连续股神经阻滞联合关节周围浸润对膝关节置换术后疼痛及功能康复的影响

曾海波，邹学军，杨 刚，王 毅

(1.三峡大学仁和医院麻醉科，湖北宜昌 443001；2.宜昌市中心人民医院/三峡大学第一临床医学院急诊科，湖北宜昌 443003)

连续股神经阻滞联合关节周围浸润对膝关节置换术后疼痛及功能康复的影响

曾海波1，邹学军1，杨 刚1，王 毅2△

(1.三峡大学仁和医院麻醉科，湖北宜昌 443001；2.宜昌市中心人民医院/三峡大学第一临床医学院急诊科，湖北宜昌 443003)

目的 对比观察连续股神经阻滞(CFNB)联合关节周围浸润(PIA)与单独CFNB对全膝关节置换术(TKA)患者术后疼痛及关节功能恢复的影响。方法 2013年2月至2015年3月连续纳入拟行初次TKA手术的患者80例，随机分为C+P组(n=42)与C组(n=38)。C+P组于术中及术毕前采用60mL0.2%罗哌卡因行PIA，术后两组患者均行股神经穿刺置管行CFNB镇痛。观察两组患者术后48h内疼痛视觉模拟量表评分(VAS)；评估患者术后1～3d膝关节主动屈曲角度、2min步行距离(2MWT)；观察患者术后恶心呕吐、感染等不良反应；并比较术后随访3、6个月患者的膝关节主动屈曲角度及美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)评分。结果 两组患者术后静息VAS评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；C+P组患者术后4、8、24h运动VAS评分低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；C+P组患者术后1d内膝关节活动度及术后2d内2WMT大于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3、6个月慢性疼痛患病率、关节屈曲角度、WOMAC评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论CFNB联合PIA相较于单独CFNB可进一步优化TKA术后的镇痛效果，促进患者术后早期关节功能恢复，具有良好的安全性。

股神经阻滞；浸润阻滞；关节成形术，置换，膝；镇痛；功能恢复

全膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)后常伴发严重疼痛，是影响患者术后早期关节功能恢复和住院时间的重要因素，合理有效的术后镇痛有助于患者术后康复[1]。研究表明，与静脉镇痛或口服药物镇痛相比，关节周围局部浸润镇痛(periarticularlocalinfiltrationanalgesia，PIA)和连续股神经阻滞(continuousfemoralnerveblock，CFNB)镇痛均具有更佳的效果[2-4]。CFNB便于患者自控持续术后镇痛，但对组织区域受限，并可能对下肢肌力和关节功能的恢复产生不利影响，而PIA镇痛则存在镇痛时程不足的弊端[5-6]。本研究拟在TKA患者中对比CFNB联合PIA镇痛与单纯CFNB镇痛的疗效差异，并观察对术后患者关节早期及远期功能恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年2月至2015年3月连续纳入80例因骨性关节炎拟于全身麻醉下行单侧初次TKA的患者。纳入标准：性别不限，年龄大于18岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ/Ⅲ级，自愿加入本研究并提供知情同意书的患者。排除标准：既往有局部麻醉药物过敏史的患者；穿刺部位存在感染的患者；长期使用镇痛药物的患者；周围神经病变患者；患肢肌肉严重萎缩患者；严重肝肾功能异常的患者；其他原因不宜参与本研究或不能合作完成研究的患者。本研究由医院伦理委员会审批通过，并获得患者知情同意书。将80例患者采用随机数字表法随机分为两组：CFNB+PIA组(C+P组，n=42)和CFNB组(C组，n=38)。

1.2 方法C+P组患者术后采用CFNB联合PIA进行术后镇痛；C组患者术后仅采用CFNB行术后镇痛。

1.2.1 麻醉及手术方法 所有手术患者均于全身麻醉下行保留后交叉韧带的TKA。患者在常规监测下(心电图、无创动脉血压，脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温)采用咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导。术中麻醉维持采用丙泊酚、七氟烷静吸复合麻醉。术中患者大腿捆扎止血带，压力维持在250mmHg左右。术后均放置引流管，并于术后24h内拔除。所有患者麻醉及手术均由同一组麻醉医生或外科医生实施。

