我国二级医院急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的性别差异及影响因素

马宁波,武阳丰,李珅珅,李敏,武弢,杜昕,孙艺红,谢高强,孔灵芝,高炜,霍勇,胡大一,高润霖

冠心病研究

我国二级医院急性ST段抬高型心肌梗死患者住院死亡率的性别差异及影响因素

马宁波,武阳丰,李珅珅,李敏,武弢,杜昕,孙艺红,谢高强,孔灵芝,高炜,霍勇,胡大一,高润霖

目的:了解我国二级医院急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院死亡率的性别差异及其影响因素。

方法: 2011-09到2014-06期间在全国15个省或自治区99家二级医院收录共计5 525例因STEMI住院的患者,其中男性3 876例,女性1 649例。比较住院死亡率的性别差异,使用多因素Logistic回归分析差异的相关因素。

结果:所有研究对象中,女性占29.8%,男性占70.2%。住院死亡率在女性与男性中分别为13.2% 和5.9%, P<0.01.该性别差异无论年龄高低、是否既往有心肌梗死、高血压、糖尿病均显著存在,在不具备任何疾病史和心血管危险因素的患者中,女性死亡率仍大于男性。与男性相比,女性患病时的平均年龄偏大,且更易合并心血管危险因素,入院后10 min 内心电图检查、药物治疗及溶栓比例低于男性,但经过多因素分析调整混杂因素后女性死亡率仍显著大于男性[ 比值比(OR ):1.7,95% 可信区间(CI ):1.4～2.0]。

结论:我国二级医院STEMI患者住院死亡率在女性患者中显著高于男性患者。和男性相比,女性患者具备以下特点:发病平均年龄较大,合并心血管风险因素更多,且入院后10 min内心电图检查、药物治疗以及溶栓治疗力度不足。

心肌梗死;医院死亡率;性别分布

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:957.)

心血管疾病是女性的主要死亡原因。尽管过去30年间发达国家因心血管病的死亡有所下降,但至今在包括发达国家在内的许多国家,女性患急性冠状动脉综合征(ACS)的预后仍然比男性差。在过去二十年间,来自不同国家的研究均有报道ACS患者在诊断和治疗方面,临床医生对女性患者的风险评估不足,女性患者所接受的治疗强度往往不够,女性与男性相比院内结局更差[1-7]。然而,国内对于这方面的研究报道甚少。本研究利用ACS临床路径研究3 期(CPACS-3研究)的数据,分析中国资源不足二级医院急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期间死亡率是否存在性别差异,并分析与其差异相关的因素。

1 资料与方法

1.1研究人群

CPACS-3研究是一个基于前瞻性注册登记的分步整群随机对照试验,入选来自全国15个省99家不具备将患者及时转诊到上级医院的二级医院,这些医院分别位于河北省、辽宁省、吉林省、江苏省、安徽省、甘肃省、山东省、山西省、河南省、湖北省、广东省、四川省、陕西省、内蒙古自治区和贵州省15 个省区,基本覆盖了全国经济发展和地域分布的不同特点,具有较好代表性。该研究连续收集2011-09至2014-06期间出院确诊为ACS的5 525例非干预期STEMI住院患者作为研究样本,并排除入院时已死亡或入院后10 min内死亡的患者。

1.2资料收集和结局定义

所收集的临床资料包括患者的人口学特征、病情特点、在急诊室和(或)住院期间的治疗情况、住院期间的转归及死亡情况。数据由接受过专门培训的专人负责收集和录入。病例报告表中各变量的定义有专门的《问卷填写指南》进行明确规定。项目进行过程中,每家医院将至少接受2次监察访视,监察内容包括项目文件保存和使用情况、患者真实性核查、基础问卷的原始数据核查等。在完成基线患者入组后,由北京大学医学部临床研究所专人负责数据清理工作。

本研究中定义的危险因素和疾病既往史均为查阅病历记录的既往史(包括糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟史、早发冠心病家族史,以及心肌梗死、劳累型心绞痛、心力衰竭和脑卒中)。入院前药物治疗包括:阿司匹林、氯吡格雷、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物。院内药物治疗包括上述各种药物,外加溶栓治疗。主要观察临床终点结局为全因死亡。

