经皮冠状动脉介入治疗左主干病变所致的急性心肌梗死临床分析

王建锋,周国伟,张国兵,李为真,刘少稳

冠心病研究

经皮冠状动脉介入治疗左主干病变所致的急性心肌梗死临床分析

王建锋*,周国伟,张国兵,李为真,刘少稳

目的:探讨左主干病变导致急性心肌梗死(AMI)的临床表现及其经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的疗效。

方法:我院2000-01至2015-12期间共有3 514例诊断为AMI患者进行了冠状动脉造影(CAG),其中发生的梗死相关动脉(IRA)为左主干的患者36例。36例左主干病变所致的AMI患者中,28例进行了PCI,8例进行了冠状动脉旁路移植术(CABG)。对这28例进行了PCI患者的临床表现及疾病转归进行回顾性分析。

结果:左主干病变所致的AMI且进行了PCI的28例患者中,女性5例,男性23例,平均年龄(66.5±8.32)岁。 16例为ST段抬高型心肌梗死(STEMI),12例为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。21例为急诊PCI,7例为择期PCI。入院时表现心原性休克为16例,手术成功率为82.1%,院内病死率为35.7%(10/28)。长期随访(66.1±35.2)个月,有3例患者发生再次NSTEMI,1例进行了再次PCI,3例患者死亡,存活者无事件生存率为66.7%。

结论:左主干病变所致的AMI进行PCI是可行的,院内生存率为64.3%,存活者长期随访的严重不良事件仍较高。关键词血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;心肌梗死Abstract

Objective: To explore clinical features of acute myocardial infarction (AMI) caused by left main (LM) coronary artery lesions and to study the effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in relevant patients。

Methods: A total of 3514 AMI patients received coronary angiography (CAG) in our hospital from 2000-01 to 2015-12 were studied, those including 36 of infarct-related artery (IRA) as LM。 There were 28/36 patients received PCI and 8 received CABG。 The clinical features and outcomes in 28 LM disease patients were investigated。

Results: The patients included 5 female and 23 male at the mean age of (66.5±8.32) years。 There were 16 patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and 12 with NSTEMI; 21 received primary PCI and 7 had elective PCI; there were 16 patients suffered from cardiac shock at admission. The procedural success rate was 82.1% and the in-hospital mortality was 35.7% (10/28)。 During (66.1±35.2) months follow-up period, 3 patients had re-NSTEMI and 1 of them received PCI again, 3 patients died。 No event survival rate was 66.7%。

Conclusion: PCI is feasible for treating AMI patients caused by LM lesions, the in-hospital survival rate was 64.3%; while the MACE occurrence rate during long-term follow-up period has been high.

急性心肌梗死(AMI)是病死率很高的疾病,左主干病变引起的AMI尤为凶险,很多患者可能未到达医院就诊便已经死亡;能够到达医院进行介入治疗的患者病死率仍非常高。本文总结了上海市第一人民医院16年左主干病变引起的AMI进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的资料,分析这类患者的临床表现和疾病转归。

1 资料与方法

2000-01至2015-12上海市第一人民医院共有3 514例诊断为AMI患者进行了冠状动脉造影(CAG),其中2 784例为急诊CAG。急诊CAG中判断梗死相关动脉(IRA)为左主干的患者为26例, AMI择期CAG患者有10例判断IRA为左主干。 36例左主干病变所致的AMI患者中,28例进行了PCI,其余8例因血管病变复杂及个人意愿,行CAG后未进一步行PCI而转心脏外科进行冠状动脉旁路移植术(CABG)。

28例左主干病变所致的AMI患者均按常规方法进行PCI[1]。 如果为急诊PCI,顿服600 mg氯吡格雷和阿司匹林300 mg;如果为择期PCI,则术前3 d每天服用阿司匹林300 mg,氯吡格雷75 mg或噻氯吡定500 mg。术前根据体重静脉推注普通肝素,首剂用量为100～150 U/L,随手术时间延长适当补充 2 000～3 000 U。酌情使用低分子肝素或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。对28例左主干病变所致的AMI患者的临床和PCI资料进行回顾性分析,造影结果用定量冠状动脉测量(QCA)或目测进行评价,病变特点按照美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)标准进行分型[2]。手术成功定义为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后残余狭窄小于50%,支架置入术后残余狭窄<20%,心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流为3级且未发生术中死亡。

AMI诊断标准:参照2012年全球AMI的新定义[3]:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断标准定义为2个相邻导联新出现J点抬高:在V2、V3导联,男性≥0.2 mV,女性≥0.15 mV;和(或) 其他导联(非I或aVL)≥0.1 mV。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 诊断标准定义为心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者: (1)缺血症状(缺血性胸痛大于15 min,含服硝酸甘油缓解不明显);(2)心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST段压低≥0.1 mV,或T波倒置≥0.2 mV)。

