两种不同入路右半结肠切除术患者围术期情况比较

张园伟 金茂和 相程江

两种不同入路右半结肠切除术患者围术期情况比较

张园伟 金茂和 相程江

结肠癌为发病率较高的消化系统恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤发病率的10%左右[1]，目前临床上常采用手术治疗加辅助放化疗。针对右半结肠癌采用的右半结肠切除术有中间入路和外侧入路两种方式[2-3]。外侧入路是指先从侧腹膜寻找天然间隙，然后处理血管，此方式不易损伤血管，可避免术中大出血，由易入难，安全性和操控性好；而中间入路是指先处理血管，在阻断肿瘤血运后切除右半结肠，更符合无瘤原则，但对解剖技术要求高，手术操作难度大。两种入路孰优孰劣，临床上仍有不同看法。对此，本研究分析比较采取中间入路或外侧入路右半结肠切除术治疗结肠癌患者的围术期情况，以期为临床手术入路方式的选择提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2014年12月嵊州市人民医院采取外侧入路或中间入路行右半结肠切除术的结肠癌患者各30例。纳入标准：患者符合结肠癌诊断标准[4]；术前经肠镜检查明确肿瘤位置。排除标准：肿瘤已有远处转移者；急症手术者，如急性肠梗阻、急性肠穿孔等；腹部有多次手术史或粘连性肠梗阻病史者；存在严重感染或凝血机制障碍者；存在严重心、肺、肝、肾等系统疾病，不能耐受手术者。采取中间入路的A组患者中男16例，女14例；年龄49～70（54.2±2.8）岁；肿瘤位于回盲部8例，升结肠16例，近肝区6例；肿瘤长径≤5cm 20例，＞5cm 10例；肿瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例。采取外侧入路的B组患者中男15例，女15例；年龄46～72（53.2± 2.5)岁；肿瘤位于回盲部10例，升结肠14例，近肝区6例；肿瘤长径≤5cm 22例，＞5cm 8例；肿瘤分期Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期16例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分期等方面比较均无统计学差异(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均行常规术前准备，由同一组医师进行手术，麻醉方式相同。A组：进腹后将患者小肠向左上腹移动，暴露升结肠系膜；提起盲肠，对肠系膜上静脉走行的方向进行辨认，把覆盖在肠系膜上静脉上的组织和系膜切开，暴露肠系膜上静脉；从下到上沿着肠系膜的上静脉进行解剖，进入右肾筋膜与右侧Toldt筋膜之间的Toldt间隙，分别在根部暴露并且结扎胃结肠静脉干、右结肠动静脉、回结肠动静脉以及结肠中动静脉右侧的分支，对沿肠系膜血管而分布的脂肪组织和淋巴结进行清扫；在患者头侧打开胃结肠韧带，结扎大网膜右侧1/2处网膜血管并清扫胃窦下淋巴结；打开肝结肠韧带的贯通Toldt间隙，从上到下将末段回肠系膜以及右侧侧腹膜打开；裁剪系膜，移除末端回肠10～20cm至横结肠1/2处的肠段标本，行横结肠-回肠端侧吻合。

B组：进腹后将患者小肠向左上腹移动，将升结肠提起向内上方，沿右侧侧腹膜和升结肠间的“黄白线”从外侧往内侧进入到右肾筋膜与右侧Toldt筋膜之间Toldt间隙；找到肠系膜上静脉主干并分别在根部暴露并且结扎胃结肠静脉干、右结肠动静脉、回结肠动静脉以及结肠中动静脉右侧的分支，清扫沿肠系膜血管所分布的脂肪组织及淋巴结；在患者头侧打开胃结肠韧带，结扎大网膜右侧1/2处网膜血管并清扫胃窦下淋巴结；裁剪系膜，移除末端回肠10～20cm至横结肠1/2处的肠段标本，行横结肠-回肠端侧吻合。

1.3 观察指标 观察比较两组患者围术期情况，包括术中情况（手术时间、出血量、清扫淋巴结总数、清扫淋巴结阳性数、手术切除平面分级[8]等）和术后情况（肛门恢复排气时间、恢复排便时间、拔除引流管时间、引流量、开始进食时间、住院时间、并发症发生率等）。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1两组患者术中情况的比较 见表1。

由表1可见，A组患者手术时间长于B组，而术中出血量少于B组（均P＜0.05）；A组患者清扫淋巴结总数、阳性数均多于B组（均P＜0.05）；A组患者手术切除平面分级优良的比例高于B组（96.7%vs 90.0%，P＜0.05）。

