支气管镜下介入治疗早期并发症的独立危险因素

黄珺君，张 红，章 巍，王 玺，龚玉红，王广发

(北京大学第一医院呼吸和危重症医学科， 北京 100034)



·论著·

支气管镜下介入治疗早期并发症的独立危险因素

黄珺君，张 红，章 巍，王 玺，龚玉红，王广发△

(北京大学第一医院呼吸和危重症医学科， 北京 100034)

目的：分析支气管镜下介入治疗早期并发症发生的独立危险因素，探讨其对手术安全性的预测价值。方法： 回顾性分析北京大学第一医院呼吸和危重症医学科2014年12月至2015年12月接受支气管镜下介入治疗的218例次患者的临床资料，对可能与并发症发生相关的因素进行分析。结果： 本组患者男123例次(56.4%)，女95例次 (43.6%)，无吸烟史者137例次(62.8%)，已戒烟者58例次(26.6%)，未戒烟者23例次(10.6%)。早期并发症发生率为8.3%(18/218)，主要并发症包括新发呼吸衰竭、肺部感染、肺水肿、心律失常等。与总体并发症发生相关的独立危险因素有冠心病(B=1.545，P=0.006，OR=4.686，95%置信区间1.568～14.006)和慢性阻塞性肺病(B=1.037，P=0.049，OR=2.820，95%置信区间1.675～11.790)和未戒烟(B=1.412，P=0.032，OR=4.139，95%置信区间1.134～15.109)，与新发呼吸衰竭发生相关的独立危险因素有冠心病(B=2.207，P=0.004，OR=9.087，95%置信区间2.028～40.714)、慢性阻塞性肺病(B=1.646，P=0.048，OR=5.188，95%置信区间1.783～34.375)和病变累及3个中心气道(B=1.899，P=0.032，OR=6.680，95%置信区间1.182～37.740)。恶性病变组早期并发症的独立危险因素仅有未戒烟(B=2.953，P=0.006，OR=19.161，95%置信区间2.360～155.572)，良性病变组早期并发症的独立危险因素是冠心病(B=1.976，P=0.022，OR=7.214，95%置信区间1.324～39.298)。结论： 对于具有上述危险因素的患者应加强围介入操作期的监测，以减少和及时发现并发症的发生。

支气管镜； 手术后并发症； 危险因素

支气管镜下的气道介入技术极大改变了中心气道狭窄治疗的现状,但随之而来的是手术导致的并发症也日益增多,支气管镜下介入治疗并发症的发生率取决于多种因素，如操作者的熟练度和团队配合的经验等[1]，另外，患者相关因素(如病变部位、病变性质和重要脏器基础疾病等)也不容忽视。既往国外文献报道的介入治疗并发症发生率因病变性质、介入治疗手段、并发症类型和出现时间而异，总体在1%～25%之间，且早期并发症(术后48 h以内)发生率高于晚期并发症(术后48 h以上)发生率[2-5]。我国近年来介入呼吸病学技术发展迅速，就最高技术水平而言与国际水平接近，但国内相关并发症的危险因素的研究较少见。本研究旨在分析支气管镜下介入治疗早期并发症的患者相关独立危险因素，以提高对并发症的认识，为提高介入治疗的安全性和改善预后提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择北京大学第一医院呼吸和危重症医学科2014年12月至2015年12月接受支气管镜下介入治疗的218例次患者的临床资料进行回顾性分析，患者的危险因素包括冠心病(由冠脉CTA或冠脉造影证实)、脑梗死、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全(肌酐清除率≤60 mL/min×1.73m2)、心律失常、哮喘、慢性阻塞性肺病、高血压病和近期支气管镜下介入治疗(2周内)。患者术中及术后48 h监测记录，观察早期并发症发生的情况，具体包括新发呼吸衰竭、需要治疗的心律失常、严重气道出血(即血量大于250 mL或需全身药物治疗、血管介入治疗)、气胸、纵膈气肿、肺水肿、气管食管瘘或支气管胸膜瘘、急性冠脉综合征、急性脑血管事件(包括急性脑梗死及脑出血)和死亡。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 支气管镜下介入治疗术式

