112例抑郁症患者门诊误诊因素分析

许红燕 肖启 章浩明 亢明

112例抑郁症患者门诊误诊因素分析

许红燕 肖启 章浩明 亢明

抑郁症是一种高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的严重精神疾病，同时其知晓率低、未治率高。由于社会的快速发展，生活节奏的不断加快，生活方式的改变，抑郁、焦虑障碍患者逐渐增多，其中大多数患者以各种躯体不适为主诉至综合医院就诊，易造成误诊，耽误疾病治疗。笔者回顾112例误诊为其他疾病的抑郁症患者资料，分析其误诊原因，以提高抑郁症门诊诊断准确率。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年6月在我院门诊以躯体不适、失眠等主诉就诊，在综合医院误诊为冠心病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、颈腰椎病等其他躯体疾病患者。所有患者均经抑郁自评量表（SDS）评分＞50分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评分＞20分。由2位主任医师根据《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）[1]抑郁症的诊断标准，排除各种躯体疾病、器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁。共纳入112例患者，男58例（51.8%），女54例（48.2%）；年龄24～86（48.7±11.2）岁；误诊时间1.2～8（3.8±1.1）年；过去1年内就诊次数8～26（13.2±2.7）次。经临床访谈发病前性格为内向、神经质类64例（57.1%），外向48例（42.9%）；文化程度初中以上59例（52.7%），初中以下53例（47.3%）。HAMD评分为20～35分的轻中度抑郁87例（77.7%），＞35分的重度抑郁25例（22.3%）。

1.2 临床表现 112例患者以反复出现并经常变化的各种躯体不适症状就诊，具有躯体症状表现繁多、症状不固定且呈晨重夕轻。经动态心电图、纤维胃镜、脑电图、经颅多普勒超声、头颅CT及MRI等检查亦未见明显异常，详见表1。

表1 112例抑郁症患者的躯体症状

1.3 误诊情况 112例患者误诊中以躯体症状为主诉98例（87.5%），仅以单纯心理症状为主诉14例（12.5%）；首诊于心理科仅23例（20.5%），首诊于临床其他科室89例（79.5%）。临床误诊为睡眠障碍19例（17.0%），焦虑障碍17例（15.2%），神经衰弱16例（14.3%），自主神经失调11例（9.8%），疑病症9例（8.0%），慢性胃炎、胃窦炎8例（7.1%），冠心病7例（6.3%），血管性头痛5例（4.4%），慢性胆囊炎4例（3.6%），颈腰椎病12例（10.7%），前列腺炎4例（3.6%）等。

1.4 误诊原因 112例患者中曾因临床表现不典型，而未诊断为抑郁症35例（31.2%）；长期因各种症状在临床各科就诊32例（28.6%）；临床主诉以失眠就诊，误诊为睡眠障碍19例（17.0%）；误诊为焦虑、疑病症26例（23.2%）。

1.5 治疗 采用药物治疗配合支持性心理治疗，1次/周，4周为1个疗程，予以口服文拉法辛（中国成都康弘制药有限公司，25mg/粒）25mg/d，根据病情需要逐渐加量至150～225mg/d，或帕罗西汀（中国浙江华海药业有限公司，20mg/片）20mg/d，根据病情需要逐渐加量至40～60mg/d，有睡眠障碍的患者根据病情需要口服米氮平（中国无锡华裕制药有限公司，30mg/片）7.5～22.5mg/晚，有入睡障碍者联用新型非苯二氮卓类药物唑吡坦（中国杭州赛诺菲民生，10mg/片）10mg/d。

2 结果

经抗抑郁治疗8周后，痊愈54例（48.2%）（HAMD减分率75%以上），显著进步39例（34.8%）（HAMD减分率＜75%），进步15例（13.4%）（HAMD减分率＜50%），无效4例（3.6%）。其中83例躯体不适基本缓解且HAMD评分＜7分，治疗显效率（HAMD减分率50%）为93例（83.0%），总有效率为96.4%。

3 讨论

3.1 发病原因 抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要表现的情感性精神障碍，其发病与精神、心理等各种因素密切相关。抑郁障碍是综合医院常见的精神卫生问题之一。在综合医院就诊的抑郁症患者，其抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖，是基层内科医师误诊或漏诊的主要原因。另一原因是患者和医生更关注躯体症状，而忽视情绪问题。本病多在易感因素基础上遭受不良精神刺激后缓慢并隐匿起病，其发病机制中最主要的神经生物学变化基础是脑内5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等神经递质减少所致。对此，临床可通过应用选择性5-HT回收抑制剂药物（如帕罗西汀）通过抑制5-HT回收而增加5-HT能以改善抑郁；也可选用5-HT、NE双回收阻断剂药物文拉法辛，以增加突触间隙5-HT、NE的浓度，改善交感神经亢进，调节副交感神经功能紊乱，从而发挥抗抑郁作用。

