度洛西汀与氟西汀对照治疗脑卒中后抑郁的疗效观察

钱烈 田国强 胡海芳 方祝英 张爱凤 韩毅

度洛西汀与氟西汀对照治疗脑卒中后抑郁的疗效观察

钱烈 田国强 胡海芳 方祝英 张爱凤 韩毅

目的 比较度洛西汀和氟西汀对脑卒中后抑郁（PSD）患者的临床治疗效果。方法 将60例PSD患者按随机数字表法分为度洛西汀60mg/d治疗组30例和氟西汀20mg/d治疗组30例，两组总疗程均为8周，治疗前后用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及世界卫生组织生存质量评定量表简表（WHOQOL-BREF）评分进行对照分析和疗效评价。结果 治疗第2周，两组间的临床疗效及治疗前后HAMD总分、HAMA总分和WHOQOL-BREF心理、生理、环境和社会评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗第4周的HAMA总分和WHOQOL-BREF生理评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗第6周两组的WHOQOL-BREF环境评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗第8周的WHOQOL-BREF心理、生理和社会评分差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 度洛西汀和氟西汀均能有效缓解PSD患者的抑郁焦虑症状并改善生存质量。度洛西汀比氟西汀能更快起效改善焦虑抑郁情绪，还能全面提高生存质量促进康复，并可能改善脑卒中预后。

脑卒中后抑郁 度洛西汀 氟西汀 临床疗效 生存质量

抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，是影响脑卒中患者功能恢复和脑卒中复发的独立危险因素，25%～60%的脑卒中患者伴发脑卒中后抑郁（PSD）[1-2]。大多学者倾向于认为PSD患者可能是脑血管病变损害去甲肾上腺素能神经元和5-HT神经元及其通路使该两种递质水平下降，和卒中后生理心理平衡失调共同作用引发[3]。由于PSD患者情绪低落、兴趣减退、缺乏自信，不积极配合康复训练，不但影响肢体和神经功能恢复，还易再发卒中，增加患者的病死率[4-5]。因此积极治疗PSD对于提高脑卒中患者的生存质量，改善预后有重要意义。目前临床上多采用抗抑郁药来改善抑郁症状，提高生活质量和患者参与康复的积极性[5]。由于PSD患者年龄较大并伴有各种躯体疾病，对药物耐受性差，首选氟西汀等选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）或其它新型抗抑郁药[5-6]。度洛西汀是具有5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取双重抑制作用的新型抗抑郁药（SNRI）[7]，由于对其他受体作用小，因而具有良好的安全性[5-7]。笔者对PSD患者分别采用度洛西汀和氟西汀，观察两种药物对患者抑郁状态与生活质量的影响，为PSD患者的用药选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年7月到2015年9月萧山区第一人民医院神经内科或精神科门诊处于稳定期脑卒中后半年内首发抑郁患者60例，男25例，女35例；年龄47～83（66.75±7.18）岁。经过神经内科和精神科医师联合会诊，CT或者MRI等影像学检查证实，符合脑器质性精神抑郁症状态的诊断标准[8]，符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）抑郁发作的症状标准，且24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥20分；均为初中以上学历，且能建立良好的语言交流。排除标准：（1）既往无神经精神病史、无糖尿病史、无纤维肌痛病史；（2）均排除严重心肺功能障碍、肝肾功能损害；（3）无酒精或药物滥用、依赖史；（4）无精神病性症状和自杀行为；（5）入组前2周内无精神类药物使用。在神经内科医师给予脑卒中后相应治疗的基础上，经患者和家属知情同意后，按随机数字表法将患者分为度洛西汀组和氟西汀租，各30例。度洛西汀组男14例，女16例，平均年龄（65.52±7.29）岁；氟西汀组男11例，女19例，平均年龄（67.32±6.38）岁。两组患者年龄和性别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法 两组患者给予相同的基础疾病治疗外，度洛西汀组给予盐酸度洛西汀胶囊60mg/d早餐后口服治疗；氟西汀组给予盐酸氟西汀分散片20mg/d早餐后口服治疗,治疗8周，每2周复诊1次，复诊时检查血尿常规、血肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图及不良反应发生情况。入组时及治疗每2周进行1次HAMD评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分及世界卫生组织生存质量评定量表简表（WHOQOL-BREF）评分[9]。HAMD评分标准：第4～6、12～14、16～18、21项采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为：0分为无；1分为轻～中度；2分为重度；其余项目采用0～4分的5级评分法。各级的标准为：0分为无；1分为轻度；2分为中度；3分为重度；4分为极重度。HAMA评分标准：所有项目采用0～4分的5级评分法，分级的标准为：0分为无；1分为轻度；2分为中度；3分为重度；4分为极重度。WHOQOLBREF评分标准：26个条目包括生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域和两个独立有关总体健康和总体生活质量的问题，各条目按1～5级评分，各个领域得分通过计算其所属条目相加的平均分再乘以4得到，得分越高，代表该领域的生活质量越好。疗效评价：HAMD总分减分率≥75%为痊愈，≥50%且＜75%为显著进步，≥25%且＜50%为进步，＜25%无效。有效=痊愈+显著进步。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较（例）

由表1可见，两组患者治疗第2周临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗第4、6、8周临床疗效比较两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后的HAMD总分、HAMA总分、WHOQOL-BREF评分的比较 见表2。