所有介入治疗过程中均实时监测心率、心律、呼吸频率、血压及氧饱和度。根据患者情况选择不同的介入治疗术式，主要包括球囊扩张、冷冻治疗、硬质气管支气管镜操作、激光治疗、金属支架置入术、硅酮支架置入术、覆膜支架置入术、T管置入术、高频电凝术、电切治疗术、支架位置调整术、支架取出术、异物取出术及生物胶封堵。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，对连续变量使用均数±标准差表示，应用Pearson相关分析检验连续变量的相关性，对可能与并发症有关的因素采用多因素Logistic回归分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

纳入本研究共218例次，男123例次(56.4%)，女95例次 (43.6%)；年龄1～86岁(54.1±17.5岁)。参照联合国世界卫生组织关于吸烟情况调查方法的标准化建议，无吸烟史者137例次(62.8%)，已戒烟者58例次(26.6%)，未戒烟者23例次(10.6%)，其中吸烟大于400支年者72例次(33.0%)。患者中有97例次(44.5%)为恶性病变，其余121例次(55.5%)为良性病变，病变类型及主要累及部位见表1和表2。

支气管镜下介入治疗术式的选择主要根据患者病变的性质、部位,治疗目标,心肺功能及其他全身情况综合考虑，其具体介入治疗术式见表3。

表1 主要病变类型

表2 主要累及部位

表3 支气管镜下介入治疗术式

患者术前基础病及其他相关临床危险因素见表4，其中最常见的临床危险因素为高血压病、冠心病和近期支气管镜下介入治疗。

患者的早期并发症情况见表5，绝大多数患者未合并早期并发症(91.7%)，且无死亡病例，也未见严重气道出血、急性脑血管事件、气管食管瘘或支气管胸膜瘘，最常见的并发症为新发呼吸衰竭。

早期并发症的总体发生率为8.3%，患者相关危险因素与早期并发症相关性见表6，其中呈显著正相关的因素有冠心病(P=0.006)、慢性阻塞性肺病(P=0.042)、病变累及3个中心气道(P=0.007)、未戒烟(P=0.003)、吸烟大于400支年(P=0.000)和恶性病变(P=0.048)。经多因素Logistic回归分析，冠心病(B=1.545，P=0.006，OR=4.686，95%置信区间1.568～14.006)、慢性阻塞性肺病(B=1.037，P=0.049，OR=2.820，95%置信区间1.675～11.790)和未戒烟(B=1.412，P=0.032，OR=4.139，95%置信区间1.134～15.109)均为独立危险因素。

表4 患者基础病及其他相关临床危险因素

表5 患者并发症发生情况

新发呼吸衰竭的总体发生率为4.1%，患者相关危险因素与新发呼吸衰竭相关性见表7，其中呈显著正相关的因素有冠心病(P=0.000)、慢性阻塞性肺病(P=0.033)、慢性肾病(P=0.034)、病变累及3个中心气道(P=0.001)、未戒烟(P=0.004)和吸烟大于400支年(P=0.003)。经多因素Logistic回归分析，冠心病(B=2.207，P=0.004，OR=9.087，95%置信区间2.028～40.714)、慢性阻塞性肺病(B=1.646，P=0.048，OR=5.188，95%置信区间1.783～34.375)、病变累及3个中心气道(B=1.899，P=0.032，OR=6.680，95%置信区间1.182～37.740)均为独立危险因素。

因良性病变与恶性病变对早期并发症的发生存在显著影响，故对样本进行亚组分析。恶性病变组患者相关危险因素与早期并发症相关性见表8，其中有显著相关性的因素有肝硬化(P=0.007)、慢性阻塞性肺病(P=0.049)、病变累及3个中心气道(P=0.047)、未戒烟(P=0.000)和吸烟大于400支年(P=0.001),经多因素Logistic回归分析，仅未戒烟为独立危险因素(B=2.953，P=0.006，OR=19.161，95%置信区间2.360～155.572)。良性病变组患者相关危险因素与早期并发症相关性见表9，其中有显著相关性的因素有冠心病(P=0.009),经多因素Logistic回归分析，仅冠心病为独立危险因素(B=1.976，P=0.022，OR=7.214，95%置信区间1.324～39.298)。

