直肠肛管恶性肿瘤腹会阴联合切除术中两种途径腹膜外乙状结肠造口的比较

胡毕文 曹晨曦 沈桂鑫 陈振伟

●临床研究

直肠肛管恶性肿瘤腹会阴联合切除术中两种途径腹膜外乙状结肠造口的比较

胡毕文 曹晨曦 沈桂鑫 陈振伟

目的 探讨直肠肛管恶性肿瘤腹会阴联合切除术中两种途径腹膜外乙状结肠造口的临床应用价值。方法 将行腹会阴联合切除术的67例直肠肛管恶性肿瘤患者，按腹膜外乙状结肠造口方式分为两组，其中A组34例（经腹内斜肌腹膜外造口），B组33例（经腹直肌外缘腹膜外造口)，比较两组围手术期指标（手术时间、造口水肿、造口回缩塌陷、造口坏死、造口梗阻）和术后远期指标（腹胀感受、排便感觉、控便能力、造口旁疝、造口脱垂）的差异。结果 两组均未发生造口回缩塌陷、造口梗阻、造口脱垂；在造口手术时间、造口水肿、造口坏死、排便感觉、腹胀感受和造口旁疝等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；在控便能力方面A组明显优于B组（P＜0.05）。结论 两种腹膜外乙状结肠造口方式均安全可行，A种术式在预防造口旁疝方面可能有一定优势，适合普通患者；对于肠管较粗、系膜过于肥厚者适合B种术式。

腹会阴联合切除术 腹膜外乙状结肠造口 并发症

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，近年来其发生率呈上升趋势；因肿瘤位置较低，50%～60%需行经腹会阴联合直肠癌根治术[1]，永久性乙状结肠造口是该术的重要组成部分。据相关文献报道，结肠造口并发症发生率高达22%～62%[2-4]，会对术后生活造成很多困扰。因此，有效减少造口并发症对提高患者生活质量具有重要的临床意义。据文献报道腹膜外造瘘可有效减少造口并发症[5-6]，目前外科医生会根据个人习惯选择不同的造口方式，本研究回顾性分析我院收治的67例行腹会阴联合切除术的直肠肛管恶性肿瘤患者的临床资料，并按腹膜外乙状结肠造口方式分为两组（经腹内斜肌腹膜外造口、经腹直肌外缘腹膜外造口），探讨两种术式的可行性及其在预防造口并发症中的临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2011年1月至2013年12月收治的67例行腹会阴联合切除术的直肠肛管恶性肿瘤患者的临床资料，其中男37例，女30例；年龄24～85岁，中位年龄66岁。所有患者术前经病理学检查证实为直肠恶性肿瘤（腺癌66例，恶性黑色素瘤1例），其中低位直肠癌63例，肛管癌3例，肛管恶性黑色素瘤1例；病理分期为I期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。按腹膜外乙状结肠造口方式分为两组，其中A组34例，平均（61.24±5.45）岁，男女比4:3；肿瘤部位：低位直肠癌32例，肛管癌1例，恶性黑素细胞瘤1例；病理分期为Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。B组33例，平均（60.66±4.98）岁，男女比17:15；肿瘤部位：低位直肠癌31例，肛管癌2例；病理分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例。两组患者年龄、性别、肿瘤部位和病理分期等比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法 术前准备同常规胃肠道手术，两组腹腔内及会阴部手术相同。传统的经腹直肌造口因距离腹部切口较近，造口护理不方便且易增加切口感染率，故本研究的造口位置选择稍靠外侧。A组：选择在左侧髂前上棘至脐连线中外1/3处上方2～3 cm与腹直肌外缘之间，作一直径2.5～3cm的造口。切除皮肤及皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜；沿腱膜纤维方向切开约3cm（必要时可在腱膜纤维中间作“十字形”开口，开口两侧各约0.5cm），钝性分离腹内斜肌、腹横肌至腹膜，至少可容纳三指通过，具体视结肠及肠脂垂周径而定，注意避开腹壁下动脉及肌间血管，将腹膜外通道的两端腹壁腱膜各全层缝合一针；随后在腹膜外潜行分离到左侧结肠旁沟处与腹腔贯通。B组：选择在左侧平脐下方1～2cm腹直肌外缘，作一直径2.5～3cm的造口，切除皮肤及皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜；在左侧结肠旁沟潜行分离腹膜至腹直肌前后鞘及腹外斜肌腱膜形成的联合腱处，注意不要分破腹膜；直接沿腹直肌方向纵行切开联合腱达腹膜（必要时在腱膜纤维中间作“十字形”开口，两端各约0.5cm）；整圈应用2-0可吸收线全层锁边缝合加固；此操作避开了腹壁下动脉，且避免了钝性分离肌束引起的出血。两组腹膜外通道完成后，根据肠管及其系膜大小潜行分离扩大该通道，保证拖出的肠管及其系膜无明显阻力及受压，肠管与腹壁的成角＞90°，侧腹膜应无张力覆盖肠管表面，在覆盖结肠的侧腹膜与结肠旁沟交界的起始处开始缝合，完全封闭结肠与侧腹膜形成的间隙，并将侧腹膜与肠管浆肌层覆盖缝合固定。最后将肠管断端与造口皮肤用3-0可吸收线作连续缝合，完成人工肛门造口。

