家庭医生干预对社区糖尿病高危人群的影响

刘丰兵+钱敏

摘 要 目的：观察对糖尿病前期患者进行家庭医生强化生活方式干预的效果。方法：2013年至2015年，每年的2月至6月，按照中国2型糖尿病（T2DM）防治指南标准，对杨浦区长白街道社区户籍居民中≥40岁的720名T2DM高危人群进行空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hPG）筛查，对糖调节受损（IGR）患者进行家庭医生强化干预，实施深化健康管理。干预后，比较三年中IGR患者及T2DM患者检出率、IGR患者及T2DM患者中的FBG及2hPG的最高数值变化以及IGR患者的转归情况。结果：干预后IGR患者及T2DM患者检出率呈下降趋势（P<0.05）；IGR患者及T2DM患者FBG及2hPG最高数值呈下降趋势（P<0.05）；IGR患者转为正常的比率升高，转为T2DM患者的比率下降（P<0.05）。结论：家庭医生强化生活方式干预有助于降低前期人群向糖尿病转化的概率，从而达到预防和控制糖尿病发病率。

关键词 糖尿病家庭医生； 强化干预； 高危人群

中图分类号：R544.1文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）24-0055-03

Influence of family doctor intervention on the community high risk population of

diabetes

LIU Fengbing， QIANG Min

（Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the family doctor to strengthen life style intervention on the patients in the early stage of diabetes. Methods： From February to June of 2013 to 2015， according to the standards of Chinese type 2 diabetes mellitus（T2DM） prevention and treatment guidelines， fasting blood glucose（FBG） and postprandial 2 h blood glucose（2hPG） of 720 community permanent residents over 40 years with type 2 diabetes（T2DM） in high risk were screened in Changbai Neighborhood Community of Yangpu District. Family doctor intensive intervention was given to the patients with impaired glucose regulation（IGR）， and the deepening of health management was implemented for them. After intervention， detection rates of IGR and T2DM patients， the changes of the highest values of FBG and 2hPG in patients with IGR and T2DM and the prognosis of patients with IGR were compared for the three years. Results： After the intervention， the detection rates of IGR and T2DM patients showed a downward trend（P<0.05）. The highest values of FBG and 2hPG decreased in IGR and T2DM patients（P<0.05）. The rate of IGR patients turned to normal increased， and rate of conversion to T2DM patients decreased（P<0.05）. Conclusion： Family doctor strengthening lifestyle intervention is helpful to reduce the probability of conversion of the pre-diabetic population to diabetes so as to prevent and control its incidence.

KEY WORDS diabetes； family doctor； intensive intervention； high-risk group

随着经济高速发展和人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的主要杀手[1]。从正常人发展至糖尿病患者的移行阶段，称之为糖尿病前期，此阶段人群糖调节受损（IGR）[2]，尽管血糖水平只是轻微升高，也没有明显的临床症状，但如果不及时有效地干预，血糖继续升高，会加重胰岛素分泌缺陷，最终大多会发展为糖尿病。此外，研究还发现，糖调节受损者大血管病变及外周血管病变的危险性明显增加，发生率接近40%。但糖尿病前期具有可逆性，可通过社区糖尿病高危人群筛查，及时发现空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）患者，对这些患者进行积极的健康教育，使其改变不良生活方式，可减少糖尿病的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年至2015年，每年的2月至6月，以居民健康档案为平台，按照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的糖尿病高危人群筛查标准，选择位于上海市杨浦区长白街道社区户籍居民中≥40岁的自愿参加调查的240名高危人群进行登记，发放“知情同意书”，并进行信息采集包括姓名、性别、年龄、糖尿病既往史、糖尿病家族史、高血压、心脑血管疾病史、身高、体重、腰围、臀围、血压和生化检查（总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、75 g葡萄糖负荷后2 h葡萄糖）。

1.2 研究方法

糖尿病高危人群筛查标准：（1）年龄≥40岁；（2）有IGR（IGT、IFG）史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）；（4）静坐生活方式；（5）有糖尿病家族史；（6）有妊娠糖尿病史的妇女、曾有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史者或有不能解释的滞产者及多囊卵巢综合征（PCOS）患者；（7）高血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；（8）有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低（≤0.91 mmol/L）和/或甘油三酯高（≥2.22 mmol/L）；（9）心脑血管疾病患者；（10）使用糖皮质激素、利尿剂及长期接受抗精神病药物的患者。

诊断标准：按照1999年WHO公布的诊断标准[4]。糖尿病：糖尿病的症状加随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或75 g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/ L且<11.1 mmol/L；IFG：空腹血糖≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.1 筛查方法

⑴初筛：对无糖尿病临床症状的高危人群登记对象进行危险因素记分，并计算对象的累计危险因素记分值，累计危险因素记分值≥22的对象为初筛阳性对象。⑵复查：初筛结果为阳性的对象进行糖尿病诊断试验。①空腹血糖：雅培快速血糖仪，测量毛糖；②服糖后2 h血糖。

