腹腔镜广泛宫旁切除术治疗意外发现宫颈癌

赵佳佳 王武亮 王晨阳

(郑州大学第二附属医院妇产科，郑州 450014)

·临床研究·

腹腔镜广泛宫旁切除术治疗意外发现宫颈癌

赵佳佳 王武亮*王晨阳

(郑州大学第二附属医院妇产科，郑州 450014)

目的 探讨腹腔镜广泛宫旁切除术治疗意外发现宫颈癌(unexpected cervical cancer)的安全性及临床疗效。方法 回顾性分析2008年1月～2014年12月意外发现宫颈浸润癌15例临床资料，年龄29～67岁，平均43.9岁，切除子宫的手术指征分别为高级别宫颈上皮内瘤变7例，子宫肌瘤3例，功能失调性子宫出血2例，子宫脱垂2例，子宫腺肌症1例。首次手术病理类型宫颈鳞癌13例，腺癌2例；15例病灶均局限于宫颈，其中ⅠA2期4例，ⅠB1期11例；4例淋巴血管间隙浸润(lymph-vascular space invasion，LVSI)。两次手术间隔时间3～7 d，平均4.6 d。均行腹腔镜广泛宫旁切除术。 结果 手术时间212～285 min，平均249.6 min；术中出血量250～500 ml，平均376 ml；术后病理结果15例均未见癌残留，1例左侧盆腔淋巴结阳性。术中并发症2例，包括膀胱损伤1例、输尿管损伤1例；术后并发症3例，包括尿潴留2例、淋巴囊肿1例。随访时间6～84个月，中位数48个月，无一例复发，1、3、5年生存率分别为100%、93.3%、86.7%。 结论 对于意外发现宫颈癌，行腹腔镜下广泛宫旁切除术操作难度大，技术要求高，并发症多，适用于拒绝术后放疗及要求保留卵巢功能者。

意外发现宫颈癌； 腹腔镜广泛宫旁切除术； 预后

意外发现的宫颈癌(unexpected cervical cancer，UCC)并非罕见，包括高级别(Ⅱ～Ⅲ级)宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)未行诊断性宫颈锥切术而直接行全子宫切除术，术后组织病理学检查提示宫颈浸润癌，或因其他子宫良性疾病行全子宫切除术，术后组织病理学提示宫颈浸润癌。这类患者如果不接受补充治疗(包括放射治疗和再次手术)，复发率极高，据文献报道约为60%[1,2]。2008年1月～2014年12月，我院对15例意外发现的宫颈癌行腹腔镜下再次手术，现对其临床病理资料及随访结果进行回顾性分析，以探讨腹腔镜广泛宫旁切除术对此类患者的安全性及临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，其中13例初次手术在外院进行。年龄29～67岁，平均43.9岁。首次手术均为全子宫切除术，腹腔镜11例，阴式4例。手术指征为CIN Ⅱ～Ⅲ级7例(宫颈细胞学检查或阴道镜下活检)，子宫肌瘤3例，功能失调性子宫出血2例，子宫脱垂2例，子宫腺肌症1例。CIN Ⅱ～Ⅲ级7例为宫颈细胞学检查(7例)或阴道镜下活检(5例)诊断，人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)均阳性，其余8例中3例行宫颈细胞学检查，诊断炎症1例，CIN Ⅰ级 1例，CIN Ⅱ级 1例，5例仅行宫颈肉眼检查。全子宫切除术后宫颈病理为鳞癌13例，腺癌2例；15例病灶均局限于宫颈，ⅠA2期4例，ⅠB1期11例；4例淋巴血管间隙浸润(lymph-vascular space invasion，LVSI)。组织学分级G1级7例，G2级7例，G3级1例。病理切片均由我院病理科医师会诊复核。两次手术间隔时间3～7 d，平均4.6 d。

