不合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者入院血糖与远期预后的相关性分析

王明慧,卜海伟,孙王乐贤,张英,赵洁,王文丰,李舒承,张娜,李春华

冠心病研究

不合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者入院血糖与远期预后的相关性分析

王明慧,卜海伟,孙王乐贤,张英,赵洁,王文丰,李舒承,张娜,李春华

目的:探讨不合并糖尿病的急性冠状动脉综合征(ACS)患者入院血糖水平与其远期预后的关系。

方法:连续入选2014-01至2015-10期间承德医学院附属医院心内科住院的ACS并行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者585例,所有患者均不合并糖尿病。依据入院时血糖水平分为入院血糖≥7.0 mmol/L组(n=133)和入院血糖<7.0 mmol/L组(n=452)。收集所有入组患者的人口学特征、临床症状与治疗方案等资料,并进行随访评估预后。

结果:中位随访时间350天,与入院血糖<7.0 mmol/L组相比,入院血糖≥7.0 mmol/L组患者的全因死亡率较高(2.4% vs 0.9%),但差异无统计学意义(P>0.05);入院血糖≥7.0 mmol/L组的主要不良心血管事件(MACE)发生率、PCI并发症、复发心绞痛、因心脏事件再入院率均高于血糖<7.0 mmol/L组(P均<0.05)。Cox比例风险预测模型显示,除了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、恶性心律失常和既往心肌梗死病史[危险比(HR)分别为2.106、3.028、2.293],入院血糖≥7.0 mmol/L也是ACS患者远期预后不良的独立危险因素(HR =1.998)。

结论:对于不合并糖尿病的ACS患者,入院血糖≥7.0 mmol/L预示远期预后不良。

急性冠状动脉综合征;血糖;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;危险因素

急性冠状动脉综合征(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),是心血管病中最常见的猝死类型[1,2]。因此,研究影响ACS的预后的危险因素对降低病死率有非常重要的临床意义。既往研究表明合并糖尿病的ACS患者入院血糖水平升高与其住院期间病死率上升有关[3,4],而对于不合并糖尿病的行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的ACS患者远期预后的研究较少。本研究探讨不合并糖尿病的ACS患者入院血糖水平对远期预后的影响。

1 资料与方法

研究对象:连续入选2014-01至2015-10期间承德医学院附属医院心内科行PCI的ACS患者585例,所有患者均不合并糖尿病,糖尿病的诊断标准依据2014年美国糖尿病协会诊疗指南[5]。依据入院血糖水平分为两组:入院血糖≥7.0 mmol/L组(n=133)和入院血糖<7.0 mmol/L组(n=452)。另外根据患者是否发生主要不良心血管事件(MACE),分为MACE组(n=53)和非MACE组(n=532)。

入选标准:年龄≥18岁,符合以下任一项者入选:(1)STEMI诊断标准依据美国心脏协会制定的标准[6]:心肌坏死标志物,首选肌钙蛋白升高超过一倍第99百分位参考值上限,合并以下至少一项:心肌缺血症状≥20 min;心电图以R波为主相邻2个或以上导联新出现的ST段抬高。(2)非ST段抬高的ACS诊断依据美国心脏病学会制定的标准[7], NSTEMI:心肌坏死标志物升高同STEMI,同时至少合并以下一项:心电图ST段压低和(或)明显T波倒置,但无明显ST段抬高;心肌缺血症状;UA:心电图ST段压低和(或)明显的T波倒置,有心肌缺血相关症状,但无明显的心肌坏死标志物升高。依据冠状动脉造影结果行PCI,包括急诊PCI、择期PCI。

排除标准:有以下一项者即排除:(1)其他严重心脏病导致的继发性心绞痛、心肌梗死,经冠状动脉造影证实无明显的冠脉狭窄,如主动脉夹层、重度瓣膜病和肥厚型心肌病等;(2)冠状动脉肌桥、痉挛或冠状动脉扩张导致的心绞痛或心肌梗死;(3)冠状动脉栓塞;(4)结缔组织病合并冠状动脉血管炎; (5)严重系统性疾病、重要器官功能衰竭;(6)已明确诊断糖尿病者。

