反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用*

夏亚斌 窦 千 黄晓旭 张 强 胡凯锋 李树仁 李仁志 史良会

(皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241000)

·临床研究·

反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用*

夏亚斌 窦 千 黄晓旭 张 强 胡凯锋 李树仁 李仁志 史良会**

(皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241000)

目的 探讨反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中应用的可行性、安全性及其临床效果。 方法 2014年5月～2015年5月，对26例Ⅰ～Ⅲ期胃癌施行反穿刺腹腔镜辅助胃癌根治术(近端胃癌根治术8例，全胃切除术16例，远端胃癌根治术2例)，通过主操作孔将吻合器抵钉座放入腹腔，切开食管(或十二指肠)前壁3～4 cm，置入抵钉座，用腔内直线切割吻合器切割闭合食管(或十二指肠)残端，完成抵钉座放置。在腹腔内完成胃切除，在上腹正中3～5 cm小切口辅助下进一步完成食管-空肠吻合、食管-残胃吻合或十二指肠-残胃吻合。 结果 全组均顺利完成手术，抵钉座放置时间5～16 min，平均12 min，均在术后第2～3天肛门排气，无吻合口漏、吻合口狭窄及出血、腹腔感染等并发症，术后9～10 d出院。术后随访3～6个月，无复发。 结论 反穿刺技术安全、可行，临床效果较满意，可减小腹壁辅助切口，达到微创的目的。

腹腔镜胃癌根治术； 反穿刺技术

近年来，腹腔镜胃癌根治术在胃癌外科治疗中的运用越来越深入广泛[1,2]，但目前腹腔镜胃癌根治术还存在着许多问题，首先，需通过较长(8～10 cm)的腹壁辅助切口(用来获取标本及在直视条件下放置吻合器所需的钉座)；其次，腹腔镜下食管-空肠吻合、食管-残胃吻合及十二指肠-残胃吻合术多数都需要在食管或十二指肠残端置入抵钉座，因其位置较深，一直以来都是此类手术的难点，对于越来越多的肥胖患者而言操作更加困难[3,4]。2014年5月～2015年5月，我科对26例胃癌施行反穿刺腹腔镜辅助胃癌根治术，将抵钉座先置入食管(或十二指肠)，闭合食管(或十二指肠)后，将抵钉座自食管(或十二指肠)反向穿刺引出，完成荷包缝合，然后腔内完成吻合，腹壁切口可以减少至3～5 cm，也减小了腹腔镜手术下操作的困难，无并发症发生，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男18例，女8例。年龄42～76岁，平均64岁。上腹部隐痛不适20例，消化不良症状4例，2例无症状行胃镜检查发现。8例有黑便史。均经电子胃镜加病理活检明确诊断为胃癌并明确病变部位。病灶位于胃窦部2例(行根治性远端胃大部切除术)，胃体近贲门部8例(行根治性近端胃切除术)，胃体中部16例(行根治性全胃切除术)。病灶直径1.5～3.5 cm。术前按胃镜活检及多层螺旋CT结果，按照AJCC2010(第七期)TNM分期标准分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。

病例选择标准：胃癌术前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，无远处转移，无严重其他脏器功能障碍，能耐受手术。

1.2 方法

施行腹腔镜下根治性全(近端)胃切除、腹腔镜远端胃癌根治术。具体手术方法均与患者及其家属沟通并获知情同意。气管插管全身麻醉，头高足低仰卧分腿位。扶镜者位于两腿之间，术者位于手术台右侧，一助手及器械护士位于手术台左侧。脐部10 mm切口，Veress穿刺针建立CO2气腹，腹内压14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，在脐水平右侧腹直肌旁及外上方5 cm、左侧腹直肌旁各置5 mm trocar，左肋缘下2 cm腋前线水平置12 mm trocar。