纳入标准：①首次手术方式选择腹腔镜下操作或者阴式；②妇科检查无肉眼可见病灶；③对初次手术标本的病理切片进行会诊，排除ⅠA1期和阴道切缘阳性者；④无严重的内科合并症，能够耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 再次手术前均未药物抗肿瘤治疗，手术时间选择在子宫切除术后1周内炎症水肿尚未形成时。使用常规腹腔镜手术器械及举宫杯、百克钳、超声刀等。切除范围包括阴道上段1/3～1/2(癌灶外3 cm)、宫旁3 cm以上及盆腔淋巴结(双侧髂内、髂外、髂总和闭孔淋巴结)。主要手术步骤：①处理圆韧带。②处理卵巢动静脉：游离卵巢动静脉，于髂血管分叉水平，超声刀切断卵巢动静脉。③分离阴道直肠间隙：举宫杯顶起阴道残端，超声刀打开直肠腹膜反折，分离阴道直肠间隙，下推直肠至阴道残端下3 cm处。④处理宫骶韧带：超声刀分离直肠侧间隙，切断宫骶韧带。⑤分离膀胱阴道间隙，下推膀胱。⑥处理主韧带：超声刀分离膀胱侧间隙，打开输尿管隧道，再次下推膀胱至阴道残端下3 cm处。暴露主韧带前方膀胱侧间隙和后方直肠侧间隙后，靠近盆壁切断主韧带。⑦处理阴道旁组织：超声刀游离阴道旁组织前后方，切断阴道旁组织。⑧单极电钩于阴道残端下方3 cm处环形切开阴道壁一周。⑨缝合新的阴道残端及盆腔前后腹膜，术毕。具体手术方法见文献[3～5]。

1.2.2 术后处理 据术后病理，若浸润深度>1/2肌层同时脉管浸润，补充全身静脉化疗。若存在高危因素(如宫旁浸润、切缘阳性、淋巴结阳性)，化疗4～6疗程后继续补充放疗。化疗均采用紫杉醇+铂类方案，个体剂量依据体表面积计算。放疗剂量为盆腔大野体外照射40～45 Gy，20～25次，后装腔内照射4 Gy，2次。若盆腔淋巴结阳性，在上述放疗剂量基础上，单独在体表阳性淋巴结对应区域加10 Gy，5次。放疗总时间控制在5～6周内。

1.2.3 随访 术后2年内每3个月复查一次，第3～5年每6个月复查一次，第6年开始每年复查一次。随访内容包括妇科检查，阴道残端液基细胞学检查、HPV检查，血鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)抗原，血常规，B超，胸片，盆腔MRI。必要时再次阴道镜检查或活检。随访截至2015年6月。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，用Kaplan-Meier生存函数分析法计算生存率。

2 结果

2.1 再次手术情况

手术时间212～285 min，平均249.6 min；术中出血量250～500 ml，平均376 ml。1例术中膀胱损伤，腹腔镜下行膀胱修补术，保留尿管至术后第67日膀胱功能恢复正常；1例术中损伤输尿管，行腹腔镜下输尿管支架置入术，保留尿管至术后第33日膀胱功能恢复正常。余13例拔除尿管时间术后第11～19日，平均16.9日；第一次拔除尿管后膀胱残余尿量15～200 ml，平均87.4 ml；2例术后14日拔除尿管后尿潴留，膀胱残余尿量分别为200、130 ml，膀胱功能分别于术后第19、17日恢复正常。1例术后3日复查盆腔彩超发现髂血管旁有一2.1 cm×3.0 cm囊性包快，考虑为淋巴囊肿，无伴随症状，于术后2周自行吸收。术后病理结果15例均未见癌残留，1例左侧盆腔淋巴结阳性。住院时间12～18 d，平均14.5 d。

2.2 随访情况

15例随访时间6～84个月，中位数48个月。1例盆腔淋巴结阳性者化疗6疗程后行放射治疗(盆腔大野体外照射40 Gy,20次，后装腔内照射4 Gy，2次，体表阳性淋巴结对应区域10 Gy，5次)。随访期间无复发，4例死亡，其中因癌死亡3例，其他原因死亡1例。15例生存曲线见图1，1、3、5年生存率分别为100%、93.3%、86.7%。

