超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节37例报告

杨映弘 吴晓莉 颜 璟 吴艳军 蔺 原 岳晓林 程 文

(四川省攀枝花市中心医院普外科，攀枝花 617067)

·临床研究·

超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节37例报告

杨映弘*吴晓莉①颜 璟 吴艳军 蔺 原 岳晓林 程 文

(四川省攀枝花市中心医院普外科，攀枝花 617067)

目的 探讨超声引导下微波消融(microwave ablation，MWA)治疗甲状腺良性结节的临床效果。 方法 2014年10月～2015年2月采用移动单元消融技术对37例59枚甲状腺良性结节行超声引导MWA。颈部皮肤取l mm切口，切开皮肤及皮下组织，将微波针穿刺在甲状腺结节内开启微波，甲状腺结节的消融采用“移动单元”消融法。术后1、3、6个月观察结节消融区体积、体积缩小率、结节最大径、甲状腺功能及并发症。 结果 37例59枚甲状腺结节MWA过程顺利，无中转开放手术。19例术后颈部有胀痛感，次日明显减轻。术后放射性耳根痛3例，持续2～3 d疼痛自行缓解。喉返神经损伤2例，术后4个月患者声音恢复正常。无颈部皮肤烧伤、出血和感染发生。术后6个月甲状腺结节体积(0.86±0.25)cm3,明显小于术前(3.49±0.27)cm3(q=60.269，P<0.05)。术后6个月甲状腺结节体积缩小率(68.35±3.17)%,明显大于术后1个月(17.18±1.24)%(q=159.162，P<0.05)。甲状腺结节的最大直径术后6个月(0.62±0.19)cm，明显小于术前(2.16±0.45)cm(q=35.038，P<0.05)。术后1、3、6个月FT3、FT4、TSH均在正常范围。37例随访(7.4±1.3)月(6～10个月)，13枚结节完全消失。 结论 超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节疗效好，微创优势明显。

微波消融； 甲状腺良性结节； 超声引导

一般人群中，甲状腺结节触诊检出率4%～7%[1]]，超声检出率高达20%～50%[2]，5%～15%为恶性[3]。但甲状腺良性结节有转变为恶性可能，甲状腺良性结节恶变发生率为3%～5%[3]，因此，对甲状腺良性结节应积极治疗。手术切除是治疗甲状腺结节的常用方法，但是传统手术存在以下不足：①创伤较大；②颈部留有瘢痕影响美观，给患者造成较大的心理压力；③对于多发性甲状腺结节，传统手术常行甲状腺全切或次全切，连同正常甲状腺组织一起切除，引起甲状腺功能减退。腔镜下甲状腺结节切除术将颈部的切口隐藏至胸部，达到一定的美容效果，但手术皮下术野分离面大并非微创且难以处理微小、深部的结节[4]。原位灭活手段中无水乙醇硬化治疗操作简易，但是对结构复杂、体积较大的实性结节疗效不佳[5]。微波消融(microwave ablation，MWA)是近年发展起来的一种微创治疗技术，治疗甲状腺良性结节具有微创、疗效好、颈部不留瘢痕等优点，在达到治疗目的的同时还能满足患者对形体美的需求，表现出良好的应用前景[6]。2014年10月～2015年2月我院采用移动单元消融技术对37例甲状腺良性结节实施超声引导MWA，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男12例，女25例。年龄21～57岁,(46.7±12.8)岁。结节伴颈部不适和疼痛14例，局部隆起影响美观12例，忧虑恶变11例。19例单发结节，14例2枚，4例3枚，共59枚结节。超声检查显示甲状腺实性结节41枚，囊实混合性结节18枚。结节最大直径(2.16±0.45) cm(0.6～3.7 cm)。术前甲状腺功能均正常。术前在超声引导下行细针穿刺细胞学检查：结节性甲状腺肿34例，甲状腺腺瘤3例。