表1 两组患者术中情况的比较

2.2 两组患者术后情况的比较 见表2。

表2 两组患者术后情况的比较

由表2可见，A组患者术后肛门恢复排气时间、恢复排便时间、开始进食时间、住院时间与B组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；A组患者术后拔除引流管时间长于B组，引流量亦多于B组（均P＜0.05）；A组患者发生术后早期肠梗阻1例、伤口感染1例，B组患者发生术后腹腔感染1例、伤口感染1例，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结肠癌具有较高的发病率、病死率，目前主要采取手术为主的综合治疗手段。结肠癌手术的难点在于如何完整地切除系膜、结扎血管根部及清扫淋巴结，从而最大限度降低术后肿瘤的复发率。目前临床上针对结肠癌常用的右半结肠切除术有两种入路方式，即外侧入路和中间入路。外侧入路强调先行系膜游离，即从侧腹膜沿Toldt筋膜间隙由外向内锐性分离，直达血管根部并结扎，最后再切除肠管及其系膜。其优势是降低了手术难度，缩短了手术时间，安全操控性好；不足之处在于从外向内分离结肠系膜的过程中容易伤及腹膜后的器官，且解剖到系膜根部血管时因人为因素导致结肠的冗长和解剖标志的变化失真，给后续的淋巴结清扫带来了困难。中间入路与外侧入路不同，其强调先分离结扎供血血管的根部，然后由内向外侧游离，最后切除肠管及其系膜。其优势是先行血管的根部结扎，术中出血少，并能防止肿瘤术中远处播散，更符合无瘤原则[9]，且手术过程中将升结肠向外上侧牵拉保持一定张力后，容易寻找正确的解剖平面，完成全结肠系膜的切除，避免胰腺和十二指肠的损伤[10]；其不足之处在于对术者的手术技巧及解剖要求较高，手术时间相对偏长。本研究结果显示与B组患者相比，A组患者虽手术时间加长，但术中出血量明显减少，手术切除平面分级优良患者比例增加。

淋巴结清扫是影响结肠癌术后复发的重要因素。术中淋巴结清扫是否规范，包括各站淋巴结的清扫以及阴性淋巴结的数量等方面，这就要求术者在术中务必清扫出尽可能多的淋巴结。本研究结果显示，在清扫淋巴结总数、阳性数方面，A组均多于B组，这说明中间入路方式在淋巴结清扫方面有着明显的优势。本研究还发现A组患者术后引流量较B组多，且拔除引流管时间也偏长，笔者认为这可能与A组患者的淋巴结清扫总数增加，手术清扫范围扩大而致淋巴液渗漏有关。

综上所述，右半结肠切除术中间入路相较于外侧入路虽延长了手术时间，但减少了患者术中出血量，清扫出更多淋巴结，改善手术切除平面分级，而在术后肛门恢复排气时间、恢复排便时间、开始进食时间、住院时间恢复、住院时间、并发症发生率等方面，两种入路方式法比较并无统计学差异。笔者认为尽管中间入路方式手术技巧及解剖要求较高，手术时间较长，但其贯彻了“血管优先”及“肿瘤非接触”原则，根治效果可能更佳。

[1] 万德森.结直肠癌流行病学与预防[J].中国中西医结合外科杂志, 2011,17(1):3-7.

[2] 蒋磊,孙宏治,王巍,等.腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效对比研究[J].中国全科医学,2012,15(8):871-873.

[3] 赵丽瑛,王亚楠,余江,等.腹腔镜结肠癌切除术对比开腹手术的安全性和长期生存分析[J].中华外科杂志,2013,51(4):314-319.

[4] 中国华人民共和国卫生部.中国常见恶性肿瘤诊治规范[M].北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1991.

[5] 刘祖定,伍家发,刘中宁,等.腹腔镜中间入路逆行法右半结肠癌D3根治术的手术要点与难点分析[J].中国微创外科杂志,2014,14(8):741-743.

[6] 张广坛,宋玉成,袁远,等.手助腹腔镜右半结肠癌根治术中间入路与外侧入路的对照研究[J].中华普通外科杂志,2012,27(12):1027-1028.

[7] 冯波,陆爱国,王明亮,等.中间入路腹腔镜下行完整结肠系膜切除根治右半结肠癌35例可行性与技术要点分析[J].中国实用外科杂志, 2012,32(4):323-326.

[8] 张陈,魏健,杨玉辉,等.腹腔镜“中间入路”全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌(附76例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2015(6):433-436.

[9] 韩伟峰,费伯健,曹华祥,等.完整结肠系膜切除在中间入路右半结肠癌D3根治术中的临床应用[J].临床外科杂志,2013(5):360-362.

[10] 赵根隆,陈裕.中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2014,13(8):645.

2016-03-10）

（本文编辑：李媚）

312400 嵊州市人民医院肛肠外科

张园伟，E-mail：705022703@qq.com