1.3统计学分析方法

所有分析都采用SAS9.3软件完成。连续变量使用均数±标准差进行描述,分类变量使用例数+百分比进行描述。人口学特征、心血管疾病危险因素、疾病史、入院前用药、院内治疗将在性别间进行比较。死亡率将在控制年龄组(≤65岁,>65岁)、疾病史、心血管疾病危险因素的情况下在性别间进行比较。使用t检验和卡方检验进行统计学分析。多变量Logistic回归分析调整性别、年龄、吸烟、疾病史、心血管危险因素、院前用药以及院内检查和药物、溶栓治疗。双侧检验,P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1患者临床特征(表1)

研究共纳入5 525例患者,其中女性患者1 649例(29.8%),男性患者3 876例(70.2%)。女性平均年龄比男性平均年龄大8岁。在教育程度方面,女性整体水平低于男性。心血管疾病危险因素:除吸烟外(女性吸烟比例明显低于男性),女性比例均明显高于男性比例。既往疾病史:除心肌梗死外,女性也均明显高于男性。用药方面:入院前,女性服用阿司匹林等心血管预防药物的比例和男性无差别。院内治疗,除血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂外,女性接受药物治疗和溶栓治疗的比例均显著低于男性。此外,入院后10 min内完成心电图检查的比例女性明显低于男性。

表1 5 525例急性ST段抬高型心肌梗死患者基线资料比较[例(%)]

2.2住院死亡率的男女差异

女性住院粗死亡率显著高于男性。未经调整的住院死亡率比值比(OR)为2.4,95% 可信区间(CI)为2.0～2.9.按年龄、疾病史、心血管危险因素分层分析后,男女患者死亡率见表2.可见,住院死亡率的性别差异无论年龄高低(≤ 65 岁、>65 岁),是否既往有心肌梗死、高血压、糖尿病均显著存在。在不具备任何疾病史和心血管危险因素的患者中,女性死亡率仍大于男性。

表2 5 525例住院期间死亡率在男女间的比较[%(例)]

经多因素分析调整年龄、吸烟、疾病史、心血管危险因素、院内检查、治疗相关变量后,女性发生院内死亡的概率有明显降低,但仍显著大于男性(OR:1.7,95% CI:1.4～2.0,P<0.01)。

3 讨论

本研究数据显示了中国资源不足二级医院STEMI住院患者男女间在基线特征以及院内发生死亡事件的差异,主要发现有如下几点。

第一,STEMI患者住院死亡风险在女性中是男性的大约2.4倍。但女性患者平均年龄比男性患者平均年龄更高,且合并有更多的心血管风险因子,如高血压、糖尿病,这些结果与来自卡塔尔的研究结果类似[8]。另外,10 min内完成心电图检查以及院内接受药物治疗及溶栓治疗的比例在女性STEMI患者中比较低,这暗示着目前二级医院临床上对女性STEMI患者的诊断和治疗相对男性不够重视。国外研究也有类似发现[9]。有研究指出性别相关的结局会随着年龄降低而消失,另外一些研究结果则相反,认为50岁以下年轻女性在发生急性心肌梗死后早期死亡风险高出同龄组男性两倍,但在70岁以上高龄患者中不存在这种情况[10-12]。本研究发现死亡率的男女差异在高龄和低龄组均存在,但高龄组相对差别较小。

第二,女性患STEMI的比例远低于男性,然而发生死亡事件的概率却大于男性,这一结果与国内大型急性心肌梗死回顾性研究(China PEACE)相似[13]。分析造成这种结果的原因有可能与女性发病年龄大,合并症更重,在入院后接受指南推荐药物比例低于男性,以及入院后接受指南推荐诊疗的比例远低于男性有关。也有研究指出,在调整了混杂因子后,死亡率在女性和男性患者中变得相似[14]。本研究经过多变量调整可能的影响因素后,男女差异虽有明显减小但仍然显著。这一结论与国外一些研究的结论一致[15-18]。然而,由于社会经济等因素造成的对女性患者的不能及时有效诊疗可能来自医、患、家庭等多方面的因素,其中的差异可能远远超过本文所能测量到的男女两性差别。这也许是为何多因素调整后男女住院死亡率仍有显著差别的原因。但也可能有其他我们目前仍未考虑到的原因。