建立入选患者基线数据库:由课题组人员统一查阅病历,包括患者的病史、查体、辅助检查、住院期间的治疗措施等各项资料,录入Excel数据库。根据美国心血管造影和介入协会/美国心脏病学会/美国心脏协会制定的ACS患者介入诊疗指南[8],依据患者的病情需要进行PCI,纳入的患者均行PCI,并给予ACS规范化二级预防。

相关指标的定义(:1)肥胖:体重指数≥28 kg/m2; (2)血脂异常:甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L、总胆固醇(TC)>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) <1.04 mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L;(3)恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动或三度房室传导阻滞等;(4)吸烟:依据1984年世界卫生组织(WHO)关于吸烟的定义,即每日吸烟1支以上,持续≥1年。

随访:(1)中位随访时间350天。PCI术后1、3、6个月,此后每年1次,采用电话或门诊随访,以信函和家访作为补充;(2)研究终点:①全因死亡;②MACE包括心原性死亡、心原性休克、心脏骤停、心力衰竭等;③PCI后复发心绞痛;④心脏事件再入院:复发心绞痛、心力衰竭等;(3)安全终点:PCI并发症包括穿刺并发症、上消化道出血、药物诱导血小板减少症、对比剂肾病等。

统计学处理:选择SPSS 19.0软件进行数据处理。计量资料符合正态分布用()表示,两组间均数比较采用t检验。偏态分布,采用四分位数表示,组间比较选择秩和检验。计数资料用频数或百分比表示,组间率或构成比的比较选择χ2检验。生存描述选择Kaplan-meier曲线,组间比较采用Log-Rank检验。建立ACS非糖尿病患者的Cox多因素比例风险回归模型。均为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床特征比较(表1)

入院血糖≥7.0 mmol/L组患者以女性居多,且女性患者的年龄高于男性,65岁以上患者较多,该组患者以STEMI多见,而入院血糖<7.0 mmol/L组患者以UA/NSTEMI多见;发病24 h内就诊率、Killip心功能3～4级的患者比例均高于入院血糖<7.0 mmol/L组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 两组患者的临床特征比较[例(%)]

在危险因素方面,高血压、肥胖、血脂异常的患者比例在入院血糖≥7.0 mmol/L组高,而现症吸烟、既往有心肌梗死病史的患者在入院血糖<7.0 mmol/L组较高,但组间差异无统计学意义(P均> 0.05)。在心电图方面:ST段抬高、ST段压低、T波倒置、病理性Q波在入院血糖≥7.0 mmol/L组患者中多见,与入院血糖<7.0 mmol/L组相比差异有统计学意义(P均<0.05)。在心律失常与其他辅助检查方面:恶性心律失常、室壁运动减低、左心室扩大、左心室射血分数减低、肌钙蛋白T升高、利钠肽升高等均以入院血糖≥7.0 mmol/L组多见,与入院血糖<7.0 mmol/ L组相比差异有统计学意义(P均<0.05)。

冠状动脉病变方面,入院血糖<7.0 mmol/L组以单支血管病变常见,而入院血糖≥7.0 mmol/L组以双支、三支血管病变常见。在预后方面,入院血糖≥7.0 mmol/L组全因死亡率高于入院血糖<7.0 mmol/L组,但差异无统计学意义(P>0.05),入院血糖≥7.0 mmol/L组MACE发生率、PCI后复发心绞痛率、因心脏事件再入院率、PCI并发症发生率均高于入院血糖<7.0 mmol/L组,且差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2两组患者的治疗策略比较(表2)

入院血糖<7.0 mmol/L组患者较多进行择期PCI,而入院血糖≥7.0 mmol/L组以急诊PCI多见,且肝素、替罗非班等药物处方率较高(P均<0.05)。入院24 h内β受体阻滞剂、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物,出院阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物处方率均以<7.0 mmol/L组较高,而入院24 h内氯吡格雷、出院ACEI/ARB类等药物处方率以ABG≥7.0 mmol/L组多见,但差异均无统计学意义(P≥0.05)。

表2 两组患者的治疗策略比较[例(%)]

