自体心包片在心脏血管直视手术中的应用

石 云，张 利，杨 黎，罗国军，蔡文科，陈 瑜，陈小波，杨宝升，于 杰

自体心包片在心脏血管直视手术中的应用

石 云，张 利，杨 黎，罗国军，蔡文科，陈 瑜，陈小波，杨宝升，于 杰

目的探讨心包补片在心脏、大血管直视手术中的应用价值。方法收集医院1999年3月～2015年8月应用新鲜自体心包片作为修补材料完成的体外循环下心脏、大血管直视手术患者1757例的病例资料，其中室间隔缺损910例，房间隔缺损680例，法洛四联症117例，心房黏液瘤18例，胸主动脉瘤32例，对手术治疗结果进行回顾性分析。结果平均主动脉阻断时间（110.10±37.96）min，平均体外循环时间（122.46±66.01）min。术后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量综合征24例，感染心内膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低温停循环致术后肾衰4例。死亡病例与应用自体心包材料无关。其他1711例治愈出院，总手术成功率97.4%。结论自体心包补片在心脏、大血管直视手术中的应用安全有效，成功率高，患者预后较好。

心脏；血管；直视手术；自体心包；补片

体外循环下的心脏、大血管手术是现阶段解决复杂心脏、大血管疾病的主要手术方式。心脏大血管补片在手术过程中应用广泛，目前常用的人工补片往往由聚酯纤维涤纶、聚四氟乙稀（PTFE）等合成材料构成。但在临床工作中发现，人工补片具有材料强度低、排异反应重、远期预后不佳及费用昂贵等缺点，而将术中取得的心包片进行简单处理制成的补片，在满足手术要求的同时，还具有材质强度高、无排异反应、费用低廉等优点。为进一步研究自体心包补片在心脏、大血管手术中的应用价值和应用前景，本研究收集了应用新鲜自体心包片作为修补材料完成的体外循环下心脏、大血管直视手术共1757例，对手术治疗结果进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料 成都军区昆明总医院心胸外科自1999年3月至2015年8月完成体外循环下心内直视手术共1757例，其中男1035例，女722例；室间隔缺损（VSD）910例，房间隔缺损（ASD）680例，法洛四联症（TOF）117例，心房黏液瘤（AMO）18例，胸主动脉瘤（TAA）32例；年龄300 d～63岁，其中婴幼儿892例；体重8～63 kg，10 kg以下276例；术前心胸比例0.43～0.86，平均（0.59±0.07），0.6以上219例。肺血多的390例中，183例有不同程度的肺动脉高压。除18例心房黏液瘤、32例马凡氏综合征外，其余均为先天性心脏病患者（表1）。

表1 1 7 5 7例心内直视手术患者临床资料

1.2 补片的制备 转流前通过心脏彩超评估心脏、大血管缺损面积，剪取略大于评估面积的心包片，去除表面脂肪和结缔组织，经0.5%戊二醛溶液10～20 min浸泡后，再用生理盐水反复冲洗后备用。1.3 手术方法 全身低温麻醉，体外循环下使用高钾冷血液主动脉根部灌注后，进行心内畸形根治术，VSD（含TOF的VSD）由右心房内修补。如三尖瓣前隔瓣影响VSD显露，均沿瓣根3 mm处行月牙形剪开，充分暴露缺损，采用上述制备的心包补片，用4/0双针带垫片缝线间断褥式缝合，留最后一针待排左心室气体后打结，将切开的三尖瓣前隔瓣间断缝合。由肺动脉瓣上切开肺动脉，重建右心室流出道后，使用跨瓣环自体心包补片117例，右室流出道补片31例，均用4～5/0 Prolene线全周连续缝合；使用心包片制作主动脉根部心房隧道32例。术毕关胸前，连续缝合中上部分心包，右室前区及心尖、心底部心包因制作补片导致面积变小，不做强行吻合，根据患者一般情况及手术需要留取心包窗，注意将心包腔与胸膜腔隔离。经由心包开窗处放置引流管1～2根至心包腔中，充分引流心包积液。牵拉两侧胸膜翻折，覆盖于心包开窗处。