众多Meta分析已证实阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂在效力上并不存在性别差异[19-22],STEMI患者中行溶栓治疗的效力在男女中等同[23]。在本研究所涉及的医院均为资源受限且治疗水平不足的二级医院,大部分不具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的条件,但对于发病3 h以内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似,如能提高及时溶栓率,对二级医院来说可能是最有效地进一步提高女性心肌梗死患者存活率的方法。

本研究存在的不足。研究数据均来自中国无急诊PCI且转院困难的二级医院,结论在推广到全国三级医院或经济发达地区时需慎重。本研究未能比较和分析药物品种和剂量对结果的影响。本研究数据仅反映STEMI患者住院期间的情况,性别对于患者出院后状况及远期预后的影响无法进行推论,需要更多研究提供相关证据,以便为ACS患者从发病到住院,再到出院后的预防和康复提供更好诊疗线索。最后,ACS患者在治疗方面是否需要因性别而异,临床指南是否需要做差异化规定,同样需要未来更多的研究来证实。

结论: 我国资源不足二级医院STEMI患者住院死亡率存在显著的性别差异,女性患者住院死亡率大于男性。和男性相比,女性STEMI患者发病平均年龄较大,合并心血管风险因素更多,入院后及时接受心电图检查、药物治疗以及溶栓治疗不足。多因素模型调整后,死亡率的性别差异仍然存在,进一步的原因仍有待研究。

致谢

CPACS-3科学指导委员会成员(按姓氏首字母排序):Kalipso Chalkidou(英国卫生质量标准署)、高润霖*(中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院)、胡大一(北京大学人民医院)、霍勇(北京大学第一医院)、焦雅辉(国家卫生与计划生育委员会)、孔灵芝(中华预防医学会)、Anushka Patel (乔治全球健康研究院)、Eric Peterson(杜克临床研究所)、Fiona Turnbull(乔治全球健康研究院)、Mark Woodward(乔治全球健康研究院)、武阳丰*(北京大学医学部)。

*项目共同负责人

CPACS-3研究医院及主要负责人(按完成的病例数排序):宽甸县中心医院(朱成华)、凌源市中心医院(孙丽娟)、滑县人民医院(吕绍江)、郸城县人民医院(陈明)、静宁县人民医院(张宏斌)、平舆县人民医院(甘泉水)、易县医院(赵双安)、东阿县人民医院(孟祥宝)、冀州市医院(王世平)、高平市人民医院(李军)、颍上县医院(郭亚颍)、韩城市医院(刘江如)、翼城县人民医院(宋长明)、蓬莱市人民医院(秦焕玉)、东海县人民医院(杨春水)、庄河市中心医院(温准)、松滋市人民医院(邱绪文)、临泉县医院(张红)、新泰市人民医院(陈传民)、襄汾县人民医院(秦俊明)、原平市第一人民医院(张雨田)、高阳县医院(吴克彪)、丹江口市第一医院(陈明)、侯马市人民医院(赵俊强)、汝阳县人民医院(李孟飞)、青龙县医院(段文民)、神木县医院(李振明)、长白山保护开发区中心医院(孙凤军)、伊通满族自治县第一人民医院(孟广斌)、东丰县医院(崔文)、深泽县医院(曹彩生)、长垣宏力医院(滕清晓)、临朐县人民医院(董永政)、舒城县人民医院(李圣)、临江市医院(王中山)、濉溪县医院(张磊)、临洮县人民医院(刘建生)、珲春市医院(林成杰)、户县市医院(杨兆军)、辉南县人民医院(孙立)、钟祥市人民医院(薛晟)、沁源县人民医院(杨庆峰)、呼伦贝尔市阿荣旗人民医院(隋成君)、垣曲县人民医院(狄俊雷)、冕宁县人民医院(杨建)、长治钢铁集团总院(王怀平)、富平县医院(郭游行)、清原满族自治县人民医院(翟成元)、通辽市扎鲁特旗人民医院(毛广泽)、平阴县人民医院(尹燕东)、五华县人民医院(张任权)、通榆县第一医院(邓庆)、沂南县人民医院(蔡建春)、勉县人民医院(张哲)、台山市人民医院(谭英强)、围场县医院(胡艺丰)、灵石县人民医院(张士文)、成武县人民医院(张世斌)、桓台县人民医院(巩同玉)、赞皇县医院(王国军)、利辛县人民医院(闫子堂)、大竹县人民医院(孙爱斌)、乾安县医院(孙兵)、谷城县人民医院(何永斌)、武陟县人民医院(高双银、张立纲)、赤峰市巴林左旗医院(陈海)、浑源县人民医院(孟汉水)、连州市人民医院(王少军)、瓦房店市中心医院(洛长伟)、北镇市人民医院(邱刚)、应城市人民医院(宋长明)、吴川市人民医院(王琪)、叙永县人民医院(李正业)、高邮市人民医院(沈哲)、子长县医院(吴伟)、凤翔县医院(罗彬)、平乡县医院(史凤超)、通辽市霍林郭勒市医院(刘秀珍)、西峡县人民医院(张丰楼)、无为县人民医院(汪开保)、普安县人民医院(刘江)、商城县人民医院(胡方成)、涡阳县人民医院(刘晓)、东台市人民医院(吴晓宏)、苍溪县人民医院(杨鑫)、德江县人民医院(苏俊)、庄浪县人民医院(周明宏)、霍山县医院(朱运武)、西乡县医院(周凡)、曲周县医院(朱士奎)、娄烦县人民医院(李建刚)、唐县医院(刘凯龙、邸龙辉)、宜都市一医院(杨金勇)、余庆县人民医院(张从志)、威宁县人民医院(陈泰康)、建始县人民医院(钱大智)、古县人民医院(杨晋宏)、皋兰县人民医院(李浩军)、蒲县人民医院(陈姚济)。