1.2.2 术后疼痛管理C+P组患者于关节假体植入前采用60mL0.2%罗哌卡因(含1∶10万肾上腺素)于股四头肌肌腱、髌韧带、膝关节后关节囊、内外侧副韧带起止点、关节周围软组织行浸润阻滞。C组患者在相应时间不行特殊处理。两组患者于术后均行股神经穿刺置管，平卧位采用超声探头在腹股沟韧带中点下方2cm、股动脉外侧1cm处探寻股神经，结合神经电刺激仪0.5～0.8mA(刺激波宽0.1ms，频率2Hz)引起髌骨上移运动以确定穿刺置管位点，置管深度5cm，并妥善固定。连接患者自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCA) 泵行CFNB，镇痛药液为0.2%罗哌卡因，首次负荷剂量为8mL，持续输注剂量为5mL/h，PCA量为5mL，锁定时间为30min。CFNB镇痛持续至术后48h。补救镇痛方案：患者术后疼痛视觉模拟量表评分(visualanaloguescale，VAS)为4分时，首先调节PCA泵设置，每次增加背景输注剂量或PCA量1mL，最大剂量不超过10mL，镇痛效果仍不佳时，静脉注射地佐辛5mg行补救镇痛。

1.3 观察指标 记录各组患者年龄、体质量指数(BMI)、性别、ASA分级、手术侧向，术前美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)评分、术前患侧关节活动度、2min步行距离(2minwalktest，2MWT)、手术时间等资料；观察各组患者术后2、4、8、24、48h静息及运动VAS评分；术后8h及1、2、3d术侧膝关节最大主动屈曲角度(°)；患者术后1、2、3d的2MWT(于上午9：00～10：00时进行)；术后48h内患肢肌力减退(肌力≤3级)、局部麻醉药物中毒反应、恶心呕吐、感染、深静脉血栓等不良反应的发生率。术后3、6个月于门诊随访患者，评价两组患者膝关节最大主动屈曲角度和WOMAC评分，以及术后慢性疼痛患病情况。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较 两组患者均按方案接受处理措施，完成术后早期评估。术后随访，两组均各有4例患者脱落，即C+P组有38例患者、C组有34例患者完成术后3个月和6个月的随访。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术后VAS评分及地佐辛补救镇痛用量 术后两组患者各观察时间点静息状态VAS评分比较，差异均无统计学差异(P>0.05)；术后4、8、24 h运动状态VAS评分C+P组均低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。C+P组患者补救镇痛率[9.52%(4/42)]低于C组的31.6%(12/38)，差异有统计学意义(P=0.026)。

2.3 两组术后关节功能恢复情况比较 C+P组患者术后8 h及1 d的关节主动屈曲角度及术后1、2 d的2MWT均大于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余时间点两组关节主动屈曲角度及2MWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组一般情况比较

表2 两组术后静息状态VAS评分比较[M(P25，P75)]

表3 两组术后运动状态VAS评分比较[M(P25，P75)]

2.4 两组术后不良反应 两组患者术后48 h内均未见下肢肌力减退、局部麻醉药物中毒反应，无患者出现感染、下肢深静脉血栓形成。术后48 h内恶心呕吐发生率，C+P组患者为14.3%(6/42)，C组为26.3%(10/38)，差异无统计学意义(P=0.179)。

2.5 两组术后随访 两组患者术后3、6个月术侧关节主动屈曲角度、WOMAC评分及慢性疼痛患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组术后关节主动屈曲角度及2MWT比较

关节主动屈曲角度重复测量方差分析：F时间=74.005，P<0.01；F分组=32.642，P<0.01；2MWT重复测量方差分析：F时间=77.311，P<0.01；F分组=25.787，P<0.001。

