腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠的多因素分析*

宋菁华 王克芳 张 军 李 斌

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

·临床论著·

腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠的多因素分析*

宋菁华 王克芳 张 军 李 斌**

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨腹腔镜输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)的相关危险因素。方法回顾性分析2002年1月～2015年2月我院237例因输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术的临床资料，根据术后是否发生PEP分为PEP组和非PEP组。单因素分析包括年龄、停经时间、术前24 h内血β-hCG、包块直径、妊娠部位、腹腔积血、盆腔粘连、手术时间、术中出血量、手术方式、术中是否切除黄体和使用甲氨蝶呤(MTX)，并应用logistic回归进行多因素分析。结果术后发生PEP 14例(5.9%)。单因素分析显示术前24 h内血β-hCG、包块直径、手术方式、术中是否切除黄体和使用MTX差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示术前24 h内血β-hCG(OR=6.026，P=0.002)，手术方式(OR=5.276，P=0.021)，术中未切除黄体(OR=0.094，P=0.028)和未使用MTX(OR=0.179，P=0.026)是发生PEP的独立危险因素。结论腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠安全、有效，术前血β-hCG值较高、手术方式不恰当、术中未切除黄体及未使用MTX的患者术后易发生PEP。

输卵管妊娠； 腹腔镜保守性手术； 持续性异位妊娠

异位妊娠是孕产妇死亡原因之一，其中95%为输卵管妊娠[1]。随着医疗技术的完善，输卵管妊娠的早期诊断率不断提高，给输卵管妊娠的保守性手术提供了良好的治疗时机。近年来，妇科内镜微创手术发展迅速，腹腔镜下输卵管妊娠的保守性手术逐渐替代了传统的开腹手术，但腹腔镜保守性手术治疗后易发生持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)[2]。我院2002年1月～2015年2月共收治输卵管妊娠512例，其中237例行腹腔镜保守性手术，发生PEP 14例(5.9%)。现回顾性分析237例临床资料，探讨PEP发生的可能危险因素及相应防治措施。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组237例，年龄20～42岁，(27.5±6.9)岁。停经时间33～62 d，(50.7±9.7)d。106例无症状，97例诉轻微下腹痛，34例诉剧烈下腹痛，均无休克表现。术前24 h内血β-hCG 1860～6820 IU/L，(4683±785)IU/L。术前超声测量异位妊娠包块直径0.8～5.0 cm，(2.78±1.31)cm。根据病史、查体、血β-hCG和盆腔B超检查诊断，并经术后病理确诊。49例有下腹部手术史。

腹腔镜下输卵管妊娠的保守性手术病例选择：输卵管壶腹部或伞部妊娠(流产型)，未破裂，除外输卵管间质部妊娠或输卵管明显水肿增粗。

1.2 手术方法

膀胱截石位，全麻，常规建立气腹，探查盆腔，确定妊娠部位和类型。出血少者吸净积血，出血多者首先吸取大部分积血通过自体红细胞回收仪回输。迅速找到并钳夹出血部位，镜下观察输卵管妊娠部位、包块大小，有无破裂、流产、活动性出血。手术方式：①输卵管切开取胚术：在未破裂的输卵管包块最明显处，输卵管系膜对侧，选择血管较少的薄弱部位用单极电针纵行切开1～2 cm，水压分离或轻轻钳夹取出妊娠物。生理盐水仔细冲洗输卵管腔，如有活跃出血点，可电凝止血或应用无损伤钳钳夹压迫止血。②输卵管内妊娠物挤出术：适用于伞端妊娠流产或壶腹部妊娠已流产接近伞端。两把无损伤钳依次向伞端挤压输卵管数次，将妊娠物或凝血块挤出。将取出的绒毛和凝血块经标本袋取出腹腔，反复冲洗腹腔。妊娠黄体大多位于妊娠输卵管的同侧卵巢表面，术中镜下如见卵巢黄体组织，予剔除并双极电凝止血。如术中怀疑有绒毛残留，患侧输卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)25 mg。如术中发现盆腔粘连、子宫内膜异位症等，同时手术处理。术后均留置腹腔引流管。

1.3 术后处理

腹腔引流液清亮，无血性引流液，可拔除腹腔引流管。监测血β-hCG，术后24小时内及每3天复查，<100 IU/L可出院门诊随访，每7天复查血β-hCG，<5 IU/L为治愈。