资金支持和利益冲突:

CPACS-3项目研究经费由赛诺菲(中国)以无限制条件研究资金形式提供。资助方不参与该研究的设计、数据收集、数据分析、数据解读或撰写报告。项目负责人拥有获取数据的所有权限以及文章投稿的最终决定权。

[1] Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al。 Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation, 2008, 118: 2803-2810.

[2] Novack V, Cutlip DE, Jotkowitz A, et al。 Reduction in sex-based mortality difference with implementation of new cardiology guidelines。 Am J Med, 2008, 121: 597-603.

[3] Setoguchi S, Solomon DH, Levin R, et al。 Gender differences in the management and prognosis of myocardial infarction among patients'≥65 years of age。 Am J Cardiol, 2008, 101: 1531-1536.

[4] Bugiardini R, Yan AT, Yan RT, et al。 Factors influencing underutilization of evidence based therapies in women. Eur Heart J, 2011, 32: 1337-1344.

[5] Radovanovic D, Erne P, Urban P, et al。 Gender differences in management and outcomes in patients with acute coronary syndromes: results on 20, 290 patients from the AMIS Plus Registry。 Heart, 2007, 93: 1369-1375.

[6] Sederholm Lawesson S, Alfredsson J, Szummer K, et al。 Prevalence and prognostic impact of chronic kidney disease in STEMI from a gender perspective: data from the SWEDEHEART register, a large Swedish prospective cohort。 BMJ Open, 2015, 5: e008188.

[7] Sederholm Lawesson S, Tödt T, Alfredsson J, et al。 Gender difference in prevalence and prognostic impact of renal insufficiency in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Heart, 2011, 97: 308-314.

[8] El-Menyar A, Ahmed E, Albinali H, et al。 Mortality Trends in Women and Men Presenting with Acute Coronary Syndrome: Insights from a 20-Year Registry。 PLoS ONE, 2013, 8: e70066. doi: 10. 1371/journal。 pone。 0070066.

[9] Izadnegahdar M, Norris C, Kaul P, et al。 Basis for sex-dependent outcomes in acute coronary syndrome。 Can J Cardiol, 2014, 30: 713-720.

[10] Vaccarino V, Krumholz HM, Yarzebski J, et al。 Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction. Ann Intern Med, 2001, 134: 173-181.

[11] Vaccarino V, Parsons L, Every NR, et al。 Sexbased differences in early mortality after myocardial infarction: National Registry of Myocardial Infarction 2 Participants。 N Engl J Med, 1999, 341: 217-225.

[12] Redfors B, Angerås O, Råmunddal T, et al。 Trends in gender differences in cardiac care and outcome after acute myocardial infarction in Western Sweden: a report from the Swedish Web System for Enhancement of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART)。 J Am Heart Assoc, 2015, 4: e001995.