1.3 观察指标 （1）围手术期观察指标：手术时间、造口水肿、造口回缩塌陷、造口坏死、造口梗阻，在住院期间均可明确。（2）术后远期观察指标：腹胀感受、排便感觉、控便能力、造口旁疝、造口脱垂，通过门诊随访时询问病史、查体及影像学检查予以确认，截止2015年1月。造口旁疝通过查体、B超或腹部CT等检查可明确；腹胀感受一般不长期存在，如患者术后1个月仍有排便前腹胀，排便后腹胀缓解，可视为腹胀感受存在；控便能力主要观察排便规律及每次排便量，如排便次数很多或每次排便量很少，可视为控便能力差。

1.4 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者围手术期观察指标比较 两组围手术期均未发生造口回缩塌陷、造口梗阻；两组手术时间、造口水肿、造口坏死的发生率比较，差异均无统计学差异（均P＞0.05）；其中A组发生造口坏死1例，经再次手术后治愈，见表1。

表1 两组患者围手术期观察指标比较

2.2 两组患者术后远期观察指标比较 术后随访发现，两组均未发生造口脱垂；A组控便能力优于B组（P＜0.05）；两组造口旁疝、排便感觉和腹胀感受比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后远期观察指标比较[例（%）]

3 讨论

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，经腹会阴联合直肠癌切除术是外科治疗直肠癌、肛管癌和肛管黑色素瘤的标准术式，永久性的乙状结肠造口，即人工肛门是该术的重要组成部分。永久性乙状结肠造口术后会改变原排便方式，使患者无法同正常人一样从肛门排便，易造成患者情绪低落、消极等心理；而造口口并发症也会加重患者的困扰；结肠造口并发症的发生与年龄、体型、手术技术等因素有关，大部分结肠造口并发症可通过保守治疗后缓解。

本研究比较不同路径经腹膜外乙状结肠造口，发现两种造口方式术后并发症表现如下。（1）造口旁疝发生率为A组低于B组，原因可能是A组造口相对偏外侧，腹压相对较小，同时在途经腹壁时有交叉的肌纤维阻隔，可使压力分散；而B组仅联合肌腱作为阻挡，造口略偏内侧，内侧腹压相对较大；从力学角度分析A组造口旁疝发生率较小，且使用2-0可吸收线将通道全层锁边缝合加固，以减少造口旁疝发生。两组比较差异无统计学意义，但笔者仍认为A种手术方式在一定程度上可减少造口旁疝的发生，有待扩大样本进一步研究。（2）由于需途经腹内斜肌、腹横肌，肌纤维的交叉及收缩会对结肠血供造成一定的压迫，易发生造口水肿及血供障碍。本研究中A组发生造口水肿5例，均为体型偏胖患者，结肠及肠脂垂周径较大，经保守治疗后好转；且造口发生率高于B组，差异无统计学意义，但笔者认为需提高重视。（3）A组发生造口坏死1例，再次手术后治愈；故笔者认为肠管较粗、系膜过于肥厚者适合经B途经造口。（4）腹膜外造口术未破坏腹壁完整的解剖结构，肠管经过较长的腹壁隧道，保留适合的结肠长度，术后广泛粘连，对肠管及系膜有支撑和固定作用，可有效减少造口肠管回缩或脱垂，两组造口回缩塌陷发生率比较，差异无统计学意义。（5）排便感觉与控便能力：壁层腹膜有丰富的神经末梢，粪便通过腹膜覆盖的肠管时可刺激腹膜神经发生发射，通过对这种发射的认知与反应，形成新排便反射，通过腹肌收缩达到一定的控便能力。本组研究中，两组排便感觉差异无统计学意义，而控便能力A组优于B组，差异有统计学意义。（6）本组研究中均未发生造口梗阻，而反复腹胀感受发生率为A组略高于B组，但差异无统计学意义，其中部分患者需长期服用缓泻剂来缓解腹胀。

综上所述，笔者认为两种造口途径均安全可行，A种术式在预防造口旁疝方面可能有一定优势，适合普通患者；对于肠管较粗、系膜过于肥厚者适合B种术式。由于本研究样本较少、随访时间不长，有待今后扩大样本，设计合理、科学的前瞻性随机对照试验以评价两种造瘘技术的临床应用价值。

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Comparison of different extraperitoneal sigmoidostomy in abdominoperineal resection for anorectal carcinoma

HU Biwen,CAO Chenxi, SHEN Guixin,et al.Department of Anorectal Surgery,the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314033,China

【 Abstract】 Objective To compare different extraperitoneal sigmoidostomy in abdominoperineal resection for anorectal carcinoma. Methods Sixty seven patients with anorectal carcinoma undergoing abdominoperineal resection were randomly divided into two group:34 cases received extraperitoneal sigmoidostomy through internal oblique abdominis muscle (group A) and 33 cases received sigmoidostomy through exterior margin of rectus muscle (group B).The operation time of sigmoidostomy, defecation feeling,ability to stoolcontroland complications related to stoma were compared between two groups. Results There was no retraction,obstruction or prolapse of stoma in both groups.There was no significant differences in incidence of stoma operation time,stoma edema,stoma necrosis,defecation feeling and abdominaldistention,parastomalhernia between two groups (P＞0.05).However the ability ofstoolcontrolin group A was significant better than that in group B(P＜0.05). Conclusion The two types of extraperitoneal sigmoidostomy are safe and feasible,but sigmoidostomy through internal oblique abdominis muscle may result in the better ability ofstoolcontrolstoolin patients.

Abdominoperinealoperation Extraperitonealsigmoidostomy Complications

2015-07-07）

（本文编辑：陈丹）

314033 嘉兴市第二医院肛肠外科

胡毕文，E-mail：hbw-1979@163.com