超声引导髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折早期镇痛的临床效果

史双友，靳红绪，王忠义，张同军，孙学飞

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科,河北衡水 053000)

超声引导髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折早期镇痛的临床效果

史双友，靳红绪△，王忠义，张同军，孙学飞

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院麻醉科,河北衡水 053000)

目的 评价超声引导髂筋膜间隙阻滞(FICB)在老年股骨近端骨折患者早期疼痛的镇痛效应。方法 选取该院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折老年患者80例，采用计算机随机分组法将患者随机分为超声引导FICB组(F组)和口服曲马多组(T组)，各40例。分别记录两组患者实施镇痛前5 min(T0)及镇痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)的静态和动态VAS评分、平均动脉压(MAP)和心率(HR)。记录镇痛期间恶心呕吐、嗜睡、头晕、穿刺部位血肿、局部麻醉药物中毒等并发症的发生情况。结果 与T组比较，F组在T1、T2、T3时点的静态和动态VAS评分均降低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。F组各时点静态MAP和HR与T组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而T1、T2、T3时点动态MAP和HR均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。F组未发生穿刺部位血肿、局部麻醉药物中毒等并发症。结论 老年股骨近端骨折的早期镇痛运用超声引导下的FICB，操作简便、安全有效。

髂筋膜；神经传导阻滞；超声；老年；镇痛

老年患者多发生股骨近端骨折，骨折后疼痛较为剧烈，尤以变换体位时为甚。由于老年患者的机体组织器官功能发生不同程度的衰老性病变，且多合并心血管系统、呼吸系统等慢性基础性疾病，重要脏器的储备功能减退，内环境稳定性下降，吗啡、哌替啶、曲马多等镇痛药物的应用受到限制，创伤早期患者在接受搬运、查体和辅助检查时常需忍受剧痛，严重的疼痛可增加不良事件的发生概率。因此，选择一种适宜于老年患者的镇痛方法尤为重要。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)能有效阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，可为髋关节和膝关节置换术及股骨干骨折提供满意的镇痛效果[1-2]。传统非超声引导技术行FICB依靠双突破感的方式判断针尖位置，成功率不稳定。本研究采用可视化的超声引导技术行FICB，评价其对老年患者股骨近端骨折的早期镇痛效应，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取本院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆间骨折或股骨颈骨折老年患者80例，男24例，女56例，年龄65～92岁，体质量指数(BMI)17.3～26.5 kg/m2，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，患者文化程度：小学35例，初中27例，高中及以上18例。纳入标准：无严重心肺疾病及肝肾功能障碍；无复合伤；无慢性疼痛及长期服用镇痛药物史；无酰胺类局部麻醉药物及阿片类药物过敏史；无外周神经病变；无精神和神经系统疾患；无严重的听觉或视觉障碍及在语言上无法交流等。采用计算机随机分组法将患者分为超声引导FICB组(F组)和口服曲马多组(T组)，各40例。

1.2 方法 入室后建立静脉通路，常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。F组患者取仰卧位，下肢伸直轻度外展，皮肤消毒铺巾，采用便携式Terason2000+二维超声显像仪,25 mm高频线阵探头MicroMAXX(美国SonoSite公司)，频率8～12 MHz，穿刺点位于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交点向尾侧1.0 cm处，将超声探头水平置于股区腹股沟皮肤褶皱，并垂直于大腿长轴，超声下可观察到阔韧带和髂筋膜明显的高回声带覆在质地不均匀的低回声的髂腰肌上。使用19 G的短斜面穿刺针(长度50 mm，德国Pajunk公司)与皮肤呈45°角，采用平面外技术向头侧进针，针尖刺入筋膜时超声下能明显看到筋膜平面的移动，经历2次突破感后，注入生理盐水5 mL，若超声下观察到液体沿髂筋膜间隙扩散则认为定位准确，回抽无血后缓慢注入0.4%盐酸罗哌卡因注射液30 mL，每注入5 mL注意回抽。注射完毕后，常规无菌敷料覆盖穿刺点，并压迫穿刺点的下方以防止局部麻醉药物向远处扩散入腰丛的终端支。T组患者予以口服盐酸曲马多缓释片50 mg。