表5 两组随访3、6个月关节功能恢复情况指标及慢性疼痛患病率比较

3 讨 论

TKA术后有效的疼痛管理是促进患者术后膝关节功能恢复，提高患者恢复质量及满意度的重要措施之一。而目前临床使用的TKA术后镇痛措施尚有诸多不完善的地方，需进一步优化[7]。本研究将膝关节PIA与CFNB联合用于TKA术后疼痛管理，结果显示：与单独使用CFNB相比，联合镇痛能更有效地控制患者早期运动疼痛(术后4～24 h)，减少早期补救镇痛用药及其相关恶心呕吐等不良反应，并促进患者术后早期膝关节功能恢复，且不增加患者感染、肌力减退等不良反应，具有较好的安全性。

既往研究表明，与单纯静脉自控镇痛(PCIA)相比，TKA术后采用CFNB及PIA镇痛效果更好，且能明显减少静脉镇痛药引起的恶心呕吐等不良反应[8-9]。然而，PIA与CFNB各具特点。PIA对术后早期，尤其在24 h内的镇痛效果明显，其不仅可阻滞手术创面的疼痛，对多数患者术前即存在的内外侧副韧带起止点等部位疼痛亦有阻滞作用，其镇痛范围更广，然而由于需要考虑感染风险，多不支持关节腔置管行持续PIA，故PIA持续镇痛效果(尤其是手术24 h后)存在不足[10-11]。CFNB镇痛效果确切且便于实施术后患者自控镇痛，但其对膝关节后方及侧方疼痛的镇痛效能不足[12]，在增加药物剂量或联合坐骨神经阻滞时可能影响下肢肌力，增加患者跌倒风险，不利于患者主动康复训练[13]。基于上述考虑，本研究将CFNB与PIA联合用于TKA术后镇痛，取得了更好的镇痛效果。

本研究联合镇痛方案中采用60 mL 0.2%罗哌卡因行关节周围阻滞，其用量小于既往单独PIA镇痛时的药物剂量(80～100 mL 0.2%罗帕卡因)[6,14]，以避免患者出现局部麻醉药中毒反应。尽管本研究中CFNB持续背景输注剂量为5 mL/h,在术后24 h内CFNB持续输注剂量与PIA罗哌卡因剂量之和超过200 mg，但由于罗哌卡因浓度较低，CFNB为持续缓慢输注，加之膝关节周围组织水肿明显会进一步降低药物浓度减少吸收[15]，故该剂量相对安全。此外，本研究结果也显示：无患者出现局部麻醉药中毒反应。然而，本研究并未在术后监测患者罗帕卡因的血药浓度，具有一定局限性。

本研究结果表明，CFNB与PIA联用在增强镇痛效果的同时可促进患者术后早期的关节功能恢复，这与前期相关研究结果一致[6,8,14]。任力等[8]研究结果显示，CFNB与PCIA相比，可改善患者术后3、6个月膝关节功能并降低患者术后3、6个月的慢性疼痛患病率。而本研究中，C+P组与C组相比，其术后3、6个月患者膝关节功能及慢性疼痛患病率并无明显差异。这可能是由于CFNB镇痛效果明显强于PCIA，导致结局差异明显，而PIA联合CFNB的效应主要在于改善患者术后早期疼痛及膝关节功能恢复，而对远期影响则不显著。另一可能的原因是，本研究样本量较小，统计检验效能相对不足，这亦是本研究的另一不足之处。

综上所述，CFNB联合PIA镇痛相比于单独CFNB可进一步优化TKA术后的镇痛效果，促进患者术后早期关节功能恢复，具有良好的安全性。

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曾海波(1978-)，主治医师，本科，主要从事术后疼痛及镇痛相关研究。△

Tel:13997663286；E-mail:wangyi7682@163.com。

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