CAG和IRA判定:CAG路径为股动脉或桡动脉路径。13例患者在发病后6 h内行急诊CAG,8例患者在发病后12 h内行急诊CAG,7例为择期CAG。判断IRA为左主干的原则是:CAG显示左主干完全闭塞且有血栓征象;若IRA自发再通,左主干为最狭窄的部位且其余血管无不稳定斑块征象。所有CAG均由两位医生进行判断,如果两位医生意见无法统一,则该病例剔除。冠状动脉血流速度分级采用TIMI血流分级[4]。

统计学处理:数据用SPSS13.0进行分析。

2 结果

2.128例左主干病变所致的AMI患者一般临床特点

28例患者中女性5例,男性23例,平均年龄(66.5±8.32)岁。其中STEMI 16例,NSTEMI 12例。心电图表现为aVR导联ST段抬高(幅度为0.5～3.6 mV)患者23例(82.1%)。危险因素:既往糖尿病为11例(39.3%),高血压病为14例(50%),高脂血症为10例(35.7%); 吸烟者为22例(78.6%)。入院时为心原性休克16例(57.1%),其中STEMI为10例,NSTEMI为6例。

2.228例左主干病变所致的AMI患者CAG情况

CAG发现28例患者中左主干完全闭塞为16例(57.1%),左主干未完全闭塞但为最狭窄的部位且其余血管无不稳定斑块征象为12例(42.9%)。孤立性左主干病变为9例(32.1%),19例(67.9%)非孤立病变中合并左前降支16例(57.1%);合并左回旋支5例(53.6%);合并右冠状动脉11例(39.3%)。其中左主干+单支病变为4例(21.1%),左主干+两支病变7例(36.8%),左主干+三支病变8例(42.1%)。除了2例为均衡型冠状动脉,其余均为右优势型。

2.328例左主干病变所致的AMI患者PCI情况(表1)

28例PCI患者,经桡动脉路径9例,股动脉路径19例,桡动脉路径有5例因置入主动脉内球囊反搏(IABP)而同时使用了股动脉。21例急诊PCI均在 IABP支持下进行,7例择期患者有1例使用了IABP。手术成功率为82.1%(23/28)。

表1 28例左主干病变所致的AMI患者PCI情况

2.428例患者院内转归

院内病死率为35.7%(10/28),院内死亡的原因分别为PCI术中心跳骤停2例,PCI术后仍顽固性休克4例,PCI术后仍严重心力衰竭导致多脏器功能衰竭4例。入院时心原性休克的病死率高达62.5%(10/16),而因缓慢性心律失常需要植入临时起搏器及术前发生心室颤动经电复律的患者均未发生院内死亡。STEMI病死率为31.3%(5/16), NSTEMI病死率为41.7%(5/12)。在心原性休克患者中,STEMI病死率为50%(5/10),NSTEMI病死率为83.3%(5/6)。

2.5随访预后

18例存活者术后随访2个月至14年,平均随访(66.1±35.2)个月,期间有3例(16.7%)发生猝死,其中1例为入院时未发生心原性休克NSTEMI患者,2例为STEMI患者(其中1例入院时发生心原性休克);3例发生再梗死(均为入院时未发生心原性休克NSTEMI患者),该3例患者均再次表现为NSTEMI,2例保守治疗,1例再次行了右冠状动脉的PCI。存活者无事件生存率为66.7%(12/18)。不论是院内病死率和长期随访,总体死亡率达到46.4%(13/28),心原性休克死亡率68.8%(11/16),非心原性休克死亡率16.7%(2/12)。

3 讨论

左主干病变导致的AMI虽然不太常见,发病率大约0.8%～5.4%[5],但极为凶险,有很多患者尚未到达医院便已经死亡。即便到达医院,很多患者并发严重的循环衰竭,恶性心律失常甚至猝死。左主干病变的稳定性心绞痛患者通常首选CABG,然而,左主干病变引起的AMI,通常起病急,血液动力学不稳定,需要尽快的血运重建,因此PCI是可行的方法。

左主干病变导致的AMI,临床上可以表现为STEMI或NSTEMI,从本组资料看,STEMI略多,占57.1%。不过,不论是STEMI或是NSTEMI,aVR导联ST段抬高是共同的特点,本组总共有82.1%的患者有不同程度的aVR导联ST段抬高。该发现与Yamaji等[6]报道的88%患者aVR导联ST段抬高较吻合。然而,这个研究[6]是先确立了AMI的罪犯血管,再去分析心电图表现;如果是从aVR导联ST段抬高的患者来预测是否为左主干病变,Knotts等[7]报道,所有表现为aVR导联ST段抬高的患者仅有28%的患者临床诊断为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征,在完成造影的患者中,也仅仅有23%的患者为左主干病变或左主干等同病变。