1.4 PEP的诊断标准[3]

①术后血β-hCG升高，术后1日血β-hCG下降<50%，或术后12日血β-hCG未下降至术前值的10%以下；②患侧输卵管内有残留存活的滋养细胞；③因腹痛或内出血征象需药物或手术治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。首先对自变量进行单因素分析，计量资料按临床经验转为分段计数资料，计数资料采用卡方检验，然后对单因素分析有统计学意义(P<0.05)的自变量进行多因素logistic回归分析，采用向后LR法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

发生PEP 14例，其中13例于术后7～13(10.1±2.4)d加用全身MTX治疗(肌内注射50 mg/m2体表面积)，治愈出院；1例术后30天因腹腔内出血行输卵管切除术。223例为非PEP组。

2组单因素分析结果见表1，术前24 h内血β-hCG、包块直径、手术方式、术中是否切除黄体和使用MTX差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果见表2，术前24 h内血β-hCG、手术方式、术中未切除黄体和未使用MTX是发生PEP的独立危险因素。

3 讨论

近年来，异位妊娠的发生率逐渐上升，随着腹腔镜技术的推广及患者年轻化，腹腔镜输卵管妊娠保守性手术在临床的应用日益增多[4]。PEP是手术常见并发症，主要原因是术中清除妊娠组织时残存的组织较多，术后滋养细胞继续生长。腹腔镜保守性手术治疗后PEP的发生率为5.1%～29%[5]。本研究的发生率为5.9%(14/237)。发生PEP的高危因素包括妊娠囊种植时间、手术范围、妊娠物的取出方法、异位妊娠的部位、术前血β-hCG水平、术中是否剥除黄体及使用MTX等[6]。本研究通过回顾性分析腹腔镜保守性手术的输卵管妊娠患者的资料，探讨PEP发生的危险因素。

表1 单因素分析结果[n(%)]

表2 多因素分析结果

术前血β-hCG水平越高，滋养细胞侵蚀肌层、浆膜层的可能性越大。当采用保守性手术治疗时，不可能完全清除所有的滋养细胞，大多数残留的滋养细胞会自行坏死，但也有少数残留的滋养细胞会继续生长，从而发生PEP。本研究结果显示，术前血β-hCG>5000 IU/L，术后发生PEP的可能性增加。术前血β-hCG水平是发生PEP的独立危险因素。

输卵管妊娠膨大增粗部位主要含血块和妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在该处的近子宫端，所以采用输卵管内妊娠物挤出术比输卵管切开取胚术易发生PEP。行输卵管切开取胚术时，尽可能采用线性切开，切口应足够长，近端应超出病灶范围，注意冲洗和探查病变部位的近子宫侧，以防滋养细胞残留导致PEP。目前多数学者不主张采用输卵管内妊娠物挤出术，但如果输卵管妊娠物已流产至伞端，可选用该术式。本研究结果显示，输卵管内妊娠物挤出术的PEP发生率较输卵管切开取胚术明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示手术方式是发生PEP的独立危险因素。

孕早期受精卵滋养层形成时就开始分泌微量hCG，使月经黄体转化为妊娠黄体，妊娠黄体分泌的17-羟孕酮反过来作用于胚胎的合体滋养细胞，如此循环直到孕8周左右植入的胎盘自身开始分泌孕酮，孕酮是妊娠期特别是孕早期维持妊娠的主要激素。术中清除黄体可使体内激素水平迅速下降，达到清除残余滋养细胞的作用，从而预防PEP的发生[7]。妊娠黄体大多位于妊娠输卵管的同侧卵巢表面，剥除妊娠黄体并用双极电凝止血，操作简便、有效。本研究结果显示，术中未切除黄体者PEP的发生率较术中切除黄体者明显增高，是发生PEP的独立危险因素。

输卵管妊娠滋养细胞植入处与正常组织界限不清，行保守性手术时完全取净输卵管上的妊娠物有一定的难度，容易残留部分滋养细胞，继发PEP。MTX为抗叶酸类抗代谢药，可选择性作用于增殖中的细胞，阻止细胞分裂增殖。在腹腔镜输卵管妊娠保守性手术中，在异位妊娠种植部位的输卵管肌层内局部注射小剂量MTX，可抑制局部残留滋养细胞增生，预防PEP的发生，并且不会产生全身用药所带来的胃肠道反应、骨髓抑制、肝损伤等副作用。本研究结果显示，术中未使用MTX导致PEP的发生率增加，是发生PEP的独立危险因素。