病例选择标准：①出现主观症状如颈部不适、疼痛、压迫症状、局部隆起影响美观等；②忧虑恶变；③不能耐受手术或拒绝手术；④术前病理穿刺活检和超声检查均诊断为良性病变。病例排除标准：①结节最大径<0.5 cm；②穿刺活检为恶性病变；③超声检查诊为恶性病变，但穿刺活检诊为良性病变；④颈部有手术史或放射治疗史；⑤甲状腺病变接受硬化治疗。

1.2 方法

1.2.1 设备 采用南京亿高ECO-100C微波消融仪[批文号：国食药监械(准)字2013第3250662号]，具有内置式循环水冷却系统，功率设置为35 W。超声诊断仪为GE,LOGIQ-E9，分别于消融术前、术中和术后对目标病灶进行常规检查、造影疗效评估。

1.2.2 手术方法 仰卧位，肩部垫枕，头后仰，充分暴露颈部。术者位于患者的头侧。常规消毒铺巾，颈部做1 mm切口。①穿刺路径：根据甲状腺结节的位置确定穿刺路径。穿刺进针的路径有2个，即由颈外侧向颈中线穿刺和由颈中线向颈外侧穿刺。位于甲状腺外侧的结节选择由颈中线向颈外侧穿刺的路径，位于甲状腺内侧的结节选择由颈外侧向颈中线穿刺的路径。术中使用超声的横切面引导穿刺过程，将甲状腺结节、气管、食管、血管等重要结构完全置于同一超声切面图像内。②建立液体隔离保护带：在超声引导下用l%利多卡因对穿刺路径局部麻醉。根据结节位置不同，在甲状腺被膜与颈前肌群、颈部血管、气管和食管之间注射0.5%利多卡因生理盐水混合液，使甲状腺与颈部重要结构之间形成隔离带，以防热损伤。③消融甲状腺结节：在穿刺点以尖刀片做2 mm切口，切开皮肤及皮下组织。在超声引导下将微波针穿刺进入甲状腺结节，启动微波消融仪器。④移动单元消融法(moving-unit ablation, MUT)：将甲状腺结节假想划分为多个小单元，一个接着一个单元地移动微波电极进行消融(图1U1→U2→U3)，见图1。基本方法是进针至结节最下缘平面的深部边缘，由深至浅逐步退针消融至结节浅部，形成“线”。再次进针至结节内同一平面紧邻上述“线”的未消融部分，重复上述过程直至该平面消融结束，形成“面”。最后由下至上完成结节内其他“面”的消融治疗，形成“体”，完成整个结节的消融治疗。消融时超声上显示为“一过性高回声区”即汽化区随消融时间的延长而向周围扩大，超声实时观察汽化区变化及其覆盖范围，当汽化区完全覆盖且超过病灶边缘时，局部结束消融。如结节为囊性，先抽出囊液后再消融。⑤结束消融：消融范围需完全覆盖病灶区域，术中超声造影若显示消融后充盈缺损区范围大于消融前的结节增强区，则可结束消融。

图1 移动单元消融法示意图

1.2.3 术中超声造影 术中MWA前后均行超声造影检查。超声造影剂为SonoVue(瑞士Bracco Suisse SA，批文号：国药准字J20130045)，使用前向瓶内注入5 ml生理盐水，振荡混匀后抽取1.5 ml经手背静脉注入，尾随5 ml生理盐水冲洗管道，同时启动计时器，连续观察和存储2～3 min造影图像，供造影分析。

1.3 观察指标

术后1、3、6个月超声随访观察结节大小，计算结节体积及体积缩小率。结节体积=长×宽×厚×π/6。体积缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)/治疗前体积]× 100%。术后1、3、6个月检测患者甲状腺功能指标，包括FT3、FT4及TSH。

1.4 统计学处理

2 结果

37例59枚甲状腺结节MWA过程顺利，无中转开放手术。消融时建立的液体隔离带滞留时间为2～8 min。术中感颈部疼痛11例，可忍受，停止消融疼痛即缓解。19例术后颈部有胀痛感，次日明显减轻。术后放射性耳根痛3例，持续2～3 d疼痛自行缓解。喉返神经损伤2例，表现为声音嘶哑，术后4个月患者声音恢复正常，均发生在开展该手术初期。无颈部皮肤烧伤、出血和感染发生。