腹腔镜下食管胃吻合(近端胃癌根治术，图1)：腹腔镜下淋巴结清扫同胃癌D2根治术，完成清扫游离食管后，在左侧12 mm trocar内置入25号吻合器(DST EEA端端吻合器，美敦力公司)抵钉座，并预先在抵钉座前方小孔穿入一根4 cm长的丝线，贲门下方胃前壁切开2～3 cm至食管，将吻合器抵钉座完全置入食管内，保留抵钉座绑线处0.3～0.5 cm缺口，腔内直线切割吻合器(Echelon Flex,强生公司)切断食管，并将抵钉座自预留缺口处用线牵引拖出，腔内完成抵钉座置入。上腹部正中做3～5 cm的切口，置切口保护套，移除近端胃标本，自胃体残端置入吻合器主体，自胃后壁拟切断线上4 cm处戳出中心杆，重新建立气腹后在腔镜直视下与抵钉座对合并击发吻合。

图1 近端胃癌根治手术过程 A.切开食管前壁；B.置入抵钉座；C.牵拉抵钉座牵引线；D.腔内直线切割吻合器贴近切口上缘夹闭食管，拉紧牵引线并固定；E.闭合食管，拖出抵钉座；F.在腔镜下将抵钉座与吻合器对接

腹腔镜下食管-空肠吻合(Roux-en-Y吻合)(根治性全胃切除术)：游离食管、置入吻合器抵钉座与近端胃切除相同，腔内直线切割吻合器切断十二指肠，上腹部切口3～4 cm进腹，移除全胃标本，于屈氏韧带以远15 cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。于食管空肠吻合口下方40 cm处做近端空肠与远端空肠端侧吻合。空肠远端置入吻合器主体，重新建立气腹，在腔镜下完成与食管空肠端侧吻合，腔内直线切割吻合器钉合封闭远端空肠残端。

腹腔镜胃十二指肠吻合(Bilroth Ⅰ式)(远端胃癌根治术)：先在腹腔镜下行胃癌D2淋巴结清扫术，在左侧12 mm trocar内置入25号吻合器抵钉座，距十二指肠近端纵行切开2～2.5 cm胃壁，向十二指肠完全置入吻合器抵钉座，以腔内直线切割吻合器切断十二指肠，保留抵钉座绑线处0.3～0.5 cm缺口，并将抵钉座自此缺口处用线牵引拖出，腔内完成抵钉座的置入。上腹正中做4～5 cm切口，置切口保护套，将远端胃拖出腹腔外，用腔外直线切割吻合器闭合胃拟切断线，移除标本，自远端胃前壁切开胃壁，置入吻合器主体，重新建立气腹后在腔镜直视下与抵钉座对合并击发，完成吻合。

2 结果

全组均顺利完成手术，行根治性远端胃大部切除术2例，根治性近端胃切除术8例，根治性全胃切除术16例。抵钉座放置时间(通过手术录像计算)5～16 min，平均12 min。三种术式的围手术期情况见表1。无死亡，未发生吻合口漏、吻合口狭窄和腹腔感染等并发症。排气后均行上消化道碘水造影，提示吻合口通畅，未见狭窄。切口愈合佳。术后9～10 d出院。术后病理类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌6例，低分化腺癌8例，印戒细胞癌3例，黏液腺癌5例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例。术后随访3～6个月，无并发症及复发。

