布氏杆菌心肌炎一例

杜梦阳,袁晋青

病例报告

布氏杆菌心肌炎一例

杜梦阳,袁晋青

1 临床资料

患者男性,31岁。主因"流涕伴发热3 d,胸痛9 h"于2016-01-22入院。入院前3天受凉感冒后出现流涕伴咽部不适,体温最高38℃,无寒战、头痛、胸痛、咳嗽、关节痛等,服感冒药物后缓解。入院当日凌晨5:00 am左右无明显诱因出现胸痛,伴出汗,位于胸骨中上段之后,深吸气时明显,急诊行以"冠心病,心肌炎不除外"入院,查体:体温不高,血压108/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率82次/min,呼吸16次/min,心脏未及杂音,双肺清,肝脾未及,双下肢不肿,全身浅表淋巴结未及肿大。血常规:白细胞5.84X109/L,中性粒细胞百分比66.0%,淋巴细胞百分率19.2%↓;丙氨酸氨基转移酶66 IU/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶85 IU/L↑;肌酸激酶790 IU/ L↑,肌酸激酶同工酶51 IU /L↑,乳酸脱氢酶304 IU/L↑;降钙素原0.24 ng/ml;血沉12 mm/L;全血肌红蛋白88.7 ng/L↑,肌钙蛋白I 3.69 ng/ml↑,凝血、肾功能及尿便常规未见异常。呼吸道合胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、副流感病毒、肺炎支原体等相关血清学检查为阴性。心电图显示窦性心律,I、II、aVL、aVF、V4-6导联ST段抬高0.05～-0.10 mV,III导联T波倒置(图1)。心脏超声:左心房舒张末内径34 mm,左心室舒张末内径51 mm,左心室射血分数58%,左心室壁运动减低。当日5: 42 pm冠状动脉造影显示:前降支中段肌桥压迫40%,第一钝缘支开口狭窄50%。次日复查心电图原有导联ST段抬高均回落并出现T波倒置。核素心肌灌注显像+心肌代谢显像:左心室各室壁心肌血流灌注/代谢大致正常。心脏磁共振成像:心肌灌注延迟强化提示左心室侧壁中远段心外膜下强化,符合心肌炎改变(图2)。至此诊断为心肌炎。住院间期无胸痛发作,卧床休息,控制液体入量,并给予维生素C静脉滴注。

图1 窦性心律,I、II、aVL、aVF、V4-6导联ST段抬高0.05～-0.10 mV,III导联T波倒置心电图

入院第10天(2016-01-24)的血培养结果回报为羊布鲁菌。追问病史,患者日常生活曾有马羊接触史。故布氏杆菌性心肌炎诊断明确。给予口服盐酸多西环素100 mg bid,利福平600 mg qd及静脉滴注左氧氟沙星250 mg qd头孢哌酮舒巴坦 2.25 g qd治疗4周后改为口服多西环素100 mg bid,利福平600 mg qd,继续口服半年后复查布氏杆菌凝集试验为阴性并停药,复查心电图原有ST-T改变消失。

图2 心脏磁共振成像图

2 讨论

心肌炎是很多急性心力衰竭猝死及慢性扩张型心肌病的病因,多数为病毒性,通常短期内有自愈倾向,患者多无特异症状,可表现为乏力、胸痛、呼吸困难、心悸等。目前心内膜心肌活检被认为是诊断心肌炎的金标准,然而因其并发症多、敏感性低,临床应用收到极大限制,而心肌磁共振成像具有无创/敏感性高,易于随访的特点,其机制是心肌炎病变时心肌细胞的完整性遭到破坏,对比剂可自由进入细胞内部并聚集,表现为延迟强化,本例患者的对心肌炎的诊断有赖于心脏磁共振成像。

布氏杆菌病临床表现多样化,无特异性,在全世界广泛分布,地中海区域多发,以多种接触途径传播给人类,特别在接触胎盘等情况下易被感染,有1～3周的潜伏期。几乎每个器官、系统均可能被累及,肝、脾、关节较易受累。心肌炎、心包炎及心内膜炎很少见,其中心内膜炎最多,心肌炎罕见,而不合并心内膜炎的心肌炎极罕见。本例无明显波状热及肝脾肿大。此外布氏杆菌生长缓慢,入院血培养10天后结果显示为布氏杆菌感染。由于布氏杆菌寄宿于多种细胞。单一用药难以完全杀死细菌,本例患者尽管未发现有心内膜炎,且症状很快缓解,但一旦罹患此病预后凶险,且既往有报道心肌炎导致急性心衰死亡病例,故在多西环素+利福平抗菌的基础上加用了喹诺酮类及三代头孢1个月,继而给予双联抗菌口服治疗直至凝集试验转为阴性。

此病例给我们的启示,及时的心脏磁共振成像能帮助尽早确定心肌炎诊断,而对心肌炎患者应积极查找病原,针对性用药才能有效防止病情的进展。

2016-06-21)

(编辑:常文静)

100037 北京市,北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

杜梦阳 主治医师 博士研究生 主要研究方向冠心病 Email:dumengyang1985@163.com 通讯作者:袁晋青 Email:jqyuanfw@126.com

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