2 结果

平均主动脉阻断时间（110.10±37.96）min，平均体外循环时间（122.46±66.01）min。术后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量综合征24例，感染心内膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低温停循环致术后肾衰4例。术后1 w行超声心动图检查发现，6例VSD有1～3 mm的残余漏。死亡病例和术后残余漏与应用自体心包材料无关，残余漏与术者缝合技术操作原因有关。其他1711例治愈出院，总手术成功率97.4%。术后随访0.5～3年，956例无心功不全或残余漏，余755例因为偏远山区或省外患者失访。

3 讨论

目前心内畸形补片和流出道加宽手术中应用的替代材料为涤纶织物，存在抗原性、组织排异性，与组织贴敷亲和力差、织物柔度差，沾血后硬度增加，织物缝合后针孔有间隙，易漏血等缺点。心包组织作为修补材料在神经外科、泌尿外科和眼科手术中得到一定的运用[1-3]，而在心脏外科过去使用较少[4]。进口心包材料主要来源于牛和羊，少数为人尸体心包。目前国际上使用的商业化同种心包是从人尸体上获取，经过处理后供临床使用。人同种心包其供体和宿主的同源性远优于牛、羊等异种心包，且抗原性低，避免潜在的人畜共患病传播的可能。但是同种心包的供体来源受限，还需由人体上提取后专门制作后留置备用，因供体原因易造成来源少、保管不便、制作费时费力，还需伦理学上认可，有的患者心理恐惧他人心包材料不易接受，所以，在使用上受到了较大限制。

自体心包是一种自身的致密结缔组织，主要由胶原和弹性纤维组成，与心肌血管组织有一定的相似性、共融性，生物相容性好。不需特殊术前准备和要求，手术中就可完成制备。术中剪下的自体心包在使用前以0.6%戊二醛固定浸没10 min，可杀死上皮细胞，且患者的接受度高，省时方便，并可根据手术需要在术前进行初步裁剪塑性，应用柔度好，缝合后贴敷完整，为手术操作带来方便。

相对于其他补片，自体心包补片有其明显优势：（1）源于患者自身，无排异性，符合伦理学，无抗原性；柔韧度好，不卷曲，易于塑形，与组织贴附完整；（2）自体组织易于获得，易取易得，随用随取，费用低，适合于广大患病群体；（3）弹性柔软，可以自我塑性，贴附性好，结构致密，缝合操作相对简单，漏血少；（4）远期随访效果较优，不逊于生物补片[5]。在不影响手术效果下，为节约成本，特别适合于经济不佳的患者，有良好的社会和经济效益。

然而自体心包补片的应用也存在一定局限性，部分心脏、大血管疾病患者因接受分期手术、二次手术而导致心包多次被切开、开窗、缝合，少数患者因心包腔感染导致心包发生炎性粘连，上述患者均难以取得面积足够、质地光滑、性质良好的自体心包片。随着人造生物补片技术的不断进步，生物补片的抗原性、生物相容性、抗张强度、补片厚度、平整程度、抗卷曲性、抗血栓性等已逐步改善，这使得其在心脏和大血管手术中的应用逐渐广泛。

自体心包补片手术适合于心包未受损，且为第一次心血管手术的患者，要求心包完整、光滑，面积足够大。但有部分学者认为[6]，在自体心包的应用上，远期心包片会产生硬变的可能。本研究随访病例彩超尚未发现此现象，但因随访时间最长未超过15年，故手术后效果尚需进一步完善论证。

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R 654.2

A

1004-0188（2016）12-1501-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.049

2016-06-23）

650032昆明，成都军区昆明总医院心胸外科（石 云，张 利，罗国军，蔡文科，陈 瑜，陈小波，杨宝升，于 杰）；解放军59医院（杨 黎）

于 杰，E-mail:345979362@qq.com