表6 患者相关危险因素与早期并发症相关性

表7 患者相关危险因素与新发呼吸衰竭相关性

表8 恶性病变组患者相关危险因素与早期并发症相关性

表9 良性病变组患者相关危险因素与早期并发症相关性

3 讨论

在国外文献的报道中，支气管镜下介入治疗早期并发症发生率为1%～20%，其中手术死亡率0.0%～0.5%[2-3,6]。本研究的早期并发症发生率为8.3%，死亡率为0%，处于平均水平。北京大学第一医院为国内最早一批开展支气管镜下介入治疗的医院，其操作者的熟练度和团队配合的经验等均处于国内领先水平，而且病变累及较多中心气道的复杂病例并不少见，因此寻找早期并发症相关的独立危险因素，可以减少并发症的发生，本研究发现冠心病、慢性阻塞性肺病及未戒烟均为早期并发症的独立危险因素。

冠心病作为重要脏器常见的合并症受到人们的重视，其中新近发生的心肌梗死或不稳定心绞痛发作在《支气管镜应用指南》中被明确列为禁忌证[7]，而国内的支气管镜下介入治疗目前沿用这一标准，但对于相对稳定的冠心病是否影响并发症的发生尚缺乏针对性研究，本研究结果提示冠心病是支气管镜下介入治疗早期并发症的独立危险因素，且在良性病变亚组中是唯一的独立危险因素。本研究仅1例次合并冠心病病例并发症为急性冠脉综合征，其余合并冠心病病例并发症均表现为新发呼吸衰竭(其中1例次同时出现新发肺部感染)，多因素Logistic回归分析同样提示冠心病作为新发呼吸衰竭独立危险因素使得该并发症发生率升高约8倍，因此，对于相对稳定的冠心病而言，除了应警惕心肌缺血事件的发生，还应注意呼吸功能的变化。根据《美国心脏病学会/美国心脏协会关于非心脏手术术前评估指南(2014年版)》[8]，冠心病患者行非心脏手术的主要并发症表现为心肌缺血和心功能恶化，主要机制为术中易出现氧供需失衡、心肌缺血加重、血流动力学不稳定等，且长期的冠脉病变令心功能储备受损，无法满足应激状态下的要求，但并未提及对呼吸系统的直接影响，而是否存在心脏功能恶化进而累及呼吸系统，造成呼吸功能的衰竭仍存在疑问。另外，本研究的患者均存在严重呼吸疾病，因此呼吸功能的平衡更为脆弱，术后出现呼吸衰竭的可能性也更大。本研究相应病例中缺乏超声心动等对心功能变化的评估，故无法明确判断上述机制的存在，这有待进一步研究探讨。

吸烟被公认为支气管镜下介入治疗并发症的危险因素[2]，然而对于不同吸烟状态影响的权重各项研究结论则有所差异。Branislav 等[9]分析了464例针对恶性病变的支气管镜下介入治疗，结果提示未戒烟状态及吸烟时长大于60年与早期并发症的发生呈显著正相关，但这两项均不是独立危险因素。本研究同样发现未戒烟状态及吸烟大于400支年对于早期并发症的影响，证实未戒烟及吸烟负荷重都易导致并发症的发生，尤其未戒烟甚至是总体并发症和恶性病变亚组的独立危险因素，使并发症发生概率升高约5～19倍。在长期吸烟造成靶器官损害的基础上，未戒烟状态还持续造成气道急性炎症反应，导致肺内细胞功能紊乱，削弱成纤维细胞、上皮细胞和间质细胞的修复，并使细胞凋亡增多[10]。因此，及时要求患者戒烟对减少支气管镜下介入治疗的并发症可起到额外的积极效益。

慢性阻塞性肺病同样被多项研究证实为支气管镜下介入治疗的危险因素[11-13]，这种负面影响不仅局限于因严重慢性阻塞性肺病而行支气管镜下介入治疗的病例，而且出现于因其他病因行介入治疗的病例，并区别于吸烟的影响独立存在[9]。本研究慢性阻塞性肺病不仅造成总体并发症发生率的上升，而且是新发呼吸衰竭这一主要并发症的独立危险因素，使其发生率升高约9倍。因此对于合并慢性阻塞性肺病者，应更加密切关注病情变化，尤其需及时监测指尖氧饱和度、动脉血气分析等呼吸功能相关指标，警惕新发呼吸衰竭的出现。

目前国内外尚未见病变累及中心气道对于并发症影响的研究，而根据本研究结果，在新发呼吸衰竭的亚组分析中，除了前述的冠心病及慢性阻塞性肺病外，病变累及3个中心气道也为独立危险因素。这可能与中心气道广泛受累后，病变相对复杂，操作时间较长，治疗创面较大等因素相关，故而对于3个中心气道均受累的患者应积极监测呼吸功能变化。