2.3MACE组和非MACE组患者的临床特征比较(表3)

MACE组中年龄65岁以上、STEMI、Killip心功能3～4级、出现恶性心律失常、现症吸烟的ACS患者多于非MACE组(P<0.05);超声心动图室壁运动减低及左心室扩大,实验室检查利钠肽升高的患者比例均高于非MACE组,差异有统计学意义(P<0.05)。非MACE组中,出院时应用阿司匹林的ACS患者多于MACE组(P<0.05)。MACE组患者的PCI后复发心绞痛、PCI并发症发生率高于非MACE组(P<0.001)。

2.4ACS患者预后危险因素分析(图1、表4)

绘制Kaplan-Meier生存曲线图,并进行Log-Rank检验发现:入院血糖≥7.0 mmol/L组和入院血糖<7.0 mmol/L组的预后差异有统计学意义(P=0.001)。MACE组和非MACE组患者临床资料比较后,选择P<0.1的变量纳入Cox比例风险回归模型,最终拟合进入模型的变量有:入院血糖≥7.0mmol/L、STEMI、恶性心律失常、出院阿司匹林、室壁瘤、既往心肌梗死病史和现症吸烟等,其中,入院血糖≥7.0 mmol/L、STEMI、恶性心律失常、既往心肌梗死病史是不合并糖尿病的ACS患者预后不良的独立危险因素,其危险比(HR)分别为1.998、2.106、3.028和2.293.

表3 MACE组和非MACE组患者临床资料比较[例(%)]

图1 Kaplan-Meier生存曲线图

表4 不合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者预后Cox比例风险回归模型

3 讨论

糖尿病是冠心病主要危险因素之一[9,10],且血糖升高与较大的心肌梗死面积及左心室功能减低独立相关[11-13],升高的血糖引起心肌再灌注损伤是其主要原因之一[14]。血糖升高与预后的相关性研究中高血糖界定标准差异较大[15-17],美国内科医师协会(ACP)建议住院患者随机血糖水平目标值应控制在7.8～11.1 mmol/L,美国内分泌学会和美国糖尿病协会均推荐对于非重症住院患者,将餐前血糖、随机血糖分别控制在7.8 mmol/L和10 mmol/L以下。但我国因缺乏大样本的流行病学数据,目前主要根据患者个体差异制定血糖目标值,尚无统一标准。

本研究针对不合并糖尿病的ACS患者入院时不同血糖水平单因素分析发现:以入院血糖7.0 mmol/L为分界点,入院血糖≥7.0mmol/L的ACS患者发病至就诊时间≤24 h比例较高,急诊PCI选择率也显著高于入院血糖<7.0 mmol/L组,可能与入院血糖≥7.0 mmol/L患者较多发生心电图改变,如:心电图ST段抬高、ST段压低、T波倒置、病理性Q波等,容易早期发现、就诊及时有关。此外,入院血糖≥7.0 mmol/L组临床诊断STEMI、左心室射血分数减低、左心室扩大、室壁运动减低患者所占比例较高,与既往研究结果相近[18]。Qiao等[19]研究发现:在中国、日本、印度等亚洲国家,男性高血糖症患病率高于女性。本研究发现入院血糖≥7.0mmol/L组,女性占29.3%,低于男性,且MACE组女性所占比率亦低于男性患者,虽然入院血糖≥7.0mmol/L组女性占比高于入院血糖<7.0mmol/L组,但女性并不是ACS非糖尿病患者远期预后的危险性因素。入院血糖≥7.0 mmol/L组ACS患者选择外院溶栓治疗的比例较高,且在MACE组所占百分比高于无MACE组,与Kocas等[20]研究发现相近。实验室检查发现:肌钙蛋白T升高、利钠肽升高以入院血糖≥7.0 mmol/L组的比例较高,与本研究中入院血糖≥7.0 mmol/L组临床诊断NSTEMI/STEMI、心功能减低的比例较高有关。此外,相关研究[21,22]表明肌钙蛋白升高水平与较低的左心室射血分数和较差的心功能相关。入院血糖≥7.0 mmol/L时ACS患者较多发生PCI穿刺并发症、上消化道出血、药物诱导血小板减少症、对比剂肾病等并发症主要机制是升高的血糖通过激活机体的氧化应激系统,增加炎症反应,进而加速血管内皮功能紊乱、动脉粥样硬化和心血管疾病的进展[23,24]。