甲状腺结节体积术后6个月明显小于术前(P<0.05)；甲状腺结节最大直径术后6个月(0.62±0.19)cm，明显小于术前(2.16±0.45)cm(P<0.05)，37例59枚甲状腺结节消融前后变化见表1。37例随访6～10个月，(7.4±1.3)月，13枚结节完全消失，无甲状腺结节复发。术后1、3、6个月FT3、FT4、TSH均在正常范围，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

时间结节体积(cm3)结节体积缩小率(%)结节最大直径(cm)术前①3.49±0.27—2.16±0.45术后1个月②2.75±0.4617.18±1.241.84±0.27术后3个月③1.53±0.3246.53±2.591.13±0.38术后6个月④0.86±0.2568.35±3.170.62±0.19F,P值F=735.88,P=0.000F=6378.89,P=0.000F=249.26,P=0.000q,P值q1-2=16.958,P<0.05q2-3=91.292,P<0.05q1-2=7.281,P<0.05q1-3=44.915,P<0.05q2-4=159.162,P<0.05q1-3=23.435,P<0.05q1-4=60.269,P<0.05q3-4=67.870,P<0.05q1-4=35.038,P<0.05q2-3=27.958,P<0.05q2-3=16.154,P<0.05q2-4=43.311,P<0.05q2-4=27.758,P<0.05q3-4=15.354,P<0.05q3-4=11.604,P<0.05

时间FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)术前6.32±1.1819.68±1.522.28±0.73术后1个月5.93±1.3619.34±1.062.53±0.46术后3个月6.27±1.5921.15±1.271.93±0.48术后6个月6.18±1.0320.26±1.191.97±0.25

我院FT3正常值：3.50～6.50 pmol/L，FT4正常值：11.50～23.00 pmol/L,TSH正常值：0.55～4.78 mIU/L

3 讨论

超声引导MWA是近年出现的治疗甲状腺肿瘤的一种新方法。MWA治疗的原理是在超声引导下将消融电极植入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，并将其转化成热能进入靶组织内，高温加热组织迅速发生凝固性坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，从而达到局部肿瘤治疗的目的[7]。本组术后1、3、6个月甲状腺结节的体积和结节最大直径逐渐缩小，甲状腺结节体积缩小率分别为(17.18±1.24)%、(46.53±2.59)%、(68.35±3.17)%(P<0.05)。随访期间13枚结节完全消失，术后甲状腺功能均正常，与Feng[8]的报道结果相近。超声引导MWA治疗甲状腺良性结节的手术适应证文献[7,8]报道不尽一致，我们认为适应证为：①有主观症状如颈部不适、疼痛、压迫症状、局部隆起影响美观等；②忧虑恶变；③不能耐受手术或拒绝手术；④术前病理穿刺活检和超声检查均诊断为良性病变。

MUT即将甲状腺结节假想划分为多个小单元，一个接着一个单元的移动电极进行消融。该方法优点如下：①可以最大程度避免甲状腺周围重要结构受到热损伤。移动消融灵活性较大，消融单元大小可通过改变针尖移动的速率来调整。对于结节周边邻近危险结构的位置，可通过加快移动速度，采用相对较小的消融单元来覆盖，避免甲状腺周围重要结构受到热损伤。②能有效减少甲状腺结节组织的消融不全。MUT将甲状腺结节划分为多个小的单元，一个接着一个单元的移动电极进行消融,形成由线→面→体的消融过程，减少甚至杜绝甲状腺结节组织的消融不全。

