尿管逆行插入输尿管导管利于术中识别。全子宫切除时，处理宫旁血管时应充分推移膀胱，处理子宫主韧带及骶子宫韧带时，尽量靠近宫旁进行。缝合阴道残端或缝扎出血点时勿带入膀胱后壁组织。腹腔镜子宫切除时，如果发现尿袋内有气体进入，则可肯定膀胱有损伤，应仔细检查找到破口并行膀胱修补术。如术中无法排除有无膀胱损伤时，可予生理盐水充盈膀胱，观察膀胱后壁有无局部外凸隆起、漏液等也可协助诊断。如发现损伤同时腔镜下修补术，则可避免术后尿瘘的出现。

输尿管阴道瘘一般发生在术后数天至数周内，患者术后急性腰部胀痛、发热等应想到输尿管损伤可能。输尿管急性水肿增粗，腹腔及盆腔漏尿及渗出较多，炎症反应重，往往合并有化脓性感染，手术时经腹膜后找输尿管比较困难，可直接经腹腔寻找到输尿管后，切开后腹膜再继续向远端游离。盆腔积液、尿液性腹膜炎可引起腹痛、发热，早期及时解除梗阻及引流，可很快减轻腹部症状，减少腹腔其他并发症的发生。输尿管阴道瘘8例中，都在术前试行输尿管镜检查尝试置入双J管，但均未成功。7例均急诊行输尿管膀胱再植术，时间最短为术后6d，最长者为术后21d。1例宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后5月才出现尿瘘，经逆行造影明确诊断后行输尿管膀胱再植术。早期修复与延期修复成功率无明显差别[5-6]，但可避免肾功能继续损害，减轻患者尿瘘带来的身心痛苦和经济损失。我们均在明确诊断后行急诊手术解除梗阻挽救患侧肾功能。行输尿管膀胱吻合时，我们采用的是输尿管直接插入吻合法[7]，即游离出输尿管下段后，拟行吻合处近端无张力时，于膀胱侧后壁膀胱切小口，插入输尿管约1.5～2cm，将输尿管浆膜层与膀胱黏膜间断缝合6针，再将膀胱肌层与输尿管浆膜层缝合数针固定。此植入法手术简单，容易掌握。术后拔双J管时膀胱镜检查见输尿管口上皮化并形成乳头，随着膀胱充盈时因压力自行闭合防止了反流，可达到抗反流的效果。输尿管下段急性梗阻后输尿管中上段管腔常常扩张积水、管壁增厚，一般勿需裁剪；如输尿管扩张不明显时，可将断端纵向劈开1cm。我们收治的8例患者术后复查仅1例有轻度肾积水，其他7例吻合口均无狭窄及反流。

18例膀胱阴道瘘，均在盆腔手术3月以后行修补术，全部一期修补成功。3月后瘘口周围瘢痕软化、炎性水肿消退，组织愈合力增强，修补成功率高。我们选择经膀胱途径行修补术，此手术优点是：①视野开阔，手术暴露充分；②直视下操作，可避免输尿管口、尿道内口损伤；③分离组织少，损伤小，手术时间短，术后恢复快；④不进入腹腔，对腹腔干扰小，减少肠粘连、肠梗阻发生率。距瘘口边缘0.5cm彻底切除瘢痕组织，膀胱与阴道之间充分游离确保缝合无张力。我们采用三层交叉缝合法，即横形间断外翻缝合阴道壁、纵向间断缝合膀胱肌层，横形连续缝合膀胱黏膜层。分层缝合可避免缝线重叠，有助于促进组织愈合。术中如输尿管口与瘘口位置较近，留置输尿管导管避免损伤。术前控制感染及阴道擦洗、术中彻底切除瘢痕组织、分层交叉缝合、术后通畅引流尿液是保证手术成功关键。也有术者选择经腹腔或经阴道途径行膀胱阴道瘘修补术，近几年有的术者选择经腹腔镜下修补术亦取得了较高的成功率[8-9]。经腹腔途径或腹腔镜修补术，腹腔操作空间大，但存在二次进入腹腔，腹腔脏器损伤、术后肠粘连、肠梗阻发生率更高。对复杂的膀胱阴道瘘、需取大网膜衬垫保证修补效果时可以选择此途径。腹腔镜下瘘修补创伤小，但要有熟练的手术技巧和缝合技术才能完成，且腔内缝合时间较长，有条件的医院才能开展，难以在基层医院推广。经阴道途径虽然体表无伤口，但操作空间小，不易暴露，对靠近输尿管口的瘘口修补有误伤输尿管口的危险。经膀胱途径行瘘修补术是泌尿外科医师最熟悉、也是最容易掌握的一种术式。三层交叉修补法较两层修补法缝合更严密，组织愈合能力更强，手术成功率高，对较复杂的膀胱阴道瘘也能一次修补成功，可最大限度地降低患者的身心损害。

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(编辑 王 玮)

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The diagnosis and treatment of urinary fistula after female pelvic surgery

XIONG Bing-jian1,2，HE Da-lin1，TAO Guang-jing2,XIE Jiao-kui2,YU Yi2,JIANG Feng2,TANG Ming-zhong2

(1.DepartmentofUrology，theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710061;2.DepartmentofUrology，CentralHospitalofAnkang，Ankang725000，China)

ObjectiveToinvestigatethecause，operationtimeandmethodsofurinaryfistulaafterfemalepelvicsurgery.MethodsClinicaldataof28femalepatientswithurinaryfistulatreatedduringJan. 2003andMar. 2016wereretrospectivelyanalyzed.Thepatientsaged39-52years，average44.5years，6d-5monthafteruterineadnexectomy.Amongthem，8hadureteralvaginafistulaandreceiveddirectplug-inureteroneocystostomy; 18hadbladdervaginafistulaandreceived3-layercrossstitching; 2hadureteralbladdervaginafistulaandreceivedureteroneocystostomyandbladderrepair.ResultsAll28casesweresuccessfullycuredwithoneoperation.Theaverageoperationtimewas90(70-150)min.Duringthefollow-up，nourineleakageoccurred.Mildhydropsyoccurredin1ofthe8caseswhichreceivedbladderreplantation，andtheother7casesdevelopednostenosisorreflux.ConclusionsDirectplug-inureteroneocystostomyand3-layercrossstitchingrepairaresimplewithhighsuccessrate.Theyarethebestoperationmethods.Bladdervaginafistularepairshouldbeconducted3monthsaftersurgery.Timelysurgeryforureteralvaginafistulacanavoidfurtherdamagetokidneyfunction.

ureteralvaginafistula;bladdervaginafistula;fistularepair

2016-05-07

2016-10-19

贺大林，主任医师.E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

熊丙建(1974-)，男(汉族)，硕士研究生在读，副主任医师.E-mail:xbj_74_76@163.com

R694；R

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.009