3.2 误诊原因分析 （1）受文化信仰、生活环境、社会等因素的影响，患者抑郁情绪被躯体症状所掩盖，或以某种躯体症状为主，如头痛、胸闷气短、胃部不适、恶心、呕吐、尿频等；黄梅华等[2]报道在躯体化症状的表现形式上城乡患者存在明显的差异，农村患者躯体化症状较城市患者突出。本文中有32例（28.6%）患者长期因各种症状在临床各科就诊，有的长达2年之久。（2）抑郁症的临床表现多样化、不典型，以躯体症状为主诉的抑郁症患者多首诊于综合医院的非精神科，躯体症状常累及多个系统，并具有不确定性，易造成误诊、漏诊；本文中35例（31.3%）患者曾因临床表现不典型，而未诊断为抑郁症；另一方面，由于抑郁症状易与躯体疾病共病或并存，许多抑郁症患者因精神方面症状隐匿而躯体不适症状明显，易误诊为神经症或某些躯体疾病。（3）临床医生受生物医学模式的影响，即使患者经各科躯体症状治疗无效，仍未考虑原来诊断的正确性，常以不符合抑郁症诊断指标而放弃抑郁症诊断，是造成抑郁症误诊的又一原因；本文有19例（17.0%）临床主诉以失眠就诊，又以各种躯体症状为主，误诊为睡眠障碍。目前有研究认为慢波睡眠时程减少，第1个快速动眼睡眠（REM）时程增加，REM活动度增加、密度增加及强度增加等对抑郁症的诊断有重要意义[3]。也有研究认为REM潜伏期的缩短以及其他一些REM睡眠变化可以被看作抑郁症的生物学标记，有助于抑郁相关疾病的分类和鉴别诊断[4];对以失眠或躯体症状就诊的患者进行必要的心理量表测试可为明确诊断提供参考依据。（4）临床医师受到诊疗时间的限制，了解病情不详细、精神检查简单，虽应用抗抑郁药物治疗，但由于应用方面经验不足，未能发挥药物的作用；本文中26例（23.2%）患者曾使用抗抑郁药物，但对抗抑郁药物的治疗剂量、起效时间[5]、药物配伍、药物反应等知识了解甚少，部分患者服药剂量小，经常更换药物种类；有的多种药物合用，即使出现恶心、呕吐、头痛、头晕、震颤等药物不良反应，常与本病躯体不适症状重叠交叉出现，易误认为是原来病情加重，造成重复检查、治疗；仍认定躯体症状就是躯体器官疾病的表现，很难意识到躯体症状是情绪障碍的一种表现。

3.3 误诊的防范措施 （1）由于患者文化背景、教育程度、宗教信仰及个人生活习惯差异,对健康与疾病概念的片面理解,心理卫生知识的缺乏,就医途径的了解和对抑郁症的认识、对精神病专科医院存在的偏见造成了患者就医途径不同；表明在社区或基层广泛加强普及抑郁症的健康知识宣传，提高患者和家属对精神疾病的认识迫在眉睫，以提高人们和社会对心理健康的重视，加深人们对心理卫生知识的了解，从而培养健康的心理素质,增强对抑郁症的识别能力。（2）加强综合医院各科医师精神卫生知识的学习，提高对抑郁症的诊断和鉴别能力；综合医院应普及开展精神（心理）科，精神（心理）科应加强精神卫生知识宣传，树立生物－社会－心理医学模式，转变诊断思维方式，加强院内联络（会诊）精神医学工作，提高综合医院各科医师的精神疾病识别能力；重视和提高心理障碍的诊断及治疗,提高患者治疗的依从性。（3）在基层医院门诊诊治过程中，应广泛开展心理测试工作，对以失眠或各种躯体不适主诉就医、相关医技检查结果阴性的患者，应给予相应的心理测试，以识别是否为抑郁、焦虑障碍；如进行抑郁自评量表（SDS）测评，分值达50分以上就应考虑有抑郁症的可能，以便及时进行有效诊治。（4）认真宣传、贯彻抑郁症的治疗原则，针对已经明确诊断的患者，应强调足量、足疗程的原则；让各科医师都能掌握抑郁症的的治疗原则和方法，使患者能得到合理的治疗，从而提高治疗依从性和临床治愈率。

[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:87-89.

[2] 黄梅华,李一云.不同背景抑郁障碍的影响因素及临床特征分析[J].现代医药卫生,2009,25(21):3222-3223.

[3] 张娜,马辛,王红星.抑郁症的多导睡眠图研究进展[J].中华精神科杂志,2011,44(2):53.

[4] 管锦群,孙鹏,吴卫平.抑郁症睡眠异常研究进展[J].中华保健医学杂志,2014,16(1):64-66.

[5] 王刚.抗抑郁药的起效时间[J].中华精神科杂志,2011,44(1):49.

2015-12-22）

（本文编辑：严玮雯）

311402 杭州市富阳区第三人民医院精神科

许红燕，E-mail:1485543163@qq.com