MWA治疗甲状腺结节的安全性是影响其推广应用的关键因素之一。射频、激光等热消融技术治疗甲状腺肿瘤导致喉返神经损伤的发生率为2%～4%[9]。如何采用有效的方法避免MWA对周围重要结构的热损伤？保护颈部重要结构免受损伤常用的方法有“不完全消融法”[10]、“液体隔离带法”[11]和“杠杆撬离法”[12]。 “不完全消融法”即在紧邻喉返神经等重要结构处残留少量未消融的瘤组织。“液体隔离带法”即在甲状腺内侧或外侧组织间隙注射适量生理盐水形成宽3～5 mm的“液体隔离带”，避免热能伤及邻近重要结构。“杠杆撬离法”即在消融邻近喉返神经、食管、颈动脉等重要结构的结节时，将微波针向上向外挑起，使消融区与颈动脉、喉返神经或食管保持一定的距离，以免损伤。本组2例喉返神经损伤，均发生在手术开展的初期，原因主要与操作者采取的技术方法及操作经验有关。我们体会采取“不完全消融法”和“杠杆撬离法” 对预防喉返神经的损伤有较好的效果，“液体隔离带法”的作用存在一定局限性。颈部各组织器官之间大多比较疏松，注射的液体隔离带极容易被吸收、扩散，液体存留时间短。卢峰等[13]报道注射液体隔离带后均在5～15 min吸收。本组液体隔离带滞留的时间为2～8 min，液体隔离带减小或消失后不能有效地预防热能损伤。Baek等[14]报道热消融治疗甲状腺结节当体积较大(长径>2 cm)时，预防热损伤方法极少采用“液体隔离带法”,主要采用“不完全消融法”，可能也与上述原因有关。

总之，超声引导下MWA治疗甲状腺良性结节安全有效、微创、美容效果好，有很好的应用前景。

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(修回日期：2015-12-10)

(责任编辑：李贺琼)

Ultrasound-guided Microwave Ablation for Benign Thyroid Nodules: Report of 37 Cases

YangYinghong*,WuXiaoli,YanJing*,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofPanzhihuaCity,Panzhihua617067,China

YangYinghong,E-mail:yy_hong@sina.com

Objective To explore the clinicial efficacy of ultrasound-guided microwave ablation (MWA) for the treatment of benign thyroid nodules． Methods From October 2014 to February 2015, thirty-seven patients with benign thyroid nodules underwent ultrasound-guided MWA. We made a 1 mm incision at the neck, cut the skin and subcutaneous tissues, and then inserted a microwave needle into the center point of the nodules for MWA. The nodules were treated with "moving-unit ablation" (MUA). All the patients were subjected to the measuring of preoperative and postoperative first, third, sixth months values of nodule volume, volume-reduction ratio, largest diameter, thyroid function status and complication rates. Results Thirty-seven patients and a total of 59 nodules underwent ultrasound-guided MWA smoothly. There was no conversion to open surgery. A total of 19 patients described a swelling pain of cervical region, which disappeared at next day. Three patients described a spreading of pain towards the root of ears, which disappeared at postoperative 2-3 days. Two patients experienced recurrent laryngeal nerve injury, and their voice recovered within 4 postoperative months. No burns of skin, infections, or hemorrhage happened. The thyroid nodule volume was significantly smaller at postoperative 6 month (0.86±0.25) cm3than before ablation (3.49±0.27) cm3(q=60.269,P<0.05). The volume-reduction ratio was higher at postoperative 6 month (68.35±3.17)% than before ablation (17.18±1.24)% (q=159.162,P<0.05). The largest thyroid nodule diameter was smaller at postoperative 6 month (0.62±0.19) cm than before ablation (2.16±0.45) cm (q=35.038,P<0.05). The thyroid function status was normal at postoperative 1 month, 3 month, and 6 month. The follow-up duration was (7.4±1.3) months (range, 6-10 months). A total of 13 benign thyroid nodules completely disappeared at postoperative follow-up duration. Conclusion MWA is a safe, effective, and minimally invasive method for the treatment of benign thyroid nodules.

Microwave ablation; Benign thyroid nodules; Ultrasound guidance

A

1009-6604(2016)04-0313-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.007

2015-08-24)

*通讯作者，E-mail：yy_hong@sina.com

①超声科