本研究中ACS患者均接受冠状动脉造影及PCI术治疗,与入院血糖<7.0 mmol/L相比,入院血糖≥7.0 mmol/L组冠状动脉病变以双支和三支血管病变的比例较高,入院血糖<7.0 mmol/L组以单支血管病变的比例较高,且入院血糖≥7.0 mmol/L组急诊PCI的比例高于入院血糖<7.0 mmol/L组,可见入院血糖≥7.0 mmol/L组患者整体病情较为急重。 Muhlestein等[25]研究发现:冠心病行PCI的患者空腹血糖升高时其死亡率是正常血糖组3倍,本研究中入院血糖≥7.0 mmol/L组患者死亡率是入院血糖<7.0 mmol/L组患者的2.7倍,与上述研究结果相近。

本研究中位随访时间为350天,研究发现:入院血糖≥7.0 mmol/L组ACS患者全因死亡率、MACE发生率、PCI后复发心绞痛率、因心脏事件再入院率、PCI并发症发生率均高于入院血糖<7.0 mmol/L组。经Log-Rank检验,入院血糖≥7.0 mmol/L组比入院血糖<7.0 mmol/L组预后较差。校正STEMI、恶性心律失常、室壁瘤、心肌梗死病史等因素后,COX多因素比例风险回归模型显示:入院血糖≥7.0 mmol/L是ACS非糖尿病患者预后不良的独立危险性因素,与Timmer等[26]研究结果相近。

总之,ACS非糖尿病患者入院血糖≥7.0 mmol/L,全因死亡率、远期MACE事件发生率及PCI后并发症发生率高,临床上较易出现心电图阳性改变、心功能减低、PCI后复发心绞痛、因心脏事件再入院等。临床医生评估病情时应给予高度关注。

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Correlation Analysis Between Admission Blood Glucose Level and Long-term Prognosis in Patients With Acute Coronary Syndrome

WANG Ming-hui, BU Hai-wei, SUN Wang-lexian, ZHANG Ying, ZHAO Jie, WANG Wen-feng, LI Shu-cheng, ZHANG Na, LI Chun-hua。
Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde (067000), Hebei, China

Objective: To investigate the correlation between admission blood glucose (ABG) level and long-term prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) without diabetes mellitus (DM)。Methods: A total of 585 ACS patients received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2014-01 to 2015-10 were consecutively enrolled and no one combined with DM。 Based on ABG levels, the patients were divided into 2 groups: ABG≥7.0 mmol/L group, n=133 and ABG<7.0 mmol/L group, n=452. Demographic, clinical data and treatment conditions were collected to conduct follow-up study and to assess the prognosis。Results: The median follow-up time was 350 days and all cause death in ABG≥7.0 mmol/L group and ABG<7.0 mmol/L group was 2.4% vs 0.9%, P>0.05. Compared with ABG<7.0 mmol/L group, the patients in ABG≥7.0 mmol/L group had the higher incidences of MACE, PCI complication, recurrence of angina and more re-admissions for cardiac event, all P<0.05.Cox regression mode lanalysis in dicated that in addition to acute STEMI (HR=2.016), malignant arrhythmia (HR=3.028) and previous MI history (HR=2.293), blood glucose≥7.0mmol/L was also an independent risk factor for poor long-term prognosis in relevant patients。Conclusion: ABG≥7.0 mmol/L implies poor long-term prognosis in ACS patients and special attention is necessary in secondary prevention.

Acute coronary syndrome; Blood glucose; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Risk factors (Chinese Circulation Journal, 2016,31:970.)

2016-06-12)

(编辑:许菁)

067000 河北省承德市,承德医学院附属医院 心脏内科

王明慧 硕士研究生 主要从事冠心病的基础与临床研究 Email:wangminghui0906@126.com 通讯作者:李春华 Email:lichunhua9522@163.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0970-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.006