氟比洛芬酯联合不同剂量舒芬太尼用于改良悬雍垂腭咽成形术后镇痛

刘艾竹 关 雷 盛崴宣

(首都医科大学附属北京世纪坛医院耳鼻咽喉科，北京 100038)

·临床研究·

氟比洛芬酯联合不同剂量舒芬太尼用于改良悬雍垂腭咽成形术后镇痛

刘艾竹 关 雷*①盛崴宣①

(首都医科大学附属北京世纪坛医院耳鼻咽喉科，北京 100038)

目的 探讨氟比洛芬酯联合不同剂量舒芬太尼用于改良悬雍垂腭咽成形术后患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的效果。 方法 选择2012年11月～2015年6月择期改良悬雍垂腭咽成形术60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，按照入院时间顺序均分为4组，术后使用PCIA，背景剂量2 ml/h，按压剂量2 ml/次，负荷量2 ml，锁定时间15 min，药液量100 ml。4组分别为舒芬太尼3.0 μg/h(A组)、舒芬太尼3.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(B组)、舒芬太尼2.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(C组)、舒芬太尼1.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h(D组)。记录术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)患者疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay镇静评分，术后48 h内PCIA泵按压次数及不良反应。结果 D组T1、T2时点VAS评分高于其他3组(P<0.05)，镇静评分低于其他3组(P<0.05)。48 h内D组按压次数多于其他3组(P<0.05)。 结论 氟比洛芬酯4.0 mg/h复合舒芬太尼2.0 μg/h静脉自控镇痛可为改良悬雍垂腭咽成形术后提供良好的镇痛效果，不良反应少。

改良悬雍垂腭咽成形术； 氟比洛芬酯； 舒芬太尼； 患者自控静脉镇痛

改良悬雍垂腭咽成形术(Han-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)是治疗中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的有效方法[1]。术后疼痛刺激会增加儿茶酚胺释放，从而使血压增高，咽部创口渗血、肿胀，增加术后风险。阿片类药物镇痛疗效确切，但会导致恶心、呕吐，甚至呼吸抑制等严重并发症[2]。氟比洛芬酯微球载体注射液是具有长效靶向镇痛作用的非甾体类抗炎药物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，该药与阿片类药物合用可不同程度地减少阿片类药物的用药剂量和副作用[3]。本研究观察氟比洛芬酯复合不同剂量舒芬太尼用于H-UPPP术后患者自控静脉镇痛(patients-controlled intravenous analgesia，PCIA)的镇痛效果和不良反应发生情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～2015年6月择期H-UPPP 60例，符合OSAHS诊断标准[4]：主要根据病史、体征和多导睡眠监测结果，临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/h存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确立诊断。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。均为男性，年龄20～60岁，体重70～100 kg，无冠心病、心力衰竭、心肌梗死、脑梗死病史，无慢性阻塞性肺疾病，无肝脏及肾脏疾病，无神经肌肉病变，无精神性疾病，无凝血障碍性疾病，无贫血及血液系统疾病，无过敏史、溃疡病史，麻醉前1周未曾使用过镇痛药物和NSAIDs。按照患者入院顺序分成4组，第1～15例为A组，第16～30例为B组，第31～45例为C组，第46～60例为D组，每组15例，一般资料比较见表1，有可比性。

表1 4组一般资料比较(n=15)

1.2 手术方法

H-UPPP手术原则：提拉软腭，拓宽咽腔，保留咽峡部黏膜，切除黏膜下组织，减少肌肉损伤，保留悬雍垂功能，最大程度避免鼻咽返流。采用低温等离子刀头，切除范围“W”式，使用Reflex70刀头完全切除双侧扁桃体，修剪腭舌弓、腭咽弓，腭咽弓切除范围根据咽后壁黏膜的松弛度而定，以两弓缝合后咽后壁黏膜平整，咽侧索与咽后壁黏膜皱襞消失而变平整为宜，无张力缝合腭舌弓与腭咽弓，扩大咽腔左右径。沿悬雍垂根部水平线向上做2个倒“V”形切口，除去切口内软腭咽侧黏膜及黏膜下组织，剔除腭帆间隙的脂肪，勿伤及肌肉及鼻咽侧黏膜，重建悬雍垂。术后腭咽弓及悬雍垂完整，悬雍垂功能保留，口咽通气有效面积增加，鼻咽返流减少[5]。

1.3 麻醉方法

开放外周静脉，监测心率、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)(飞利浦多功能麻醉监护仪)，10 mg地塞米松静脉入壶。全麻诱导采用丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg行快速气管插管。机械通气潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～14次/min，氧流量2 L/min。术中持续监测呼气末CO2分压，使其维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。应用瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)和七氟烷1～1.33 MAC(最低肺泡有效浓度，minimum alveolar concentration)，并间断给予罗库溴铵0.1 mg/kg维持麻醉。