1.3 观察指标 采用视觉模拟量表(VAS)评分法对患者的疼痛程度进行评估，0分为完全无痛；1～3分为轻微疼痛；4 ～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。分别于镇痛前5 min(T0)及镇痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)时，由另一名未参与麻醉操作的医师记录静态和动态的VAS评分、平均动脉压(MAP)和HR，在观察动态的VAS评分、MAP和HR时轻微外旋患肢15°。记录镇痛期间恶心呕吐、嗜睡、头晕、穿刺部位血肿、局部麻醉药物中毒等并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、骨折部位、受教育时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组各时点静态和动态的VAS评分、MAP及HR比较 两组患者在T0时静态和动态VAS评分、MAP和HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与T组比较，F组在T1、T2、T3时点的静态和动态VAS评分均降低，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。F组各时点静态MAP和HR与T组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，T1、T2、T3时点动态MAP和HR均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表1 两组一般资料比较(n=40)

表2 两组各时点静态VAS评分、MAP及HR比较

*：P<0.05；#：P<0.01，与T组相同时点比较。

表3 两组各时点动态VAS评分、MAP及HR比较

*：P<0.05；#：P<0.01，与T组相同时点比较。

2.3 相关并发症的发生情况F组患者均未发生穿刺部位血肿及局部麻醉药物中毒等并发症。T组患者口服盐酸曲马多缓释片后出现头晕5例(12.5%)、嗜睡3例(7.5%)、恶心呕吐9例(22.5%)，其中恶心呕吐的发生率明显高于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

髂筋膜间隙是由筋膜丛在大腿近端形成的一个潜在三角形间隙，该间隙的前方(即顶部)以髂筋膜为界，后方以髂腰肌为界，髂筋膜浅层为阔筋膜所覆盖。由于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经在其起始部位均紧贴髂筋膜后方走形，因此,在髂筋膜间隙内注射足量的局部麻醉药物，即使位置离神经较远，也可在髂筋膜下扩散，到达上述神经，故FICB对于髋部和股骨手术均具有较好的镇痛效应[3-4]。

FICB由Dalens等学者提出，并将其与经典“Winnie3-in-1”阻滞比较，尽管两种方法都能提供有效的股神经阻滞，但FICB比“Winnie3-in-1”阻滞提供了更加可靠的股外侧皮神经和闭孔神经阻滞[5]。然而，有研究表明，FICB也可能存在局限性，其阻滞闭孔神经的机会只有“Winnie3-in-1”阻滞的三分之一[6]。目前认为，所谓股神经、股外侧皮神经和闭孔神经的“3-in-1”阻滞只是理论上的假想状态，实际情况可能只是股神经和部分股外侧皮神经被阻滞的“2-in-1”或“2.5-in-1”，甚至只有股神经“1-in-1”的阻滞。这可能是由于局部麻醉药物在髂筋膜下向外侧扩散，能够浸润到股外侧皮神经，但不能有效地向头侧及内侧扩散。本研究纳入的病例均为近端骨折患者，避开了闭孔神经支配的区域，所以阳性成功率更高。

传统非超声引导技术行FICB，于髂前上棘与耻骨结节之间中外1/3处进针，在穿刺针穿过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感，并通过这种双重突破感来判断针尖的位置。但是，依靠这种突破感的盲法阻滞技术其成功率并不能得到保证[7]，主要因为有时突破感不明显，在老年患者中尤为明显，这可能与老年人筋膜粘连钙化、张力下降等有关。超声引导下的可视化技术可分辨针尖是否在髂筋膜与髂腰肌之间，恰当的注射可观察局部麻醉药物从注射点由内向外将髂筋膜推开的过程；如果局部麻醉药物在髂筋膜上面或在髂腰肌内扩散，可重新调整针的位置，以确保局部麻醉药物在髂筋膜间隙内扩散。

本研究发现，F组在T1、T2及T3时点的静态和动态VAS评分均低于T组，且动态VAS评分差异更大，提示超声引导下的FICB的镇痛效果更为确切，不仅对静息痛有效，而且在患肢被动活动时也能提供良好的镇痛效应。本研究F组在T1、T2及T3时点的动态MAP和HR亦较T组降低，血流动力学更为平稳，这对合并心脑血管疾病的老年患者在行FICB后接受各项检查和治疗更为有利。此外，股骨近端骨折早期常发生肌肉阵发性痉挛而加剧疼痛，FICB可有效减轻这类痉挛。有研究表明，FICB可以取得与传统“3-in-1”股神经阻滞相同的镇痛效果，且并发症的发生率更低[8-10]。本研究F组患者无1例发生穿刺部位血肿、局部麻醉药物中毒等并发症，提示超声下的FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治疗。本研究对镇痛效果及并发症的观察仅限于镇痛后3h内，对镇痛时效及感觉运动恢复情况尚需进一步研究。

综上所述，超声引导下的FICB可有效减轻老年患者股骨近端骨折的早期疼痛，血流动力学平稳，且并发症少。

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史双友(1976-)，主治医师，本科，主要从事临床麻醉与镇痛相关研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.035

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