[13] Zheng X, Dreyer RP, Hu S, et al。 Age-specific differences in early mortality following ST-segment elevation myocardial infarction in China。 Heart, 2015, 101: 349-355.

[14] Worrall-Carter L, McEvedy S, Wilson A, et al。 Gender Differences in Presentation, Coronary Intervention, and Outcomes of 28, 985 Acute Coronary Syndrome Patients in Victoria, Australia。 Women's Health Issues, 2016, 26: 12-14.

[15] Milcent C, Dormont B, Durand-Zaleski I, et al。 Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: microsimulation analysis of the 1999 nationwide French hospitals database。 Circulation, 2007, 115: 833-839.

[16] Poon S, Goodman SG, Yan RT, et al。 Bridging the gender gap: Insights from a contemporary analysis of sex-related differences in the treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes。 Am Heart J, 2012, 163: 66-73.

[17] Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al。 Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J, 2008, 156: 1026-1034.

[18] Berger JS, Elliott L, Gallup D, et al。 Sex differences in mortality following acute coronary syndromes。 JAMA , 2009, 302: 874-882.

[19] Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al。 Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials。 Lancet, 2009, 373: 1849-1860.

[20] Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al。 Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients。 ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group。 Lancet, 2000, 355: 1575-1581.

[21] Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al。 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90, 056 participants in 14 randomised trials of statins。 Lancet, 2005, 366: 1267-1278.

[22] Freemantle N, Cleland J, Young P, et al。 Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis。 BMJ, 1999, 318: 1730-1737.

[23] Fibrinolytic Therapy Trialists'(FTT) Collaborative Group。 Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients。 Lancet, 1994, 343: 311-322.

Gender Disparity and Influencing Factors for In-hospital Mortality in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction at Secondary Hospitals in China

MA Ning-bo, WU Yang-feng, LI Shen-shen, LI Min, WU Tao, DU Xin, SUN Yi-hong, XIE Gao-qiang, KONG Ling-zhi, GAO Wei, HUO Yong, HU Da-yi, GAO Run-lin.
School of Public Health, Peking University, Beijing (100191), China

Objective: To understand the gender disparity and influencing factors for in-hospital mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) at secondary hospitals in China。Methods: A total of 5525 in-hospital STEMI patients from 99 secondary hospitals of 15 provinces or autonomous regions between 2011-09 to 2014-06 were recruited including 1649 female and 3876 male。 The in-hospital mortalities were compared between 2 genders and the relevant influencing factors were studied by multiple Logistic regression analysis。Results: There were about 29.8% female and 70.2% male STEMI patients were studied。 The in-hospital mortalities in female and male were 13.2% and 5.9%, P<0.01; gender disparity was obviously existing regardless of age, history of MI, hypertension and diabetes mellitus。 The mortality in female was higher than male even without diseases history and cardiovascular risk factors。 Compared with male gender, female patients were usually having elder age and likely complicated with cardiovascular risk factors; they were with lower incidence to receive ECG, drug therapy and thrombolysis within 10minutes of admission. With adjusted confounding factors, multiple regression analysis presented that female STEMI patients had the higher mortality than male (OR:1.7, 95% CI:1.4-2.0)。Conclusion: The in-hospital mortality for STEMI patients was higher in female than male at secondary hospitals in China。 Female patients were usually having elder age, complicated with more cardiovascular risk factors, while with less chances to receive ECG, drug therapy and thrombolysis within 10 minutes of admission.

Myocardial infarction; In-hospital mortality; Gender distribution

2016-07-20)

(编辑:梅平)

100191 北京市,北京大学公共卫生学院(马宁波、武阳丰、李敏);北京大学医学部乔治健康研究所(武阳丰、李珅珅、武弢);首都医科大学附属北京安贞医院(杜昕);北京大学人民医院(孙艺红、胡大一);北京大学医学部临床研究所(武阳丰、谢高强);中华预防医学会(孔灵芝);北京大学第三医院(高炜);北京大学第一医院(霍勇);中国医学科学院 北京协和医学院国家心血管病中心 阜外医院(高润霖)

马宁波 硕士研究生 主要从事心血管流行病学研究 Email: n.i。n@163.com 通讯作者:武阳丰 Email: wuyf@bjmu。edu.cn

R541.4

A

1000-3614(2016)10-0957-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.003