1.2.2 登记及管理

对累计危险分值<22的初筛阴性人群及复查后血糖正常的人群按照《上海市糖尿病高危人群登记表》的相关要求进行登记管理；家庭医生对新确定的糖尿病患者及IFG、IGT人群进行签约及建卡随访管理。糖尿病患者按照《上海市社区糖尿病防治指南》进行分组管理，糖尿病患者1季度随访一次；IFG、IGT前期人群，每半年随访1次，1年后再行年诊断工作。

1.2.3 干预方法

⑴干预形式：对于在该筛查项目中发现的糖尿病患者及糖耐量异常前期人群，建立上海市社区糖尿病患者管理卡，家庭医生定期随访，测量血糖、血压、腰臀围等，并提供糖尿病健康处方，同时针对吸烟、肥胖、体力活动、合理膳食等生活方式进行强化健康教育。糖尿病患者1季度随访1次，糖尿病前期人群半年随访1次，随访率达100%。同时，将随访结果录入上海市社区糖尿病管理软件，以便区疾控及时掌握这部分人群的信息。⑵干预内容：①饮食干预：限制饮食的总热量和脂肪摄入，避免营养过剩及肥胖。油脂类食物的热量应低于食物总热量的30%。平时要多食富含纤维素的食品，每日摄入的纤维素含量至少为20 g。少吃动物内脏、蛋黄、糖类食品，不吃油炸食品。②运动干预：长期坚持中等强度的有氧运动，每天至少锻炼30 min，每周不少于150 min，运动贵在坚持。③控制体重：肥胖者应使体重至少降低7%或更多。

1.3 统计学方法

采用EXCEL 2003登记3年筛查数据进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后糖尿病高危人群筛查情况

干预后IGR患者及糖尿病患者检出率明显下降（P<0.05，表1）。

2.2 干预后糖尿病高危人群血糖情况

干预后IGR患者及糖尿病患者FBG及2hPG最高值有所下降，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 干预后IGR患者转归情况

干预后IGR患者转为正常的比率升高，转为糖尿病患者的比率下降，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。随着病程的延长可出现多系统损害导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷甚至衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱，威胁生命。

IGR者被认为是潜在的糖尿病人群或糖尿病后备军，因此，要重视对高危人群的筛查。美国糖尿病协会不主张以全人群为基础的筛查策略，建议采用选择性高危人群筛查策略[5]。据报道，用调查表筛选法筛选出高危人群再进行血糖检测，与社区全人群普查相比，只需对社区目标的37%人群进行血糖检测，便可发现人群中存在的3/4糖尿病患者[6]。同时对IGR人群积极进行生活方式干预，拦截其向糖尿病发展，使之逆转到正常状态，具有十分重要的临床意义。与以往的全科医生服务模式不同，家庭医生服务是我国新医改形式下发展的一种社会服务模式[7]，以全科医生为主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约式服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[8]。家庭医生服务模式具有以下优点：（1）结合家庭医生签约服务，提高患者与医务人员的亲和力，从而提高治疗的依从性；（2）充分利用家庭医生团队的优质资源，起到取长补短的作用；（3）家庭医生服务能提供连续性的管理服务。依靠社区卫生服务站点的优势，对辖区内高危人群进行筛查，及时做好建档工作，并由家庭医生进行健康教育、规范化管理，有利于早期预防和早发现糖尿病。本研究发现，经家庭医生干预后，IGR患者及糖尿病患者检出率有所下降；糖尿病高危人群筛查过程中的FBG、2hFP最高值有所下降。本研究还发现，家庭医生强化干预后有助于降低IGR患者向糖尿病转化的概率，从而达到预防和控制糖尿病发生。另外，改变生活方式是一种最简单、最经济且有效的干预手段，值得大力提倡。

参考文献

[1] 宋丽娟， 王伟. 社区45岁及以上糖尿病高危人群的筛查分析[J]. 中国全科医学， 2012， 15（11）： 1302-1304.

[2] 刘卫红， 陈凤格， 邱延超， 等. 河北省石家庄市糖尿病高危人群慢性病知识与行为的调查[J]. 中国健康教育， 2012， 28（3）： 185-187.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2014， 30（10）： 893-942. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.10.020.

[4] World Health Organization. Part 1： Diagnosis and classification of diabetes mellitus[M]// Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complicatins[J]. Geneva： World Health Organization， 1999： 58-59.

[5] 李妍婷， 宗文红， 杨芬红， 等. 上海市闸北区45岁及以上糖尿病高危人群的特征及其危险因素分析[J]. 中国慢性病预防与控制， 2012， 20（6）： 645-648.

[6] 刘静， 薛宏丽. 糖尿病高危人群生活方式干预的作用分析[J]. 中国继续医学教育， 2015， 7（8）： 258-259.

[7] 吴军， 徐蕾， 陆旻， 等. 程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查[J]. 中国全科医学， 2012， 15（16）： 1809-1811.

[8] 谢春艳， 胡善联， 何江江， 等. 社会资本理论视角下的家庭医生制度探讨[J]. 中国卫生政策研究， 2012， 5（5）： 66-69.