表2 治疗前后两组患者HAMD总分、HAMA总分、WHOQOL-BREF评分比较（分）

由表2可见，两组患者治疗前HAMD总分、HAMA总分、WHOQOL-BREF心理、生理、环境和社会各项评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗第2周，两组间及治疗前后各评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），第4周两组的HAMA总分和WHOQOLBREF生理评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05），第6周两组的WHOQOL-BREF环境评分，差异有统计学意义（P＜0.05），第8周两组的WHOQOL-BREF心理、生理和社会评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者不良反应的比较 度洛西汀组中出现2例口干，2例恶心，1例失眠，1例头晕；氟西汀组出现1例食欲不振，1例反酸，1例腹泻，1例心悸，1例头痛，上述不适均能耐受且2周内自行缓解。两组间不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

度洛西汀和氟西汀均能有效缓解PSD患者的焦虑和抑郁症状并改善生存质量，但度洛西汀较氟西汀能更快减轻焦虑和抑郁症状，更好地提高生存质量，可能与两种药物的药理机制不同有关。氟西汀只抑制5-HT回吸收，而度洛西汀是类似文拉法辛具有5-HT与NE再摄取双重抑制剂，因而更快更强的提升突触间隙5-HT与NE的浓度，快速起效，改善焦虑抑郁症状。其次度洛西汀具有不依赖其抗抑郁作用的中枢性镇痛作用[10-11]，可缓解糖尿病性周围神经痛和纤维肌痛[11]。5-HT调节下行抑制机制和下行易化，既有抑制伤害性感受又有易化伤害性感受的作用。NE只有抑制伤害性感受，通过下行抑制通路中的肾上腺素α2受体发挥作用[12]。而单纯作用于一条下行抑制通路，特别是5-HT的药物则镇痛效果不佳[13]。度洛西汀可以增强这两条下行抑制通路功能，减少脊髓内伤害性感受通路信号的上传。而脑卒中后由于脑血管病变损害去甲肾上腺素能神经元和5-HT神经元及其通路，使该两种递质水平下降，基于疼痛和抑郁在生物学上存在相似性[14]，PSD患者往往抑郁与疼痛并存，情绪低落，全身疲劳，常有头痛、肩痛、肢体痛、腰背痛、关节痛等躯体疼痛[3-4]。因此在第2周可能因为快速缓解情绪和改善抑郁伴发的或不依赖于抑郁的各种疼痛[10-11]，使得度洛西汀组患者的生存质量明显提升。而在后续治疗中，尽管两组HAMD减分疗效相当，但由于度洛西汀更早更好地缓解情绪和疼痛，使得患者在心理和生理上有获得更多舒适感，生活信心增强，改善了患者对环境和社会关系的主观体验，能更早更积极主动地配合医生或者家属进行康复训练，从而进一步全面提升生存质量，促进康复。度洛西汀具有增强5-HT能和NE能的双重作用，尤其是增强NE能具有促进神经发生作用，能使大脑新生神经元凋亡减少，存活明显增多,还能增加大鼠大脑皮质内脑源性神经营养因子（BDNF）mRNA表达，明显改善多种抑郁大鼠模型的学习记忆功能[2，15]，因此度洛西汀可能更好地改善脑卒中预后。

本研究结果显示，两组患者的疗效比较在第2周差异有统计学意义，第4、6、8周的疗效比较差异无统计学意义；两组第2周的HAMD总分、HAMA总分和WHOQOL-BREF心理、生理、环境和社会评分，第4周的HAMA总分和WHOQOL-BREF生理评分，第6周的WHOQOL-BREF环境评分，第8周的WHOQOL-BREF心理、生理和社会评分，差异均有统计学意义。提示度洛西汀和氟西汀治疗PSD的总体疗效接近，而度洛西汀较能更快起效减轻焦虑和抑郁症状，更好地提高生存质量。

综上所述，在PSD的治疗中，度洛西汀比氟西汀能更快起效改善焦虑抑郁情绪，还能全面提高生存质量促进康复，并可能改善脑卒中预后。因此度洛西汀可能比氟西汀更适合治疗PSD。

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Comparison of duloxetine with fluoxetine in treatment of post-stroke depression

QIAN Lie,TIAN Guoqiang,HU Haifang，et al. Department of Mental Health,Xiaoshan First People's Hospital,Hangzhou 311201,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of duloxetine with fluoxetine in treatment of post-stroke depression. Methods Sixty patients with post-stroke depression were randomly assigned in two groups,30 patients treated with duloxetine 60 mg and 30 patients treated with fluoxetine 20 mg per day.The HAMD scale,HAMA scale,and WHO-QOL BREF scale were applied before and after treatment for evaluation of therapeutic efficacy. Results After 2-wk treatment,the HAMD scores,HAMA scores,and all WHOQOL-BREF scores of both groups were improved compare those before treatment(P＜0.05).There were significant differences in curative effect,HAMD score,HAMA score,and WHO QOL-BREF psychological&physiological score in the end of 2-wk treatment;in HAMA score,WHO QOL-BREF physiological score in the end of 4-wk treatment;in WHO QOL-BREF environmental score in the end of 6-wk and in WHO QOL-BREF psychological,physiological&social score in the end of 8-w between two groups.There were no significant adverse reactions in both groups. Conclusion Both Duloxetine and fluoxetine can relieve anxious and depressive symptoms,and improve quality of life for patients with post-stroke depression,but the efficacy ofduloxetine is superior to fluoxetine.

Post-stroke depression Duloxetine Fluoxetine Curative effectQuality oflife

2016-03-31）

（本文编辑：严玮雯）

311201 杭州市萧山区第一人民医院精神卫生科（钱烈、胡海芳、张爱凤、韩毅）；杭州市萧山区瓜沥社区卫生服务中心（方祝英）；绍兴市第七人民医院（田国强）

钱烈，E-mail：qianlie_002@163.com