此外，本研究并未发现年龄与早期并发症的发生存在相关性(P=0.203)，即使在新发呼吸衰竭、良恶性病变的亚组分析中也未见显著相关。既往研究表明，年龄与并发症的发生率相关，甚至成为独立危险因素[4,9,12]，但那些研究的病变性质及部位、合并症、术前一般情况评分、介入治疗术式选择等均具有高度同质性，而本研究的相关因素异质性较大，且本研究病例年龄范围跨度大，未成年病例及年龄大于80岁的高龄病例均未出现早期并发症，提示可能病变情况及患者合并症等因素相较于绝对年龄对早期并发症的发生影响更大。

综上所述，本组资料经多因素Logistic回归分析，提示冠心病、慢性阻塞性肺病、未戒烟等因素与支气管镜下介入治疗早期并发症的发生密切相关，因此术前评价上述相关因素可初步判断患者早期并发症的发生率，可为顺利度过围术期以及提高手术安全性提供积极的临床指导。

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(2016-03-17收稿)

(本文编辑：王 蕾)

Patient-related independent clinical risk factors for early complications following interventional pulmonology procedures

HUANG Jun-jun, ZHANG Hong, ZHANG Wei, WANG Xi, GONG Yu-hong, WANG Guang-fa△

(Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

Objective： To investigate the early complication rate and identify patient-related indepen-dent clinical risk factors for early complications in patients following interventional pulmonology procedures. Methods: In the period from December 2014 to December 2015, sufficient data of Peking University First Hospital Respiratory and Critical Care Medicine Department for analysis were identified in 218 subjects. Interventional pulmonology procedures were performed in all the patients. Early complications after the procedures were defined as newly respiratory failure, arrhythmia requiring treatment, severe hemoptysis, pneumothorax, pneumomediastinum, pulmonary edema, tracheoesophageal fistulae, bronchopleural fistulae, acute coronary syndrome, acute cerebrovascular accident, and death. Patient-related clinical risk factors were defined as coronary atherosclerotic heart disease, cerebral infarction, diabetes mellitus, cirrhosis, chronic kidney disease, arrhythmia, asthma, chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, and previous interventional pulmonology treatment. The patient-related independent clinical risk factors which had close relations to the occurrence of early complications were analyzed by multivariate statistical analysis with Logistic regression. Results: There were 56.4% male and 43.6% female subjects in this study. There were 10.6% current smokers, 26.6% former smokers, and 62.8% non-smokers. The overall early complication rate was 8.3%. In all the subjects groups, the patient-related independent clinical risk factors for the early complication rate were coronary atherosclerotic heart disease (B=1.545，P=0.006，OR=4.686， 95%CI1.568-14.006), chronic obstructive pulmonary disease (B=1.037，P=0.049，OR=2.820， 95%CI1.675-11.790), and current smoking status (B=1.412，P=0.032，OR=4.139， 95%CI1.134-15.109); for the newly respiratory failure rates were coronary atherosclerotic heart disease (B=2.207，P=0.004，OR=9.087， 95%CI2.028-40.714), chronic obstructive pulmonary disease (B=1.646，P=0.048，OR=5.188， 95%CI1.783-34.375), and lesions involving three central airways (B=1.899，P=0.032，OR=6.680， 95%CI1.182-37.740). In the malignant group, the patient-related independent clinical risk factor for the early complication rate was current smoking status (B=2.953，P=0.006，OR=19.161， 95%CI2.360-155.572). In the benign group, the patient-related independent clinical risk factor for the early complication rate was only coronary atherosclerotic heart disease (B=1.976，P=0.022，OR=7.214， 95%CI1.324-39.298). Conclusion: Closer monitoring of patients with identified clinical risk factors is advisable prior and immediately after interventional pulmonology procedures. In order to avoid or minimize early complications, special attention should be directed toward patients who are current smokers, or patients with lesions involving three central airways, or with coronary atherosclerotic heart disease or chronic obstructive pulmonary disease.

Bronchoscopes; Postoperative complications; Risk factors

时间：2016-11-25 16：35：51

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1635.018.html

R744

A

1671-167X(2016)06-1006-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.015

△Corresponding author’s e-mail, wangguangfa@hotmail.com