1.4 镇痛方法

手术结束前5～10 min外周静脉接电子镇痛泵(Graseby9300型)行PCIA并给予负荷剂量，静脉滴注1次昂丹司琼8 mg，入麻醉后监护室(postanesthesia care unit，PACU)，观察咽腔无严重肿胀及出血后拔除气管导管。镇痛泵参数设定：背景剂量2 ml/h，按压剂量2 ml/次，负荷量2 ml，锁定时间15 min，药液量100 ml。氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，5 ml:50 mg，国药准字H20041508)，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1 ml:50 μg，国药准字H20054171)。4组分别为：A组舒芬太尼3.0 μg/h，即150 μg舒芬太尼配置成100 ml溶液入泵；B组舒芬太尼3.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即150 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵；C组舒芬太尼2.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即100 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵；D组舒芬太尼1.0 μg/h+氟比洛芬酯4.0 mg/h，即50 μg舒芬太尼和200 mg氟比洛芬酯配置成100 ml溶液入泵。

1.5 观察指标

①记录术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)时间点吞咽时的疼痛强度和镇静评分。疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，0分为无痛，10分为剧痛。镇静采用Ramsay评分：1分，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态可被唤醒；5分，呼唤病人反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤不醒。1分镇静不良，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。②记录术后48 h内镇痛泵的按压次数和不良反应如恶心或呕吐、头晕、皮肤瘙痒、胃肠道溃疡和呼吸抑制(呼吸频率<10次/min或SpO2<90%)等。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，4组间比较采用One-Way ANOVA，两两比较采用LSD，计数资料采用卡方检验。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 镇痛、镇静效果

D组T1、T2时点的VAS评分高于其他3组(P<0.05)，镇静Ramsay评分低于其他3组(P<0.05)，T3、T4、T5时点4组VAS和Ramsay评分差异无显著性(P>0.05),见表2。

组别VASRamsayT1T2T3T4T5T1T2T3T4T5A组2.5±0.72.2±0.71.9±0.71.8±0.71.6±0.53.8±0.93.4±0.73.1±0.82.8±0.82.6±0.6B组2.3±1.02.1±0.71.9±0.71.7±0.61.5±0.63.9±0.93.5±0.73.2±0.83.0±0.92.7±0.7C组2.6±0.72.2±0.82.1±0.71.9±0.61.7±0.63.7±0.63.4±0.73.0±0.72.7±0.72.5±0.5D组3.2±1.02.8±0.72.4±0.72.1±0.71.9±0.72.9±0.62.8±0.62.7±0.52.5±0.52.3±0.4F值3.1612.8391.4351.0411.1954.5223.3121.2241.0700.871P值0.0320.0460.2420.3810.3200.0070.0260.3100.3690.462PA-B值0.5370.8000.8170.603PA-C值0.8371.0000.6431.000PA-D值0.0270.0260.0040.022PB-C值0.4110.8000.4880.603PB-D值0.0050.0140.0020.006PC-D值0.0430.0260.0130.022

2.2 镇痛泵按压次数和不良反应

见表3。D组镇痛泵按压次数明显多于其他3组(P<0.05)。术后48 h内4组恶心呕吐发生率差异有显著性(P<0.05)，但两两比较差异无显著性(P>0.05)。4组PCIA镇痛期间(术后48 h内)均无胃肠道出血，头晕头痛、皮肤瘙痒和呼吸抑制发生率差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

OSAHS是因咽腔解剖结构改变导致阵发性低氧血症和睡眠结构紊乱，严重影响患者的睡眠和生活质量，可诱发冠心病、高血压和糖尿病等，最终导致全身多系统、多器官的渐进性损害。H-UPPP可有效解除口咽腔阻塞，很好地保留口咽腔的生理功能，效果确切[6]。

表3 4组镇痛泵按压次数和不良反应的比较(n=15)

H-UPPP术后镇痛存在的最大顾虑是镇痛药物引起的呼吸抑制和呼吸暂停，因此，对此类患者如何进行既有效又安全的术后镇痛成为新课题。采用PCIA给药模式，患者在较小背景剂量药物下按需给药，有操作简便、起效迅速、效果可靠等特点[7]。

舒芬太尼是一种新合成的阿片类镇痛药，安全范围大于芬太尼和吗啡，药效比芬太尼强7～10倍，持续时间是其2倍，在阿片类家族中镇痛效果最强[8]，被广泛用于术后镇痛。然而术后镇痛中大剂量舒芬太尼镇痛可致镇静过度、恶心呕吐和皮肤瘙痒等副作用，所以为追求镇痛效果单纯加大舒芬太尼剂量并不可取[9]。NSAIDs可通过抑制COX活性，减少体内前列腺素(prostaglandin，PG)的合成，从而产生镇痛作用，被广泛用于术后镇痛。贾慧等[10]在Meta分析中证实给予氟比洛芬酯能明显减轻术后疼痛。但是NSAIDs具有封顶效应，单独使用仅用于轻、中度疼痛治疗，对于重度疼痛的治疗需与阿片类药联合应用，可使术后阿片类药物用量减少20%～50%[11]。此外，受损组织会释放出疼痛介质和前列腺素，NSAIDs则可降低局部、脊髓和中枢的敏感性，减少痛觉冲动，从而达到增强镇痛效果的作用。