表1 3种术式的围手术期情况

括号内为均数

3 讨论

1994年日本Kitano等[5]首次报道腹腔镜胃癌根治术，因其相对于开放胃癌根治术具有明显的微创优势，而且对一些有淋巴结转移可能的胃癌患者能够获得有效的治疗，腹腔镜胃癌根治性手术的种类已经覆盖了常见的传统术式。腹腔镜胃癌根治术切口小，患者术后疼痛轻；腹腔镜通过放大效应可精细地显示小的血管、神经及筋膜等解剖层面结构；利用体位及重力作用暴露术野，对组织损伤小，因此术后胃肠道功能恢复快，并发症少。常规腹腔镜下胃癌手术多为切断食管或十二指肠，在上腹正中小切口辅助下完成荷包缝合并置入抵钉座。但食管或十二指肠离断后缺乏稳定性，小切口下荷包缝合的难度增加。日本Usui等[6]为手助腹腔镜设计了新型荷包缝合器Endo-PSI，但其仅限于手助腹腔镜手术下的荷包缝合。我国学者[7，8]对手术方式作了进一步改进，先离断半圈食管，然后完成荷包缝合，置入抵钉座，收紧荷包，最后离断剩余半圈食管。虽然确保抵钉座放置过程中食管的稳定性，但对于肥胖、桶状胸或切断平面较高者，由于腹壁切口小，抵钉座放置位置深，操作难度大，而且牵拉食管时易导致不必要的损伤。韩国Kim等[9]主张在拟吻合的食管及空肠壁上分别置入Echelon完成食管-空肠吻合，再用Echelon在开口上方垂直于吻合口方向切除不必要的食管和空肠，从而省去钉座置入，简化手术操作过程，并且保证吻合口宽大。Wang等[10]采用上述方法进行吻合14例，认为操作过程繁琐，吻合前需同时夹闭食管和空肠，受制于纵隔内狭小的操作空间，难以获取足够的切缘，从而限制了其使用范围。

2009年Omori等[11]报道应用一种新的腹腔内放置吻合器砧头的方法在腹腔镜辅助下行全胃切除术，将其定义为反穿刺技术。2009年韩国Jeong等[12]报道在腹腔镜下食管-空肠吻合中采用OrVil装置进行抵钉座放置，在手术过程中先用直线切割吻合器关闭食管残端，并在残端中部切开一个小孔拉出胃管，将与胃管相连的抵钉座内芯牵出并抽紧固定，剪开胃管和抵钉座的连接线并拔除内芯，从而完成抵钉座的放置。但此套装置费用较高，且若在牵引出抵钉座的过程中用力不均，容易损伤食管黏膜。陈丹磊等[13]做了更进一步的改进，并于2013年报道18例胃癌患者腔镜食管-残胃(空肠)吻合，获得了良好的临床效果。

我们的手术方式在腔镜技术上的创新和优越性表现在以下方面：①利用反穿刺技术放置抵钉座，因在腹腔镜下操作，空间大，视野好，且用带旋转头的切割吻合器相比传统的荷包缝合操作更加简便，并能获得更大的切缘；②用腔内直线切割吻合器夹闭并稳住食管后，扯动牵引线将抵钉座内芯引出，最后离断食管，从而保证抵钉座放置过程中食管的稳定性，避免食管不稳定导致的损伤和不便；③反穿刺技术在腹腔镜下完成抵钉座放置和吻合，可最大程度减小腹壁辅助切口；④我们使用的反穿刺技术将常用管状吻合器抵钉座用丝线绑住即可，不需要缝合等操作，使得技术难度降低，操作简便且可节省费用，易于推广；⑤即使在操作过程中出现问题，也可及时通过延长切口完成吻合，因此在操作的安全性方面可以达到预期的目标。

本组临床结果满意，通过反穿刺技术置入抵钉座方法简单可行，改善传统荷包缝合方式的繁琐与加固不稳定性，在简化手术操作的同时又可减少严重并发症，并且不需要昂贵的器械就可以实施。我们认为，利用反穿刺技术行腹腔镜下胃癌根治术可减小腹壁的辅助切口，达到腹腔镜手术微创的目的。总之，利用反穿刺技术行胃癌根治术是安全、可行的，其临床治疗效果较满意，值得推广。但由于本组病例数较少，随访时间短，还需要进一步完善并比较其与常规腹腔镜胃癌根治术的差异。

1 蔡丽生,蔡铭智,陈秋贤,等.腹腔镜辅助胃癌切除术185例报告.中国微创外科杂志，2015,15(9):789-792.