图1 15例意外发现的宫颈癌患者生存曲线图

3 讨论

意外发现宫颈癌再次处理比较困难，本组15例分析其导致原因有以下几点：①子宫良性病变切除子宫前缺乏宫颈评估。本组8例子宫良性病变中5例术前仅行宫颈肉眼检查。②宫颈病变未遵循标准的三阶梯诊断程序。本组7例宫颈病变中5例进一步行阴道镜宫颈活检，2例未遵循标准诊断程序。另外本组7例细胞学假阴性，5例活检与术后病理不符，除外病理医师主观因素的影响，不排除非阴道镜下活检取材或者单点活检的可能。③对高级别CIN临床处理欠妥。高级别CIN临床确诊靠阴道镜下多点活检，如活检提示高级别CIN，应先行诊断性锥切，以排除浸润癌的存在，再进一步决定是否切除子宫。本研究中7例高级别CIN均直接行子宫全切术。另外，部分基层医院手术切除范围不够也是不容忽视的原因之一，有文献指出宫颈癌治疗失败的关键在于主韧带或阴道壁切除不足[6]。

广泛宫旁切除术首次由Daniel和Brunschwig在1961年共同提出[7]。首次手术使盆腔水肿粘连严重或解剖结构改变，手术难度增加，更易导致手术切除范围不准确或输尿管、膀胱等相邻脏器损伤。据相关文献报道，腹腔镜下广泛宫旁切除术的手术并发症发生率为16.7%～30.0%[8～10]。Buda等[8]报道12例意外发现的宫颈癌行腹腔镜下广泛宫旁切除术，发生2例手术并发症。Leath等[9]报道23例意外发现的宫颈癌行广泛宫旁切除术，发生7例手术并发症，包括4例出血过多接受输血、2例膀胱损伤、1例术后肠梗阻。本组15例意外发现的宫颈癌行广泛宫旁切除术，发生5例手术并发症。手术并发症发生率较高，临床中仅可以作为拒绝术后放疗及要求保留卵巢功能患者的补充治疗。Leath等[9]对23例意外发现的宫颈癌行广泛宫旁切除术，中位随访时间61个月(9～103个月)，5年生存率为96%。Vitobello等[11]对28例意外发现的宫颈癌行广泛宫旁切除术，中位随访时间38个月(4～62个月)，无复发。张飞飞等[12]报道20例意外发现的宫颈癌，14例行补救手术治疗，6例行术后放疗，总体3年和5年生存率分别为85%和80%，中位生存时间为50个月。本组15例5年生存率较高(86.7%)，可能有以下两方面原因：①本研究中研究对象均为Ⅰ期宫颈癌，临床期别较早；②与足够的手术切除范围、术后规范的后续治疗及随诊有关。

广泛宫旁切除术较广泛全子宫切除术手术难度明显增大，要求术者有熟练的腹腔镜操作技术和丰富的开腹宫颈癌手术经验。我们总结手术技巧及注意事项如下：①清扫盆腔淋巴结时按动脉走行，完全打开血管鞘，若淋巴脂肪组织与血管粘连在一起，用超声刀逐层剥离，避免撕扯；②处理宫旁血管时采用电凝预处理后再切断，可明显减少术中出血量；③分离膀胱阴道间隙与分离膀胱侧间隙均不能一次完成，打输尿管隧道与下推膀胱可分次处理，交替进行；④游离输尿管时尽可能少钳夹输尿管，尽量保护好输尿管外鞘组织，尽量保留其侧支血管，减少输尿管损伤几率。

综上，术前全面的实验室检查、准确的临床分期、足够的手术切除范围是宫颈癌治疗的关键。对于意外发现宫颈癌，行腹腔镜下广泛宫旁切除术手术操作难度大，技术要求高，并发症多，但可以准确判断病变累及范围，适用于拒绝术后放疗及要求保留卵巢功能者。

1 Park JY，Kim DY，Kim JH，et al．Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy．Ann Oncol，2010，21(5)：994-1000．

2 Smith KB，Amdur RJ，Yeung AR，et al．Postoperative radiotherapy for cervix cancer incidentally discovered after a simple hysterectomy for either benign conditions or noninvasive pathology．Am J Clin Oncol，2010，3(3)：229-232．

3 林仲秋,卢淮武.意外发现的宫颈癌及其宫旁广泛切除术.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,11(2):7-12.