本研究兼顾药物的配伍，选取NSAIDs氟比洛芬酯联合不同剂量强效阿片类镇痛药舒芬太尼，观察术后镇痛效果和不良反应发生情况。

结果显示氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于H-UPPP术后PCIA，D组在T1、T2时间点时的VAS评分高于其他3组(P<0.05)，48 h内的按压次数也明显多于其他3组，表明镇痛效果欠佳的原因为舒芬太尼用量减少；A、B、C组在各个时间的VAS评分和Ramsay评分无差异，但A组和B组不良反应如恶心呕吐发生率高于D组(无统计学差异，可能与例数少有关系)，且出现过度镇静导致的呼吸抑制，说明是D组舒芬太尼的用量减少所致。A组和B组Ramsay评分差异无显著性，因此氟比洛芬酯不影响患者术后镇静效果。所有患者术后未出现消化道出血。氟比洛芬酯虽为非选择性COX-2抑制剂，发挥镇痛作用的同时，会产生胃肠道不良反应，对血小板介导的正常凝血过程也有一定的影响，但术后未发现胃黏膜损伤，其可能是由于作为脂微球制剂的氟比洛芬酯，进入体内靶向分布到手术创伤部位后，再从脂微球中释放出来，改变了药物在体内分布的关系[12]。

综上所述，氟比洛芬酯4 mg/h联合舒芬太尼2 μg/h用于H-UPPP术后患者进行PCIA，镇痛、镇静效果确切，恶心、呕吐及呼吸抑制副作用少，是安全有效的镇痛方法。

1 孙永兴,张祥晶,李天佐.舒芬太尼与氯诺昔康用于改良悬雍垂腭咽成形术后镇痛.中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15(6):361-364.

2 袁利刚,王 旸,姚 亮.舒芬太尼用于悬雍垂腭咽成形术术后自控镇痛的效果分析.中国临床医学,2012,19(6):682-684.

3 李琳琳,柏晓漫,陈 鹏.氟比洛芬酯配合舒芬太尼镇痛泵对老年髋关节置换病人术后运动性疼痛的影响.中国实验诊断学,2013,17(8):1457-1459.

4 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版).柳州医学,2012,25(3):162-165.

5 高顺华,鞠善德,于丽华.低温射频等离子消融术联合改良悬雍垂腭咽成形术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.中国微创外科杂志,2009,9(12):1114-1115.

6 宋志民,刘 芳,张 军,等.改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床研究.陕西医学杂志,2015,44(6):700-701.

7 Na HS,An SB,Park HP,et al.Intravenous patient-controlled analgesia to manage the postoperative pain in patients undergoing craniotomy.Korean J Anesthesiol,2011,60(1):30-35.

8 盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学.第4版.北京:科学出版社,2009.156.

9 Geller E,Chrubasik J,Graf R,et al.A randomized double-blind comparison of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery.Anesth Analg,1993,76(6):1243-1250．

10 贾 慧,裴 凌.氟比洛芬酯临床镇痛效果和安全性的Meta分析.中国循证医学杂志,2011,11(12):1409-1418.

11 Catella-Lawaon F,Reilly MP,Kapoor SC,et al.Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin.N Engl J Med,2001,345(25):1809-1817.

12 高俊伟,韩冲芳.帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于耳鼻喉科术后镇痛效果的观察.当代医学,2012,18(15):278.

(修回日期：2016-01-05)

(责任编辑：王惠群)

Flurbiprofen Combined with Sufentanil for Analgesia After Han-uvulopalatopharyngoplasty Surgery

LiuAizhu,GuanLei,ShengWeixuan.

DepartmentofENT,BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

Objective To evaluate the analgesic efficiency and safety of patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) with both flurbiprofen and sufentanil after Han-uvulopalatopharyngoplasty (H-UPPP) surgery. Methods Patients undergoing H-UPPP surgery (n=60) were randomly divided into four groups with 15 cases in each group. They received PCIA after operation with a loading dose of 2 ml, lockout time of 15 minutes, background infusion rate of 2 ml/h and liquid volume of 100 ml. The PCIA formulation in each group was as follows: sufentanil 3.0 μg/h in group A; sufentanil 3.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group B; sufentanil 2.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group C; sufentanil 1.0 μg/h+flurbiprofen 4.0 mg/h in group D. The visual analogue scale (VAS) and Ramsay sedation scale were recorded at 2, 6, 12, 24, and 48 h after surgery (T1-T5 time points). Patient pressing times and the adverse effects within 48 h after surgery were counted. Results The VAS scores of the group D were higher than those in the other three groups at T1 and T2 time points (P<0.05). The Ramsay scores of the group D were lower than those in the other three groups at T1 and T2 time points (P<0.05). The numbers of pressing times in the group D were more than those in the other three groups (P<0.05). Conclusion PCIA with both flurbiprofen 4.0 mg/h and sufentanil 2.0 μg/h is effective for postoperative analgesia after H-UPPP.

Han-uvulopalatopharyngoplasty; Flurbiprofen; Sufentanil; Patient-controlled intravenous analgesia

A

1009-6604(2016)04-0351-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.017

2015-10-18)

*通讯作者，E-mail：willqun1@sina.com

①麻醉科