目前，有关异位妊娠包块大小与发生PEP的关系意见不一。吴云燕[8]、古岭梅[9]分别报道异位妊娠包块大小与术后PEP的发生无相关性。Nathorst-Boos等[10]的研究表明，异位妊娠包块直径≤8 mm，PEP的发生率较高。Kayatas等[11]报道异位妊娠包块直径≥33.5 mm者术后易发生PEP。本研究结果显示，异位妊娠包块直径不是PEP发生的独立危险因素，推测出现上述差异的原因可能与研究对象的选取、术者的手术技巧有关，还需要进行大样本的研究。

此外，Kopani等[12]的研究表明，术中将妊娠物完整放于标本袋后取出腹腔，避免弯钳钳夹时有绒毛掉落在肠壁或盆、腹腔，可降低术后PEP的发生。本研究中，术中绒毛和凝血块均经标本袋取出腹腔，并反复冲洗腹腔，尽量清理腹腔内积血、残留绒毛组织及滋养细胞。

总之，腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠安全、有效，术前血β-hCG>5000 IU/L、输卵管内妊娠物挤出术、术中未切除黄体及未使用MTX是发生PEP的独立危险因素。因此，术中尽量保留输卵管的同时选取适宜的术式、剥除妊娠黄体、患侧输卵管局部注射MTX及动态监测血β-hCG水平是预防PEP发生的关键措施。

1 谢 幸,苟文丽.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2013.51-58.

2 Mol F,van Mello NM,Strandell A,et al.Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy (a randomized controlled trial).Hum Reprod,2015,30(9):2038-2047.

3 孙运明,施 晓,杜 玲.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的因素分析.中国妇幼保健,2011,26(26):4139-4141.

4 Hsu MI,Tang CH,Hsu PY,et al.Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan.J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5):598-605.

5 朱 兰.持续性异位妊娠.实用妇产科杂志,2009,25(4):202-204.

6 杨志芹,黄学惠.持续性异位妊娠的诊治及预防进展.生殖与避孕,2015,35(2):126-130.

7 周 萍.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的防治探讨.中国医疗前沿,2013,8(8):57-58.

8 吴云燕,史娅萍.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠有关因素分析.中国微创外科杂志,2009,9(10):889-891.

9 古岭梅.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的临床分析.临床和实验医学杂志,2011,10(8):599-601.

10 Nathorst-Boos J,Rafik Hamad R.Risk factors for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83(5):471-475.

11 Kayatas S,Demirci O,Kumru P,et al.Predictive factors for failure of salpingostomy in ectopic pregnancy.J Obstet Gynaecol Res,2014,40(2):453-458.

12 Kopani F,Rrugia A,Manoku N.Ectopic pregnancy comparison of different treatments.J Prenat Med,2010,4(2):30-34.

(修回日期：2016-04-18)

(责任编辑：王惠群)

Multivariate Analysis on Persistent Ectopic Pregnancy After Laparoscopic Conservative Surgery for Tubal Pregnancy

SongJinghua,WangKefang,ZhangJun,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To analyze risk factors of persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic conservative surgery in patients with tubal pregnancy. Methods Clinical data of 237 patients with tubal pregnancy undergoing laparoscopic conservative surgery from January 2002 to February 2015 were studied retrospectively. All those patients were divided into either PEP group or non-PEP group. The single factor analysis included age,menopause time,preoperative serum β-hCG level,diameter of ectopic pregnancy mass,pregnancy location,volume of hemoperitoneum,pelvic adhesion,operation time,blood loss,surgical procedures,rate of luteectomy and methotrexate (MTX) treatment. The logistic regression was used to conduct multiple factor analysis. Results A total of 14 cases (5.9%) were included in the PEP group. The single factor analysis indicated preoperative serum β-hCG level,diameter of ectopic pregnancy mass,surgical procedure,rate of luteectomy and MTX treatment had significantly statistical differences between the two groups (P<0.05). The multivariate analysis showed preoperative serum β-hCG level (OR=6.026,P=0.002),surgical procedures (OR=5.276,P=0.021),without luteectomy (OR=0.094,P=0.028) and without MTX treatment (OR=0.179,P=0.026) were independent statistically significant risk factors of PEP. Conclusion Laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy is safe and effective. There is significant relationship between PEP and preoperative serum β-hCG level,surgical procedures,corpus leteum removal and MTX treatment.

Tubal pregnancy; Laparoscopic conservative surgery; Persistent ectopic pregnancy

首都医科大学基础临床科研合作基金资助项目(15JL05)

**通讯作者，E-mail：anzhenlibin@126.com

A

1009-6604(2016)08-0677-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.002

2015-10-02)