4 吴海峰,杨慧云,陈 芳,等.腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤28例临床分析.中国微创外科杂志,2014,14(2)：143-154.

5 连利娟,主编.林巧稚妇科肿瘤学.第4版.北京:人民卫生出版社,2006.135-143.

6 梁志清.子宫颈癌保留生理功能的微创手术治疗.中国微创外科杂志,2011,11(1)：27-31.

7 卢淮武,王丽娟,周 晖,等.意外发现的宫颈癌宫旁广泛切除和阴道上段切除术的临床分析.中山大学学报:医学科学版,2014,35(5):791-795.

8 Buda A,Pellegrino A,Vitobello D,et al.Total laparoscopic radical parametrectomy,partial colpectomy,and pelvic lymphadenectomy in patients with occult cervical cancer.Int J Gynecol Cancer,2009,107(1):73-76.

9 Leath CA 3rd，Straughn JM，Bhoola SM，et al．The role of radical parametrectomy in the treatment of occult cervical carcinoma after extrafascial hysterectomy．Gynecol Oncol，2004，92(1)：215-219．

10 Li J,Xu H,Chen Y,et al.Laparoscopic nerve-sparing radical parametrectomy for occult early-stage invasive cervical cancer after simple hysterectomy.Int J Gynecol Cancer,2012,22(8):1383-1388.

11 Vitobello D,Siesto G,Bulletti C,et al.Robotic radical parametrectomy with pelvic lymphadenectomy:our experience and review of the literature.Eur J Surg Oncol,2012,38(6):548-554.

12 张飞飞,陈卫忠,李彩琴.全子宫切除术后标本中浸润性宫颈癌20例临床分析.实用临床医学(江西),2010,11(2):70-72.

(修回日期：2016-01-06)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Value of Laparoscopic Radical Parametrectomy in the Treatment of Unexpected Cervical Cancer

ZhaoJiajia,WangWuliang,WangChenyang.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

WangWuliang,E-mail:wangwuliang888@sina.com

Objective To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic radical parametrectomy in the treatment of unexpected cervical cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical characteristics of 15 patients who were diagnosed as unexpected cervical cancer from January 2008 to December 2014. The age of the patients was between 29 and 67 years old, with an average of 43.9 years old. The indications for hysterectomy were cervical intraepithelial neoplasia (CIN) grade 2-3 in 7 cases, uterine myoma in 3 cases, dysfunctional uterine bleeding in 2 cases, uterine prolapse in 2 cases and adenomyosis in 1 case. Pathological results after the hysterectomy included 13 cases of cervical squamous carcinoma and 2 cases of adenocarcinoma. The lesions were all confined to the cervix, with 4 cases of stage ⅠA2disease and 11 cases of stage ⅠB1. The lymph-vascular space invasion was found in 4 cases. The operation interval between the two operations was 3-7 d (mean, 4.6 d). They were all given laparoscopic radical parametrectomy. Results The operation time was 212-285 min (mean, 249.6 min), and the blood loss was 250-500 ml (mean, 376 ml). Postoperative pathological findings showed no residual disease. Only one patient had left pelvic lymph node mestastasis. Two patients had intraoperative complications, including 1 bladder injury and 1 ureteral injury. There were 3 cases of postoperative complications, including 2 cases of uroschesis and 1 case of lymphocyst. The follow-up time was 6-84 months (median, 48 months). No recurrence was seen. The 1-, 3-, 5-year survival rates were 100%, 93.3%, 86.7%, respectively. ConclusionsLaparoscopic radical parametrectomy in the treatment of unexpected cervical cancer is difficult to perform and has more complications. This surgical method is applicable to those who refused postoperation radiotherapy or required retaining ovarian function.

Unexpected cervical cancer; Laparoscopic radical parametrectomy; Prognosis

A

1009-6604(2016)04-0329-4

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.011

2015-11-18)

*通讯作者，E-mail：wangwuliang888@sina.com