2 江小杰,林庆凡,简陈兴,等.中上部进展期胃癌腹腔镜保留胰脾清扫No.10、11淋巴结的技巧.中国微创外科杂志，2014,14(3):204-206.

3 Takiguchi S，Sekimoto M，Fujiwara Y，et al．A simple technique for performing laparoscopic purse-string suturing during circular stapling anastomosis．Surg Today，2005，35(10)：896-899．

4 朱纯超,汤佳音,赵 刚,等.腹腔镜辅助远端胃癌根治术学习曲线研究.中国微创外科杂志，2013,13(12):1105-1108.

5 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148．

6 Usui S，Ito K，Hiranuma S，et al．Hand-assisted laparoscopic esophagojejunostomy using newly developed purse-string suture instrument “Endo-PSI”．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007，17(2)：107-110．

7 余佩武,赵永亮.腹腔镜胃癌根治手术消化道重建方式的探讨.外科理论与实践，2011,16(6):516-518.

8 邹镇洪,牟廷裕,邓镇威,等.完全腹腔镜全胃切除胃癌根治术消化道重建方式的探讨.中华胃肠外科杂志，2014,14(8):844-847.

9 Kim JJ，Song KY，Chin HM，et al．Totally laparoscopic astrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers：preliminary experience．Surg Endosc，2008，22(2)：436-442．

10 Wang ZQ，Cai ZM，Chen J，et al．A modified method of laparoscopic side-to-side esophagojejunal anastomosis：report of 14 cases．Surg Endosc，2008，22(9)：2091-2094．

11 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al．A simple and safe technique for esophagojejunostomy using hemi-double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy.Am J Surg,2009,197(1):e13-e17.

12 Jeong O，Park YK．Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy．Surg Endosc，2009，23(11)：2624-2630．

13 陈丹磊，丁 丹，柯重伟．反穿刺器在腹腔镜食管-残胃(空肠)吻合术中的应用．中华胃肠外科杂志，2013，16(10)：956-959.

(修回日期：2015-12-21)

(责任编辑：王惠群)

Application of Reverse Puncture Technique in Laparoscopic Radical Gastrectomy

XiaYabin,DouQian,HuangXiaoxu,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China

ShiLianghui,E-mail:slh1020@163.com

Objective To investigate the application of reverse puncture in laparoscopic radical gastrectomy, and to evaluate its feasibility, safety and short-term efficacy. Methods From May 2014 to May 2015, twenty-six gastric cancer patients (stage Ⅰ to stage Ⅲ) were enrolled to receive reverse puncture laparoscopic radical gastrectomy, including 8 cases of proximal radical gastrectomy, 16 cases of total gastrectomy, and 2 cases of distal radical gastrectomy. The stapler anvil was introduced into the abdominal cavity through the main port. The front wall of the esophagus (or duodenum) was cut open for 3-4 cm, the anvil was placed, and the stump was closed by using an endoscopic linear cutter stapler. The resection of gastric tumor was accomplished in the abdominal cavity. An esophagojejunal anastomosis, esophageal-and-stump anastomosis, or duodenal-and-stump anastomosis was conducted with the assistance of a median abdominal 3-5 cm incision. Results All the laparoscopic operations of the 26 patients were successful and uneventful. The anvil placement time was 5-16 min, with an average of 12 min. The time to postoperative annual exhaust was 2-3 d. No anastomosis leakage, stricture, bleeding, abdominal infection or other severe complications were found. The postoperative hospital stay was 9-10 d. During a 3-6 months’ follow-up, no recurrence was observed. Conclusion Reverse puncture technique is safe, feasible and clinically effective, which shortens auxiliary incision at abdominal wall, being a minimally invasive surgical procedure.

Laparoscopic radical gastrectomy; Reverse puncture technique

安徽省高校省级科研重点项目(KJ2011A264)

A

1009-6604(2016)04-0304-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.005

2015-06-03)

**通讯作者，E-mail：slh1020@163.com