本组患者中,孤立的左主干病变仅为32.1%,多数患者合并多支病变,因此心原性休克的比例高达57.1%。尽管本组患者大部分使用了IABP支持,但总体病死率仍有46.4%,其中心原性休克患者病死率(全部使用了IABP)高达68.8%。而在Shock Ⅱ研究中[8],使用了IABP的心原性休克患者病死率为39.7%,明显低于本研究,考虑左主干病变引起的心原性休克预后可能不如其他血管病变引起的心原性休克。而且,根据该研究[8],在及时PCI的基础上, IABP不能够进一步降低病死率。然而,IABP置入的时间或许对预后有影响,早期置入比补救性置入预后可能会更好。此外,如果使用更好的左心室辅助装置,也将有助于提高此类患者的存活率。

通常,非左主干病变的AMI,PCI技术成功率超过95%,而本组资料,技术成功率仅为82.1%,其原因可能为:(1)左主干血管粗大,血栓负荷严重, PTCA或支架置入术后发生血流慢相对更常见;(2)本组资料时间跨度长达16年,血栓抽吸术的比例仅为21.4%。虽然目前认为,所有AMI进行常规血栓抽吸术不能改变临床预后,但像左主干这么粗大的血管,有研究表明抽吸术可以改善预后[9];(3)左主干病变多数位于末端分叉处,当病变累及左前降支和左回旋支开口时,可能需要双支架术。但在急诊情形下,患者临床情况不允许太复杂的操作,因此本研究仅仅有2例采取了双支架术,有5例仅仅使用了PTCA方法。这些特殊情况导致了部分患者残余狭窄较重或血流偏慢,未能达到TIMI血流3级。

血管内超声(IVUS)是临床上应用较广泛的腔内影像技术,指南建议IVUS指导下进行左主干病变PCI[10],推荐级别为Ⅱb。本研究中IVUS的应用比例偏低,仅仅25.7%。然而,大部分IVUS研究的是非急诊情况下的左主干病变,是否适用于AMI的左主干病变,仍有待于进一步的探索。

本组28例IRA为左主干的患者进行了PCI,发现入院时表现心原性休克为16例,心原性休克病例中STEMI为10例,NSTEMI为6例。本组患者院内病死率为35.7%,均为入院时表现为心原性休克病例,其中STEMI为31.3%(5/16),NSTEMI为41.7%(5/12)。在心原性休克患者中病死率STEMI为50%(5/10),NSTEMI为83.3%(5/6)。似乎心原性休克的NSTEMI患者发生急性期病死率更高,这可能与NSTEMI患者从症状出现至确诊至开通IRA相对STEMI患者时间普遍延迟有关。存活者无事件生存率为66.7%(12/18),心原性死亡率为16.7%(3/18)。不论是院内病死率和长期随访,这类患者预后均较差,总体死亡率达到46.4%(13/28)。本组资料提示左主干病变导致的AMI对死亡率影响最大的不是ST段是否抬高;不是是否为缓慢性心律失常需植入临时起搏器;也不是PCI前是否发生心室颤动经过电复律;而是就诊时是否为心原性休克;休克则死亡率极高68.8%(11/16);非休克相对死亡率相对较低16.7%(2/12)。

本研究为单中心非随机研究,样本量小,因此本文总结的临床特点和预后可能不适于所有左主干病变引起的AMI患者。如何提高这些患者的救治成功率,有待于大规模临床试验进行研究。

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Clinical Analysis of PCI for Treating the Patients of Acute Myocardial Infarction Caused by Left Main Coronary Artery Lesions

WANG Jian-feng**, ZHOU Guo-wei, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai (200080), China
Corresponding Author: ZHOU Guo-wei, Email: zhgw120@aliyun.com

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Myocardial infarction (Chinese Circulation Journal, 2016,31:962.)

2016-03-14)

(编辑:王宝茹)

200080 上海市第一人民医院 心内科

王建锋 副主任医师 学士 主要从事冠心病介入治疗研究 Email:824100707@qq.com 通讯作者:周国伟 Email:zhgw120@aliyun.com*现在江苏省南通市通州区人民医院心内科工作(226300)**Now working at Nantong City Tongzhou District People's Hospital

R54

A

1000-3614(2016)10-0962-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.004